Uno de los objetivos principales de los obstetras y neonatólogos es la prevención, la identificación y la asistencia a los fetos y recién nacidos con un crecimiento intrauterino anómalo, tanto de los pequeños (PEG), como de los grandes para la edad gestacional (GEG). El peso es un indicador objetivo de bienestar fetal y de salud posnatal. Los fetos que presentan un crecimiento intrauterino deficiente o excesivo tienen mayor riesgo de morbimortalidad perinatal1,2, obesidad en la infancia y vida adulta3,4, hipertensión, síndrome metabólico y enfermedades cardíacas5-8.

Lubchenco et al.9 publicaron en 1963 las primeras tablas percentiladas de peso neonatal, posteriormente se comprobó la necesidad de que cada comunidad contase con sus propios modelos y de actualizarlos periódicamente10-17.

Existen muchas curvas percentiladas diferentes que relacionan la EG y el sexo con el peso fetal. No existen modelos matemáticos estándar para crearlas18,19 y las características de la población utilizada, la metodología, el tamaño, la fuente de información y los criterios de exclusión de casos varían de unas a otras10-14. Estas circunstancias explican que los resultados obtenidos al clasificar a los recién nacidos como PEG o GEG dependan del modelo de normalidad utilizado10-17.

Las tablas de peso neonatal creadas por Carrascosa et al.14,15, ampliamente utilizadas, se incluyen entre las propuestas por la Sociedad Española de Neonatología. La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia oferta las de Santamaría et al.20 y el modelo de Figueras et al.21. De forma similar a las de Carrascosa et al.14,15, están las tablas de Ramos et al.17, los cuales analizan a más de 200.000 recién nacidos, proporcionando tablas de percentiles empíricos así como suavizados. La presentación de estos modelos obliga a ajustar los percentiles cuando los pesos se sitúan entre 2 rangos. El acceso en la web al modelo de cálculo automático de Figueras et al.20 es libre, pero las tablas de Carrascosa et al.14,15 han de utilizarse manualmente, salvo que se disponga de clave de acceso. Ninguno de estos métodos permite almacenar los resultados o generar curvas de crecimiento fetal.

Elaborar unas curvas de peso fetal y neonatal con una metodología que permita el acceso al cálculo automático del percentil y el registro y almacenamiento secuencial de los resultados, así como compararlas con otros modelos creados para niños españoles son los objetivos principales de este trabajo.

La muestra estudiada procede del Registro de Datos Perinatales del Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias. Este hospital cubre la asistencia pública de toda la isla de Gran Canaria (845.676 habitantes). Se valora a 23.578 neonatos producto de gestaciones únicas nacidos de madres españolas entre las 26-43 semanas durante el periodo 2008-2011. La cronología del embarazo fue confirmada por ecografía a las 11-14 semanas y, cuando no fue posible, entre las 20-22 semanas de gestación.

Se excluyeron de la muestra los casos en los que se asoció un estado hipertensivo del embarazo, diabetes, adicción a tóxicos (tabaco, alcohol o drogas), malformaciones mayores o muerte prenatal.

Peso óptimo de un feto o recién nacido según su edad gestacional y sexo

Para construir un modelo de cálculo del peso óptimo se realizó un análisis de regresión múltiple paso a paso, considerando como variable dependiente el peso y la edad gestacional, y el sexo como independientes, según el procedimiento descrito por Gardosi y Francis22. Se define peso óptimo para una EG y sexo el correspondiente al percentil 50.

Para la construcción del modelo se introdujo la variable EG definida como las semanas de diferencia con respecto a la EG40, equivalente a 280 días de gestación y coincidente con la mediana de los datos, considerando el efecto cuadrático y cúbico (EG402 y EG403) y las interacciones con la variable sexo. La variable sexo fue codificada como –1 para femenino y 1 para masculino. El término independiente del modelo representará el peso óptimo de un recién nacido de 40 semanas y sexo neutro. El coeficiente de variación de Pearson (cv) se obtuvo del cociente entre la raíz cuadrada del error cuadrático medio y el término independiente del modelo. Se utilizó el test de Kolmogorov-Smirnov para comprobar la normalidad de la distribución de los datos para cada EG y sexo.

Los percentiles de peso se obtuvieron a partir de los datos estandarizados usando el coeficiente de variación.

Modelos de peso percentilados

Para un determinado peso y una EG y sexo conocidos, el percentil se calcula obteniendo en primer lugar el punto zα a partir del peso observado, el peso óptimo para esa EG y sexo, y del coeficiente de variación:

El percentil buscado se obtendrá como la probabilidad acumulada por debajo de este punto zα en una distribución normal estándar. Estos valores zα son las puntuaciones z (Z-scores).

Se diseñó una página web con acceso libre a los modelos creados en Excel, OpenExcel y Google Docs para facilitar el cálculo automático de los percentiles de peso y las puntuaciones z, de manera puntual, o registrando en tablas y gráficos los patrones de crecimiento intrauterino.

Se excluyeron de la muestra inicial de 23.578 recién nacidos todos los casos con pérdida de datos o inverosimilitud en los campos: EG incierta (n=127), peso del recién nacido (n=21) y sexo (n=4). La muestra quedó constituida por 23.426 recién nacidos.

Peso óptimo de un feto o recién nacido

Para realizar el cálculo del peso óptimo y de las curvas percentiladas, se excluyeron de la muestra de 23.426 recién nacidos 6.468 casos, quedando la muestra constituida por 16.958 casos. Las causas fueron: patología materna: diabetes gestacional (n=1544), pregestacional (n=153), hipertensión crónica (n=343), inducida por la gestación (n=437), preeclampsias (n=254), muerte fetal intraútero (n=51), malformaciones congénitas (n=261), hábitos tóxicos (n=3425) (tabla 1).

Tabla 1.

Características maternas y fetales de la muestra utilizada para el cálculo de las tablas y curvas percentiladas normales de peso fetal y neonatal (n=16.958)

Edad materna, media ± DE; mediana	28,5 ± 6,2; 29
IMC, media ± DE; mediana	24,7 ± 4,9; 23,6
Estatura, media ± DE; mediana	162,9 ± 6,1; 163
Peso, media ± DE; mediana	65,5 ± 13,9; 63
Nulíparas, n (%)	11.916 (70,3)
Edad gestacional, media ± DE; mediana	277,9 (12,9); 280
Peso al nacer, media ± DE; mediana	3.235,6 ± 506,9; 3.250
Sexo
Recién nacidas, n (%)	8.259 (48,7)
Recién nacidos, n (%)	8.699 (51,3)
Edad gestacional, n (%)
< 37 semanas	1.025 (6,0)
37-42 semanas	1.5413 (90,9)
> 42 semanas	520 (3,1)
Peso al nacer, n (%)
< 2.500 g	1.057 (6,2)
2.500-3.999 g	14.975 (88,3)
> 3.999 g	926 (5,5)

DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal.

Modelo de cálculo del peso óptimo:

R2=0,403; error cuadrático medio=153.534,243; coeficiente de variación de Pearson=11,83%

Cálculo de percentiles

Se comprobó la normalidad de la distribución de las curvas de peso obtenidas para cada EG y sexo, resultando 10 p-valores mayores que 0,9; 7 entre 0,5 y 0,9; 8 entre 0,3 y 0,5; 8 entre 0,05 y 0,4, y solo 1 p-valor menor de 0,05 (p=0,011), el correspondiente a sexo masculino y EG 40. El coeficiente de asimetría para este último caso fue de 0,264 y la representación gráfica muestra que no se produce una perturbación importante respecto a la normalidad (fig. 1).

Figura 1.

Histograma obtenido para el peso de recién nacidos varones y 40 semanas de edad gestacional.

(0.1MB).

Los percentiles de peso obtenidos para cada EG y sexo se recogen en la tabla 2 y las curvas en la figura 2.

Tabla 2.

Tabla de peso percentilada según la edad gestacional y el sexo para fetos y recién nacidos

Fetos/recién nacidos varones
Edad gestacional	P3	P5	P10	P25	P50	P75	P90	P95	P97
26	688,2	712,9	751,0	814,6	885,3	955,9	1.019,5	1.057,6	1.082,3
27	734,7	761,1	801,7	869,6	945,1	1.020,5	1.088,4	1.129,0	1.155,4
28	811,4	840,6	885,4	960,4	1.043,7	1.127,1	1.202,0	1.246,9	1.276,0
29	914,4	947,2	997,8	1.082,3	1.176,1	1.270,0	1.354,5	1.405,1	1.437,9
30	1.039,5	1.076,8	1.134,3	1.230,3	1.337,1	1.443,8	1.539,8	1.597,3	1.634,7
31	1.182,8	1.225,2	1.290,6	1.399,9	1.521,4	1.642,8	1.752,1	1.817,5	1.860,0
32	1.340,2	1.388,3	1.462,4	1.586,3	1.723,9	1.861,5	1.985,3	2.059,4	2.107,6
33	1.507,8	1.561,9	1.645,3	1.784,6	1.939,4	2.094,2	2.233,6	2.316,9	2.371,1
34	1.681,5	1.741,8	1.834,8	1.990,2	2.162,8	2.335,5	2.490,9	2.583,8	2.644,2
35	1.857,2	1.923,9	2.026,6	2.198,3	2.389,0	2.579,6	2.751,3	2.854,0	2.920,7
36	2.031,1	2.104,1	2.216,4	2.404,1	2.612,6	2.821,1	3.008,8	3.121,1	3.194,1
37	2.199,0	2.278,0	2.399,6	2.602,8	2.828,6	3.054,4	3.257,6	3.379,2	3.458,2
38	2.357,0	2.441,7	2.572,0	2.789,8	3.031,8	3.273,8	3.491,6	3.622,0	3.706,6
39	2.501,0	2.590,8	2.729,2	2.960,3	3.217,0	3.473,8	3.704,9	3.843,3	3.933,1
40	2.627,0	2.721,4	2.866,7	3.109,4	3.379,1	3.648,9	3.891,6	4.036,9	4.131,2
41	2.731,0	2.829,1	2.980,2	3.232,5	3.512,9	3.793,3	4.045,7	4.196,7	4.294,8
42	2.809,0	2.909,9	3.065,2	3.324,8	3.613,2	3.901,6	4.161,2	4.316,5	4.417,4

Fetos femeninos/recién nacidas
Edad gestacional	P3	P5	P10	P25	P50	P75	P90	P95	P97
26	633,7	656,4	691,5	750,0	815,1	880,1	938,7	973,7	996,5
27	698,0	723,0	761,6	826,1	897,8	969,5	1.034,0	1.072,6	1.097,6
28	786,8	815,1	858,6	931,3	1.012,1	1.092,9	1.165,6	1.209,1	1.237,3
29	896,8	929,0	978,6	1.061,4	1.153,5	1.245,6	1.328,4	1.378,0	1.410,2
30	1.024,4	1.061,2	1.117,8	1.212,5	1.317,6	1.422,8	1.517,5	1.574,1	1.610,9
31	1.166,3	1.208,1	1.272,6	1.380,4	1.500,2	1.619,9	1.727,7	1.792,2	1.834,0
32	1.319,0	1.366,4	1.439,3	1.561,2	1.696,6	1.832,0	1.953,9	2.026,9	2.074,2
33	1.479,1	1.532,3	1.614,1	1.750,8	1.902,6	2.054,5	2.191,2	2.273,0	2.326,1
34	1.643,3	1.702,3	1.793,2	1.945,1	2.113,8	2.282,5	2.434,4	2.525,2	2.584,3
35	1.808,1	1.873,0	1.973,0	2.140,1	2.325,7	2.511,4	2.678,4	2.778,4	2.843,4
36	1.970,0	2.040,8	2.149,7	2.331,8	2.534,0	2.736,3	2.918,3	3.027,3	3.098,0
37	2.125,7	2.202,1	2.319,6	2.516,0	2.734,3	2.952,5	3.149,0	3.266,5	3.342,9
38	2.271,8	2.353,3	2.479,0	2.688,9	2.922,1	3.155,4	3.365,3	3.490,9	3.572,5
39	2.404,7	2.491,1	2.624,1	2.846,3	3.093,2	3.340,1	3.562,3	3.695,3	3.781,6
40	2.521,2	2.611,7	2.751,2	2.984,1	3.243,0	3.501,8	3.734,8	3.874,2	3.964,8
41	2.617,7	2.711,8	2.856,5	3.098,4	3.367,2	3.636,0	3.877,9	4.022,6	4.116,6
42	2.691,0	2.787,6	2.936,4	3.185,1	3.461,4	3.737,7	3.986,3	4.135,1	4.231,8

P: percentiles.

Figura 2.

Curvas percentiladas de los valores de peso fetal y neonatal en función del sexo y edad gestacional.

(0.79MB).

Ejemplo de aplicación del cálculo del percentil: si consideramos una recién nacida de 38 semanas y 2500 g, sustituyendo en la ecuación (1) sexo por –1, y EG40=38 – 40 por –2 obtenemos un peso óptimo de 2.922, que coincide con el valor dado en la tabla 2 para esa edad gestacional y sexo. Así, zα=(2.500/2.922,1 – 1)/0,11834=–1,2206. Localizando esta puntuación z en la función de distribución de una normal estándar, por ejemplo en Excel, obtendremos que el peso de esta niña corresponde a un percentil 11,1.

Se creó un acceso libre a estos modelos en Excel, OpenExcel y Google Docs: https://sites.google.com/site/curvaspercentilicas/

La aplicación permite el cálculo individualizado y preciso de un percentil de peso para una EG y sexo concretos sin necesidad de ajustar por rangos, así como registrar el patrón de crecimiento fetal incluyendo la representación gráfica. Los resultados obtenidos pueden exportarse a cualquier base de datos.

Comparación de modelos

En la figura 3 se muestra el comportamiento de los percentiles 10 y 90 para ambos sexos comparando los obtenidos en este estudio con los correspondientes al propuesto por Carrascosa et al.15, Figueras et al.21 y Ramos et al.17, tanto en su versión empírica como suavizada. Para la presentación del modelo de Figueras et al.21 se ha considerado una mujer europea, de 163cm de altura y 65kg de peso, nulípara y no fumadora, valores más probables en nuestra base de datos.

Figura 3.

Percentiles 10 y 90 de los valores de peso neonatal según Carrascosa et al.15, Figueras et al.21, Ramos et al.17 en sus versiones empíricas y suavizadas y los obtenidos en este trabajo.

(0.28MB).

El porcentaje de niños PEG y GEG observado en la muestra de 23.426 recién nacidos incluidos inicialmente en este estudio fue del 11,7 y el 10,6%, respectivamente, cuando utilizamos para clasificarlos el modelo que proponemos, del 12,3 y el 9,3% cuando recurrimos al propuesto por Figueras et al.21, del 11,1 y el 11,4%, respectivamente, si los clasificamos siguiendo el modelo de Carrascosa et al.15 y del 12,1 y el 9,6% y el 11,6 y el 9,5%, respectivamente, si los clasificamos según Ramos et al.17, según la versión empírica o suavizada, respectivamente (tabla 3).

Tabla 3.

Clasificación de los recién nacidos por pesos según el modelo creado, el de Carrascosa et al., el de Figueras et al. y los de Ramos et al. en sus versiones de percentiles empíricos y suavizados

	Carrascosa et al.15			Figueras y et al.21			Total
	PEG	AEG	GEG	PEG	AEG	GEG
Modelo creado
PEG	2.397	334	0	2.218	513	0	2.731
AEG	212	17.594	414	664	17.093	463	18.220
GEG	0	210	2.265	0	762	1.713	2.475
Total	2.609	18.138	2.679	2.882	18.368	2.176	23.426

	Ramos et al.17						Total
	Empíricos			Suavizados
	PEG	AEG	GEG	PEG	AEG	GEG
Modelo creado
PEG	2.515	216	0	2.482	249	0	2.731
AEG	329	17.725	166	237	17.819	164	18.220
GEG	0	386	2.089	0	403	2.072	2.475
Total	2.844	18.327	2.255	2.719	18.471	2.236	23.426

AEG: adecuados a la edad gestacional; GEG: grandes para la edad gestacional; PEG: recién nacidos pequeños para la edad gestacional.

Fuente: Carrascosa et al.15, Figueras et al.21 y Ramos et al.17

Un 87,8% de los PEG y un 91,5% de los GEG según nuestro modelo coinciden con los clasificados de esta forma según el modelo de Carrascosa et al.15. El 81,2% de PEG y un 69,3% de GEG según nuestro modelo lo son también según el modelo de Figueras et al.21, y un 92,1 y un 90,9% de los PEG y un 84,4 y un 83,7% de los GEG según el modelo propuesto lo son también según Ramos et al.17 en sus versiones empíricas y suavizadas, respectivamente (tabla 3).

Los grados de concordancia entre el modelo de curvas percentiladas de peso que hemos construido y el propuesto por Carrascosa et al.15 y los propuestos por Ramos et al.17 en sus versiones empírica y suavizada para niños españoles resultan «casi perfecto», κ=0,866, κ=0,872 y κ=0,876 (p<0,001), respectivamente. El grado de concordancia entre nuestro modelo y el propuesto por Figueras et al.21 fue «bueno», κ=0,720 (p<0,001).

El modelo de tablas y curvas de pesos fetal y neonatal que presentamos ha sido creado teniendo en cuenta las recomendaciones propuestas por diferentes autores para que puedan ser tomadas como referencia de normalidad. Se ha considerado una muestra amplia, 23.578 recién nacidos, procedentes de un único hospital, en un periodo corto, lo que excluye los posibles errores derivados de la participación de diferentes centros y las modificaciones que se producen en los parámetros antropométricos cuando los periodos observacionales son largos, la recogida de datos ha sido prospectiva y el responsable un único observador, y la EG se estableció por ecografía precoz9,23.

La necesidad de excluir de los cálculos de los modelos de referencia de normalidad a los recién nacidos con riesgo asociado de excesivo o bajo peso es innegable, sin embargo, algunos autores21,24-26 no excluyen, por ejemplo, los casos de madres fumadoras, aunque está probado el efecto del tabaco sobre el peso fetal15,27-29.

El procedimiento de cálculo que hemos utilizado tiene características comunes con el descrito por Gardosi y Francis22 quienes corrigen el peso óptimo obtenido a término para un recién nacido en función de la EG según la ecuación de peso fetal propuesta por Hadlock30. El error cuadrático medio que observamos y los coeficientes que reflejan el efecto ajustado del sexo sobre el peso fetal son similares a los referidos por otros autores21,22, pero la proporción de variación del peso fetal o neonatal explicada por nuestro modelo, 40,3%, es superior al 20-30% explicada por otros10,15,21. Esta mejoría puede ser consecuencia de haber introducido la corrección temporal en el propio modelo, en vez de hacerlo una vez ajustado para gestaciones a término. Aun así, estos valores indican que existen otros factores biológicos, ambientales o sociales con influencia sobre el peso fetal y neonatal que no están siendo considerados.

Las diferencias observadas en la proporción de niños GEG o PEG, según el modelo de cálculo que se utilice, y la importancia de las actuaciones clínicas derivadas ponen de manifiesto la necesidad de utilizar las curvas de referencia más adecuadas para cada población. La concordancia «casi perfecta» que hemos encontrado entre nuestro modelo y el de Carrascosa et al.15, fundamentado en el método descrito por Cole31, así como los de Ramos et al.17, nos permite considerar la posibilidad de utilizarlo para el cálculo de los percentiles de peso de los fetos y recién nacidos españoles. Sin embargo, el grado de concordancia obtenido al comparar el modelo de Figueras et al.21 con el nuestro es menor, aunque sigue siendo «bueno», hecho favorecido por el gran número de recién nacidos AEG incluidos en la muestra.

Nuestro modelo ha sido construido con niños españoles, en su gran mayoría canarios, el de Carrascosa et al.15 con catalanes y aragoneses, los de Ramos et al.17 con catalanes y el de Figueras et al.21 con niños de raza caucásica, fundamentalmente catalanes. Las diferencias observadas, más que con diferencias antropométricas poblacionales, podrían deberse a que Figueras et al.21 no excluyeron de los cálculos de su modelo a las madres fumadoras. Esta circunstancia justifica la menor frecuencia de PEG y mayor incidencia GEG que hemos observado cuando se utilizan sus tablas y curvas para clasificar a los recién nacidos que cuando utilizamos nuestras curvas o las de de Carrascosa et al.15.

El modelo de curvas percentiladas de peso fetal y neonatal que hemos construido es comparable con el utilizado para niños españoles y ofrece como ventajas con respecto a otros modelos: a) la posibilidad de realizar un cálculo automático, actualizado, del percentil para cada edad gestacional y sexo, sin necesidad de consultar tablas ni curvas, ni de realizar ajustes entre rangos; b) estar disponible de forma abierta, y c) la opción de registrar y exportar los resultados a cualquier base de datos, bien puntualmente, o para realizar un seguimiento longitudinal del crecimiento fetal sobre una tabla o gráfico.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

La investigación de E.G.D. fue parcialmente subvencionada por el proyecto del Ministerio de Ciencia e Innovación (MTM2010-16828).