Las posibilidades de actuación efectiva frente a las infecciones respiratorias graves infantiles por el virus respiratorio sincitial (VRS) siguen siendo la prevención, dada su significativa morbimortalidad en los grupos de riesgo, y sus limitadas opciones terapéuticas. Su posible vinculación patogénica al desarrollo de cuadros de sibilancias recurrentes y asma, que según diversos trabajos publicados parece existir, refuerza el interés asistencial y epidemiológico para reducir la incidencia de estas infecciones.

Esta problemática es multidisciplinaria, ya que concierne a distintos especialistas pediátricos que deben informar a las familias y tomar decisiones clínicas sobre la prevención del VRS en los pacientes que atienden en su práctica habitual: neonatólogos, neumólogos, cardiólogos y oncólogos pediátricos, entre otros. Sin embargo, la distinta percepción de la magnitud del problema y ciertas especificidades de criterio entre especialistas pueden estar motivando una variabilidad de prácticas que debe ser objeto de examen y reconsideración.

Junto con las medidas higiénicas básicas, la inmunoprofilaxis intramuscular con anticuerpos monoclonales humanizados (palivizumab) se ha mostrado efectiva en la prevención de la infección aguda en lactantes de alto riesgo y en disminuir el porcentaje de hospitalizaciones e ingresos en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Respecto a su perfil farmacoterapéutico e indicaciones de uso, se dispone de un amplio abanico de guías y recomendaciones en los aspectos clave, sustancialmente congruentes. No obstante, en nuestro país se observa cierta heterogeneidad en la utilización de palivizumab entre distintas comunidades autónomas y hospitales.

Con el presente estudio se ha pretendido promover y desarrollar un consenso multiprofesional en torno a las recomendaciones preventivas sobre la infección por VRS y el uso clínico del palivizumab en España, sometiendo a la consideración de un grupo experto multiprofesional de especialistas implicados en las tomas de decisión en esta cuestión una amplia batería de cuestiones objeto de distinto grado de controversia profesional, todo ello bajo el impulso y la supervisión institucional de sus respectivas sociedades científicas: Sociedad Española de Neonatología (SEN), Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP), Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas (SECP) y Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátrica (SEHOP).

Los 77 expertos consultados completaron las dos rondas de evaluación y no propusieron nuevos ítems. En la primera ronda se consensuaron 41 de las 57 cuestiones analizadas según los criterios de evaluación preestablecidos, todas ellas en términos de acuerdo grupal con las cuestiones planteadas. De los 16 ítems restantes pasados para reconsideración de los expertos en la segunda ronda se lograron consensuar 7 más (2 de ellos en desacuerdo grupal con el ítem planteado). Globalmente considerados, el panel logró un consenso suficiente en el 84 % de los contenidos propuestos. En 9 ítems (el 16 % del cuestionario) no se consiguió un consenso unánime del panel, bien por disparidad de opinión profesional, bien por falta de criterio establecido en una mayoría de los expertos. En la tabla 1 se detallan los resultados globales con sus estadísticos correspondientes y con el porcentaje de panelistas que se manifiestan contra el consenso grupal, en los ítems en los que éste se logra.

Sólo se hallaron diferencias estadísticamente significativas de opinión en los expertos, según su especialidad de procedencia, en 3 ítems del cuestionario: los numerados 12, 44 y 57 (Kruskal-Wallis p < 0,05). Se volvieron a analizar todos los resultados tras una ponderación de las puntuaciones de cada panelista con el fin de representar en la misma medida las cuatro especialidades presentes en el consenso. Tras ello, sólo el ítem 12 cambiaría de consideración si el panel experto estuviese conformado por subgrupos idénticos de cada especialidad. En este supuesto, se alcanzaría el consenso grupal respecto a este ítem. Este cambio se produciría por la opinión marcadamente diferente hacia el acuerdo con el ítem de los panelistas oncólogos respecto al resto de especialistas. Estos resultados se detallan en la tabla 2.

Los neonatólogos se manifiestan más de acuerdo que el resto de especialistas con el ítem 44, mientras que, por el contrario, neonatólogos y neumólogos expresan más desacuerdo que cardiólogos y oncohematólogos respecto al ítem 57, aunque en ninguno de los casos la equiponderación de opiniones permitiría lograr un consenso grupal unánime.

En términos generales, el criterio profesional de los distintos especialistas sobre la prevención de las infecciones graves por el VRS es bastante uniforme, como resulta esperable a la luz de la evidencia disponible sobre buena parte de los temas sometidos a la consideración de panel, que ha logrado el consenso pretendido en más de 4 de cada 5 ítems propuestos.

Así, respecto a la epidemiología y repercusión de las infecciones respiratorias infantiles por VRS, con independencia de su procedencia geográfica, los expertos muestran un alto grado de consenso sobre la responsabilidad etiológica del VRS como causa común en su medio de infección de la vía respiratoria baja en lactantes y como determinante de numerosas consultas urgentes y hospitalizaciones en este grupo poblacional. Por su elevada contagiosidad y su potencial morbimortalidad en niños de alto riesgo, la práctica totalidad de panelistas percibe como prioritaria la necesidad de emprender intervenciones preventivas sobre este agente.

En cuanto a la consideración de la población predispuesta a la infección respiratoria grave por VRS, los expertos muestran un claro acuerdo en considerar grupos de alto riesgo para la progresión de este agente a la vía respiratoria inferior y para desencadenar cuadros subsidiarios de cuidados especializados a los niños con neumopatías crónicas, pretérmino de edad gestacional de hasta 35 semanas durante su primer año de vida, cardiopatías congénitas con repercusión hemodinámica en sus primeros 2 años de vida, inmunodeficiencias primarias o secundarias y los afectados de síndromes polimalformativos o cromosomopatías.

En sentido contrario, los panelistas se manifiestan en desacuerdo unánime en considerar de alto riego a los niños sanos nacidos tras la semana 35 de gestación si no presentan alguna de las patologías de base referidas.

El panel no logra un consenso suficiente en la consideración del riesgo que sufren los niños sometidos al trasplante de progenitores hematopoyéticos, ni los que están en fase de inducción de una leucemia mieloblástica aguda. Sin embargo, muchos panelistas ajenos a la oncohematología manifiestan no tener experiencia profesional en estas circunstancias, mientras que la primera situación es un criterio unánimemente compartido por los especialistas en oncohematología pediátrica. Recientemente, Saleeyby16, en 2008, destaca la especial gravedad y frecuencia de muerte por virus respiratorio sincitial en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea por leucemia linfoide aguda, leucemia mieloide aguda y con síndrome de inmunodeficiencia combinada, y en pacientes menores de 2 años de edad con leucemia mieloide aguda. En estas enfermedades, la linfopenia absoluta (< 100 céls./μl) y la edad menor de 2 años son predictores de infección de vías bajas por VRS. Bajo el criterio de los representantes de la oncohematología pediátrica en el comité, esta recomendación se dirigiría especialmente a los trasplantes alogénicos realizados justo antes o durante la época estacional de VRS.

La eficacia de las medidas higiénicas generales para prevenir la infección por VRS habitualmente recomendadas a las familias y a los cuidadores de la población en riesgo resulta aceptada sin excepción, con distinto grado de acuerdo. Con independencia del entorno sociodemográfico de procedencia, los expertos logran el consenso respecto al valor preventivo de todos los consejos higiénicos familiares propuestos. El grado de acuerdo oscila entre el máximo en lo referido al lavado de manos en períodos epidémicos antes de tocar al niño y el mínimo respecto al lavado de juguetes. En la misma línea, los panelistas muestran su acuerdo unánime con la viabilidad y efectividad de concienciar a los profesionales sanitarios sobre todas las medidas higiénicas planteadas para el control de la infección nosocomial por VRS. El acuerdo es máximo respecto al lavado de manos del profesional, previo y posterior a la manipulación del niño en riesgo y a la necesidad de abordar acciones educativas sobre prevención del VRS con las familias de niños en riesgo y con el personal sanitario que los atiende.

En cuanto a las recomendaciones de inmunoprofilaxis con palivizumab, el panel logra un consenso unánime respecto a todas las indicaciones de uso del fármaco propuestas, sin que se aprecien diferencias de criterio significativas entre los distintos colectivos especializados que lo componen. No obstante, la representación oncohematológica en el comité científico del proyecto señala la falta de información disponible para poder recomendar de forma general las indicaciones de palivizumab recogidas en los ítems 39 y 40 (recomendaciones que podrían resultar aceptables en algunos subgrupos muy específicos de pacientes oncohematológicos). Asimismo, los representantes cardiológicos en el comité señalan la práctica habitual de profilaxis sistemática en los niños menores de 2 años con trasplante cardíaco en la primera estación de VRS tras el trasplante.

El acuerdo logrado es máximo en lo referente a la indicación durante los primeros 2 años de vida en los niños con displasia broncopulmonar o cardiopatía congénita (en las condiciones establecidas) y en la profilaxis a los lactantes más prematuros (nacidos hasta la 286 semana, durante el primer año de vida, y nacidos entre las 290 y la 320 semanas, durante los primeros 6 meses).

El panel también consensúa mayoritariamente la indicación de profilaxis en los nacidos entre las 321 y la 350 semanas de gestación, con menos de 6 meses y dos factores de riesgo, con un bajo grado de desacuerdo (el 7,2 % de los panelistas, sin diferencias por especialidad), y la consideración de esta indicación como rentable desde el punto de vista farmacoeconómico. El 14,4 % de los expertos encuestados expresan una postura contraria a esta última valoración.

Se consideran factores de riesgo en este último grupo poblacional tener menos de 10 semanas al inicio de la estación, nacer en las primeras 10 semanas de la misma, tener al menos un hermano escolarizado o asistir a guardería, tener malformaciones de las vías aéreas o enfermedad neuromuscular y el tabaquismo en convivientes o materno durante su gestación.

No obstante, el comité científico considera la necesidad de intervenir sobre los factores de riesgo modificables (tabaquismo de convivientes) en vez de decidir la indicación de un tratamiento profiláctico con palivizumab. En el resto de factores (ser varón, no haber recibido lactancia materna, hacinamiento familiar, tener antecedente familiar de sibilancias, bajo peso para la edad gestacional y estar expuesto a contaminación ambiental) no se logra un consenso unánime, en algún caso en consonancia con el reciente conocimiento disponible (resultados del estudio FLIP-2, en prensa).

Por último, los expertos no logran consenso en su posición frente a la conveniencia de llevar a cabo el tratamiento de las infecciones graves ya establecidas por VRS en pacientes de alto riesgo mediante ribavirina y palivizumab intravenosos. Neonatólogos y neumólogos expresan un criterio menos favorable a esta indicación que los restantes especialistas, mientras que los representantes oncohematológicos y cardiológicos del comité destacan, pese a la falta de una evidencia suficientemente establecida, el uso en la práctica clínica de palivizumab y ribavirina nebulizada o intravenosa para el tratamiento de los cuadros graves establecidos en pacientes con trasplantes de progenitores hematopoyéticos y con leucemias y en los niños con cardiopatía menores de 2 años.

Como cabe esperar, los expertos expresan por unanimidad su convicción sobre la conveniencia de seguir las recomendaciones de los consensos y de las guías de práctica clínica, siempre que estén basadas en niveles de evidencia científica adecuados.

Las presentes recomendaciones deben considerarse vigentes en la fecha de elaboración de este consenso y hasta la aparición de nuevos datos científicos que justifiquen su futura revisión.