Las enfermedades inflamatorias intestinales crónicas presentan una incidencia creciente en niños. La azatioprina, ampliamente utilizada en las mismas, puede producir efectos secundarios de 2 tipos: alérgicos (5-10%) y dosis-dependientes, siendo el más común la leucopenia reversible (2-15%)1. Asimismo, condiciona mayor riesgo de infecciones (0,3-7,4%1,2), sobre todo por virus del grupo herpes, como Epstein-Barr, citomegalovirus (CMV), varicela zóster y herpes simple, incluso en ausencia de leucopenia, por la inmunosupresión secundaria1.
La enfermedad por CMV es más común en la actualidad por la amplia utilización de inmunosupresores. La mayoría de las infecciones son asintomáticas o producen un síndrome mononucleósico autolimitado leve, pero en inmunodeprimidos puede producir enfermedad sistémica o afectar a múltiples órganos3. La colitis por CMV puede recordar una exacerbación de la colitis ulcerosa (CU), pero además es una conocida causa de recaída de la misma en adultos4. La distinción clínica de ambas situaciones no es fácil y tiene importantes implicaciones terapeúticas4.
Presentamos a una paciente con CU que, durante una recaída clínica tratada con inmunomoduladores, presenta un síndrome mononucleósico atribuido a infección por CMV. Se trata de una niña de 12 años de edad, diagnosticada hace 2 años de pancolitis ulcerosa, en terapia de mantenimiento con mesalazina (50mg/kg/día) y azatioprina (2mg/kg/día). Un mes antes del episodio actual, presenta una aparente recaída clínica, con deposiciones blandas mucosanguinolentas, destacando analíticamente un hemograma normal (hemoglobina 12,1g/dl, 6.940 leucocitos/μl), PCR negativa, VSG 16mm, orosomucoide 85mg/dl, ferritina 8,7ng/ml, pero calprotectina fecal mayor de 4.000mg/kg heces, realizando tratamiento con budesonida rectal y aumento de dosis de mesalazina a 85mg/kg/día y de azatioprina a 2,7mg/kg/día, con deposiciones normales en 1-2 semanas. Consulta de nuevo por fiebre de 14 días de evolución hasta 39,5°C astenia y anorexia, pero persistiendo deposiciones normales. La exploración física es normal. En la analítica destacan: hemoglobina 10,2 g/dl, leucopenia (2.760 leucocitos/μl, 1.410 neutrófilos/μl), discreta hipertransaminasemia (transaminasa glutamicoxalacética 108 U/l, transaminasa glutámico pirúvica 55U/l) y elevación de PCR (25mg/dl), VSG (76mm), orosomucoide (203mg/dl) y ferritina (1.432ng/ml), siendo la calprotectina de 336g/kg heces. La radiografía de tórax es normal y una ecografía abdominal reveló únicamente esplenomegalia. La serología mostró IgM positiva para CMV, positivizándose la IgG para CMV, de baja avidez, 3 semanas después, indicando infección actual, a pesar de que no se realizó antigenemia ni PCR viral.
Se realiza una colonoscopia, con hallazgos macroscópicos e histopatológicos de pancolitis ulcerosa activa, sin cuerpos de inclusión, y cultivo de CMV negativo en mucosa del colon. Con todos estos hallazgos clínico-analíticos, decidimos realizar tratamiento antiviral con ganciclovir por vía intravenosa por 2 semanas, y reducir la dosis de azatioprina a la previa, remitiendo la fiebre a los 7 días. Se realizan controles analíticos seriados, detectando neutropenia secundaria, con cifra mínima de 550 neutrófilos/mm3 el séptimo día, secundaria al tratamiento, con lenta recuperación espontánea. Tras el alta, la paciente se encuentra asintomática, con normalidad analítica en la actualidad.
Tras una infección aguda, el CMV queda en estado de latencia a lo largo de la vida, pero puede reactivarse bajo condiciones favorables. En la CU esto es más probable en pacientes con inflamación no controlada y que reciben inmunosupresores o dosis elevadas de corticoides3–6. Por otra parte, la reactivación del CMV puede provocar colitis viral, o bien exacerbar la enfermedad inflamatoria crónica4,7–9.
En nuestra caso, es difícil establecer si la recaída clínica fue desencadenada por la infección por CMV o bien esta se produjo por el aumento de la inmunosupresión para tratar una aparente exacerbación de su CU.
Existe controversia respecto al tratamiento de esta situación en 2 puntos fundamentales: indicación o no de terapia antiviral, y retirada del tratamiento con esteroides e inmunomoduladores por su posible influencia en la infección, o por el contrario, mantenimiento o intensificación del mismo5.
Respecto al primer punto, la mayoría de los autores aconseja terapia antiviral con ganciclovir por vía intravenosa al menos 2-3 semanas3,10. Así lo instauramos en nuestro caso, mejorando la sintomatología rápidamente. No existe evidencia científica respecto a la retirada o el mantenimiento de la azatioprina, aunque para la mayoría el tratamiento de la infección clínicamente significativa en enfermedades autoinmunes consiste en reducir los corticoides y suprimir los inmunomoduladores3.
La infección sistémica por CMV en nuestro caso evolucionó favorablemente solo con terapia antiviral, sin suspender la inmunosupresión, y ello conllevó asimismo la remisión de su CU. Probablemente, las recaídas clínicas de esta enfermedad asociadas a infección o reactivación por CMV puedan precisar solo tratamiento específico con ganciclovir, manteniendo la terapia con azatioprina por sus conocidos efectos sobre la enfermedad de base. Además, aunque se optara por la supresión de la misma, su efecto podría prolongarse durante meses.
