La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un trastorno inflamatorio crónico del tracto intestinal de patogénesis multifactorial, con posible asociación a distintos desórdenes autoinmunes, entre los cuales se encuentra la hepatitis autoinmune (HAI). Se ha postulado una serie de características diferenciales de la EII asociada a HAI en niños. Nuestro objetivo es describir las características diferenciales observadas en nuestros pacientes con EII asociada a HAI respecto a aquellos con formas clásicas de la enfermedad, confirmando dicha singularidad.
Inflammatory bowel Disease (IBD) is a group of chronic inflammatory diseases that can be associated with different autoimmune diseases, including autoimmune hepatitis (AIH). Some specific and differential characteristics in children with IBD associated to AIH have been described. Our aim is to describe the clinical pattern of this association observed in our patients, confirming its differential characteristics as compared to classical IBD in children.
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII), término que engloba fundamentalmente la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa (CU), es un trastorno inflamatorio crónico del tracto intestinal secundario a la disregulación inmune que resulta en síntomas intestinales1. En los últimos años se ha comunicado un importante aumento de su diagnóstico en población pediátrica en diferentes áreas geográficas, habiéndose confirmado dicha tendencia en nuestro medio2.
Teniendo en cuenta la naturaleza sistémica de estos trastornos, ciertas manifestaciones extraintestinales (MEI) pueden presentarse con relativa frecuencia, contribuyendo a la morbilidad de estos pacientes. Se calcula que más del 50% de los adultos con EII han padecido al menos una MEI antes o después del diagnóstico de EII3,4, observándose en niños una prevalencia aproximada del 30%1.
Estas MEI pueden presentarse en diferentes fases de la enfermedad, evidenciándose antes del diagnóstico en un 6% de los casos5,6. Existe una tendencia relevante aunque no significativa para mayor presentación en niñas, posiblemente debido a la mayor frecuencia de enfermedades autoinmunes en el sexo femenino6. En cuanto al tipo de EII, globalmente son más frecuentes en la enfermedad de Crohn1, si bien las enfermedades autoinmunes hepáticas se relacionan habitualmente con CU7,8.
En los pacientes con CU y enfermedades autoinmunes hepáticas se postula un posible enlace específico entre la inflamación del colon y el hígado. Más frecuentemente se relaciona con colangitis esclerosante primaria), pero también con hepatitis autoinmune (HAI) o su combinación (síndrome de solapamiento o colangitis esclerosante autoinmune [CEA]), según predomine un patrón de colestasis, necrosis hepatocelular o mixto respectivamente.
La HAI, de etiología desconocida, representa menos del 10% del total de las hepatitis crónicas en España5. Se caracteriza, aunque no es indispensable para el diagnóstico, por la presencia de autoanticuerpos séricos y elevación de globulinas en sangre. Se describen 2 formas clínicas; tipo 1 y tipo 2. La tipo 1 se caracteriza por presencia de anticuerpos antinucleares (ANA), antimúsculo liso (SMA) y antiactina IgG F, mientras que la tipo 2 asocia anticuerpos antimicrosomales (LKM) y antígeno frente al citosol hepático9,10.
Los niños con CU y enfermedad autoinmune asociada suelen presentar, en comparación con aquellos con CU clásica, afectación extensa (habitualmente pancolitis), pero de evolución menos grave, siendo poco frecuente la indicación de colectomía. Así mismo, en este subgrupo, hay mayor frecuencia de antecedentes familiares positivos para otras enfermedades autoinmunes7.
Pacientes y métodosSe obtuvieron datos de 4 pacientes con diagnóstico de CU asociada a HAI controlados en la Sección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica de nuestro hospital, centro terciario de referencia. El diagnóstico de EII se hizo basado en criterios clínicos, analíticos, endoscópicos e histológicos, siguiendo los criterios diagnósticos de Oporto11. El grado de actividad de la CU se determinó según el pediatric ulcerative colitis activity index (PUCAI)12. El diagnóstico de HAI se realizó según características clínicas y analíticas9,10 y el grado de actividad histológica según el índice de Knodell13.
ResultadosSe analizan las características demográficas, clínicas, analíticas y de respuesta al tratamiento de nuestros pacientes (tabla 1).
Características demográficas, presentación clínica, diagnóstico, tratamiento y curso de la enfermedad de nuestros pacientes con CU y HAI
| Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | Caso 4 | |
| Sexo | Mujer | Mujer | Mujer | Mujer |
| Antecedentes familiares | Ninguno | CU (bisabuelo materno) | CU (madre) | Diabetes mellitus tipo 2 (abuela paterna)Enfermedad celiaca (abuelo materno) |
| Edad al inicio de los síntomas de CU | 2 años | 2 años 10 meses | 2 años | 2 años |
| Edad al diagnóstico de CU | 3 años 6 meses | 3 años 4 meses | 3 años | 3 años |
| Tiempo de diagnóstico EII hasta HAI | 17 días | Simultáneo | Simultáneo | Simultáneo |
| Síntomas iniciales EII | Diarrea sanguinolentaDolor abdominal | Diarrea sanguinolenta | Diarrea sanguinolenta | Diarrea sanguinolentaHepatomegalia |
| PUCAI inicial | 35 | 50 | 35 | 45 |
| Analítica alterada inicial | VSG: 13mm/segHb: 5,3g/dlIgG: 15.563mg/dl | PCR: 12,5mg/dlVSG: 42mm/segAST: 196U/LALT: 132U/LIgG: 16.290mg/dl | VSG: 35mm/segAST: 230U/LALT: 315U/LGGT: 246U/LIgG: 1.330mg/dl | PCR: 66,3mg/dlHb: 8g/dlPlaquetas: 775.000/mm3IgG: 1.850mg/dl |
| Colonoscopia inicial | Pancolitis | Pancolitis | Pancolitis | Pancolitis |
| Histología colon | Colitis crónica con actividad aguda moderada | Colitis crónica con actividad aguda leve y extensos cambios regenerativos epiteliales | Colitis crónica con actividad aguda leve y folículos linfoides | Colitis crónica con actividad aguda leve |
| Alteración hepática inicial | Elevación transaminasasHipergammaglobulinemia | Elevación transaminasasHipergammaglobulinemia | Elevación transaminasas | Hipergammaglobulinemia |
| Anticuerpos HAI | ANA 1/160SMA 1/80 | SMA 1/160 | ANA 1/160SMA 1/20 | ANA 1/160SMA 1/160 |
| Score histológico Knodell | 3 | 2 | 2 | 6 |
| Tratamiento de mantenimiento | Azatioprina (3mg/kg/d)Esteroides (0,2mg/kg/d) | Azatioprina (2,5mg/kg/d)Esteroides (0,2mg/kg/d) | Azatioprina (2,5mg/kg/d)Esteroides (0,15mg/kg/d) | Azatioprina (2,5mg/kg/d)Esteroides (0,3mg/kg/d) |
ALT: alanina aminotransferasa; ANA: anticuerpos antinucleares; AST: aspartato aminotransferasa; CU: colitis ulcerosa; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; GGT: gamma glutamiltransferasa; HAI: hepatitis autoinmune; Hb: hHemoglobina; IgG: inmunoglobulina G; PCR: proteína C reactiva; PUCAI: pediatric ulcerative colitis activity index; SMA: anticuerpo antimúsculo liso; VSG: velocidad de sedimentación globular.
Niña de 2 años, con dolor abdominal, diarrea y rectorragia, cuya colonoscopia muestra hallazgos compatibles con pancolitis ulcerosa. A los 3 días de iniciar tratamiento con sulfasalazina se objetiva hipertransaminasemia, con positividad de ANA y SMA y elevación de IgG. Los hallazgos de la biopsia hepática confirman el diagnóstico de HAI. La colangiorresonancia realizada fue normal, descartándose CEA. Se inicia tratamiento con esteroides orales y azatioprina (AZA), obteniéndose buena respuesta, evidenciada actualmente un año tras el diagnóstico, sin requerir modificación de manejo.
Caso 2Niña con antecedente familiar de CU, que a los 2 años presenta diarreas sanguinolentas. La analítica muestra parámetros inflamatorios elevados, hipertransaminasemia e hipergammaglobulinemia, y la colonoscopia hallazgos compatibles con CU. Se realiza estudio de autoinmunidad que muestra positividad para SMA, biopsia hepática compatible con HAI y colangiorresonancia normal. Se inicia tratamiento (AZA, sulfasalazina y esteroides), evolucionando satisfactoriamente. Durante la evolución, coincidiendo con el cambio de sulfasalazina por mesalazina, presenta elevación de enzimas hepáticas, por lo que, tras descartar toxicidad medicamentosa, se reinicia corticoterapia a dosis completa, con normalización analítica y reducción posterior hasta dosis de mantenimiento. Actualmente, tras dos2 años de este último episodio, se encuentra en remisión con AZA y prednisona.
Caso 3Niña con antecedente materno de EII no clasificada, que presenta a los 2 años diarrea sanguinolenta. El estudio inicial muestra hipertransaminasemia con positividad para ANA y SMA. Se realiza colonoscopia con hallazgos de pancolitis ulcerosa y se realiza biopsia hepática que es compatible con HAI. Se inician esteroides y azatioprina lográndose respuesta satisfactoria. Durante su evolución, a los 2 años del diagnóstico, presenta nuevo episodio de hipertransaminasemia por lo que se ajusta dosis de esteroides con resolución del cuadro. En la actualidad, tras 6 años del diagnóstico, la paciente se mantiene estable en tratamiento con prednisona y AZA.
Caso 4Niña con antecedente materno de diabetes mellitus tipo 2 y abuela paterna enferma celiaca, que comienza a los 2 años con diarreas y rectorragias. A la exploración presenta hepatomegalia, y analíticamente elevación de reactantes de fase aguda, hipertransaminasemia e hipergammaglobulinemia. La colonoscopia es compatible con CU, y la biopsia hepática sugestiva de HAI. Inicia tratamiento con AZA, sulfasalazina y esteroides, produciéndose mejoría clínica y analítica. Tras 4 años de diagnóstico se encuentra en remisión con esteroides y AZA.
DiscusiónLa intención de esta revisión es mostrar la relación entre CU y HAI y las características de presentación, curso y respuesta al tratamiento. Recientemente se han publicado las características diferenciales de esta asociación en pacientes pediátricos frente a aquellas CU clásicas, con un curso más banal en cuanto a la clínica digestiva y condicionando la afectación hepática fundamentalmente la evolución y el tratamiento7.
Nuestros casos comparten las características previamente comunicadas. El diagnóstico de CU y HAI en estos pacientes se realizó según los protocolos de nuestro centro en función de datos clínicos, analíticos, endoscópico-histológicos y por pruebas de imagen.
La forma de presentación al diagnóstico de CU fue similar, según las características comunicadas en la literatura6 con predominio de sexo femenino y edad temprana de aparición (media 2,5 años). En pacientes con EII asociada a HAI, es conocida la relación más frecuente con CU, como en nuestras pacientes7. Todas ellas presentaban al diagnóstico pancolitis y un PUCAI compatible con actividad moderada (E4S0 según clasificación de París)14.
En todos nuestros casos se dio detección prácticamente simultánea de la CU y la HAI. Los síntomas iniciales fueron las rectorragias y el dolor abdominal, mientras que la sospecha de HAI se basó fundamentalmente en hallazgos analíticos. Esta coincidencia en el tiempo, objetivándose en algunos casos la alteración de la función hepática una vez iniciado el tratamiento de la CU, hace prioritario descartar la toxicidad medicamentosa, efecto adverso relativamente común en los fármacos utilizados en la EII (salicilatos, tiopurínicos), como se hizo en nuestras pacientes. Nuestras 4 pacientes presentaban HAI tipo 1, con positividad en algún momento de su evolución para alguno de los anticuerpos habituales en este grupo (ANA, SMA).
Es interesante resaltar las características diferenciales que presentan estos casos de CU y HAI asociada (denominada por algunos autores como colitis autoinmune)7, respecto a la EII asociada a colangitis esclerosante primaria, más frecuente en edades más avanzadas y con peor pronóstico, incluidas mayores tasas de aparición de tumores, tanto hepáticos como colónicos15,16. El patrón de la alteración hepática ha sido de necrosis hepatocelular, sin datos significativos de colestasis. Precisamente con el fin de descartar la existencia de CEA, se recomienda la realización de estudios del árbol biliar en todos los niños diagnosticados de HAI17,18. Se realizó colangiorresonancia en 2 de nuestras pacientes, quedando a día de hoy pendiente su realización en los otros 2 casos.
La evolución en nuestras pacientes ha sido similar, con estabilidad de la afectación colónica, y siendo necesario en ocasiones modificar el tratamiento con esteroides debido a alteraciones en la función hepática.
Con esta revisión reforzamos la información obtenida de pacientes con EII asociada a autoinmunidad, en donde se aprecia características diferenciales en comparación con la CU clásica.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
