Las estenosis de la vía aérea incluyen una amplia variedad de entidades, congénitas o adquiridas1, y son una causa de estridor y dificultad respiratoria en pediatría. Durante años, estas lesiones han estado olvidadas debido a la ausencia de técnicas quirúrgicas eficaces, por lo que muchos niños han estado condenados a la traqueostomía permanente con múltiples problemas (fonación, socialización, etc.)2. Por otro lado, la marcada disminución de la mortalidad en las unidades de cuidados intensivos (UCI) pediátricos ha generado un aumento en la morbilidad derivada de la ventilación mecánica prolongada3.

A continuación se presentan 16 casos de estenosis traqueales (ET) diagnosticadas en este hospital. Este estudio es de interés por la evaluación de los resultados obtenidos mediante la aplicación de diferentes técnicas quirúrgicas.

Se analizaron retrospectivamente las ET diagnosticadas en este hospital entre enero de 2004 y agosto de 2007. Las variables analizadas fueron edad al diagnóstico, clínica, enfermedades de base, antecedentes de ventilación mecánica, grado de estenosis (clasificación de Cotton), técnicas diagnósticas, tratamiento y evolución. El diagnóstico de certeza se hizo mediante fibrobroncoscopio Olympus (2,8 y 3,6mm).

Se encontraron 16 casos de ET, 2 congénitas y 14 adquiridas. 9 eran varones y 7 eran mujeres. La edad media de diagnóstico fue de 8,8 meses (de 23 días a 2,5 años). Los antecedentes personales fueron 10 casos con cardiopatías congénitas, un paciente presentaba mielomeningocele, un paciente enfermedad de membrana hialina, una paciente displasia broncopulmonar, un paciente atresia esofágica y 2 pacientes estaban sanos. Catorce pacientes habían estado intubados (de 3 a 44 días). Se realizó resonancia magnética (RM) a los pacientes diagnosticados de anillos vasculares. La sospecha clínica se hizo por estridor inspiratorio en 8 casos (44%), hubo dificultad de extubación o intubación en 5 pacientes (28%) y laringotraqueítis graves de repetición en 7 pacientes (39%). Los tratamientos fueron los siguientes: 3 pacientes recibieron láser de dióxido de carbono y tuvieron hasta 4 reestenosis; 3 pacientes se trataron con traqueoplastia con cartílago costal y split traqueocricoideo con buena evolución clínica y adecuada luz traqueal en fibrobroncoscopias de control y un paciente se trató con traqueoplastia deslizante y se pudo extubar en las primeras 24h. En 5 pacientes con escasa clínica y estenosis leve se tomó una actitud expectante, observándose mejoría de la luz traqueal en fibrobroncoscopias de control; un caso con membrana traqueal se trató con resección y anastomosis terminoterminal, con buena evolución; a un paciente se le aplicó una resección cricotraqueal parcial y presentó 3 reestenosis, por lo que fue necesario la realización de una traqueostomía y varias reintervenciones, falleciendo a los 2,5 años por insuficiencia respiratoria aguda; 2 pacientes se intervinieron quirúrgicamente de un anillo vascular y presentaron buena evolución; el tratamiento y la evolución de un paciente se desconoce porque se trató y se controló en otro hospital. La mortalidad global fue del 6,25% (un caso de los 16). La tabla 1 resume las características de los diferentes pacientes y los tratamientos aplicados en cada caso.

La ET es una causa poco frecuente de estridor y distrés respiratorio en pediatría, es importante sospecharla clínicamente al poder comprometer la vida del paciente4. Puede ser congénita o adquirida5.

Las estenosis congénitas generalmente están causadas por agenesia de la pars membranosa con anillos circulares1,2. Son una rara causa de asfixia neonatal grave5. Es una malformación muy poco frecuente, con una incidencia del 0,3 al 1% de todas las estenosis laringotraqueales. Hasta hace pocos años el único tratamiento era el conservador, y muchos pacientes fallecían por una obstrucción respiratoria aguda. Esta perspectiva ha cambiado con el desarrollo de distintas técnicas quirúrgicas. Se distinguen 3 formas anatómicas: segmentaria o focal, forma de embudo y difusa2. La forma de presentación depende del tipo anatómico, grado de estenosis y presencia o no de procesos infecciosos sobreañadidos, que oscila entre el recién nacido con distrés respiratorio inmediato al que no se consigue intubar (con una elevadísima mortalidad) a casos muy sutiles en los que una reducción muy significativa de la sección traqueal pasa inadvertida durante meses o años hasta que una infección respiratoria sobreañadida precipita una obstrucción respiratoria que puede ser letal2,5. El síntoma más frecuente es el estridor mixto o las sibilancias, seguido en orden de frecuencia del distrés respiratorio atípico, de formas atípicas de croup (recurrentes, duración anormalmente larga, escasa respuesta a tratamientos habituales) o bronquiolitis2,5.

La ET adquirida se caracteriza por la existencia de noxas conocidas (intubaciones, quemaduras, cuerpos extraños o infección, anillos vasculares, etc.)4–6. Las anormalidades asociadas pueden ser respiratorias (hipoplasia pulmonar, enfisema lobar, hernia diafragmática, diafragma accesorio, laringomalacia o estenosis bronquial), cardiovasculares (anillos vasculares) o esqueléticas4,7. Se diferencia de la estenosis congénita por ser más grave, y puede asociarse a estenosis en otros segmentos de la vía aérea central o haber afectación de las cuerdas vocales o procesos inflamatorios cicatriciales supraglóticos. Suelen ser pacientes con antecedentes de intubación, imposibilidad de extubación o estridor postextubación y pacientes traqueostomizados con diagnóstico conocido de ET adquirida6.

El diagnóstico de la ET es fundamentalmente endoscópico2, y debe documentarse el grado de ET, la distensibilidad de la pared traqueal, el tipo de lesión, la localización, la extensión y la presencia o no de anomalías vasculares, la fístula traqueoesofágica y el reflujo gastroesofágico2,8. La tomografía computarizada y la RM son útiles para evaluar enfermedades congénitas asociadas.

El tratamiento debe ser individualizado, según el tipo de lesión, su longitud y las malformaciones asociadas2. Se han utilizado múltiples formas terapéuticas que oscilan desde una actitud conservadora hasta distintas técnicas quirúrgicas2,9. En pacientes asintomáticos o con síntomas moderados se aconseja seguir una actitud conservadora2. En los casos de ET sintomática está indicado el tratamiento8. En los casos de segmento traqueal estenótico corto, la reparación con resección del segmento anastomótico y anastomosis terminoterminal ha obtenido buenos resultados, por lo que ha llegado a considerarse el tratamiento de elección1,7,8,10. Este procedimiento también puede usarse en estenosis de gran longitud pero esto ocasiona una anastomosis a tensión y aumenta el riesgo de dehiscencia y de reestenosis. La mayoría de los autores no recomiendan esta técnica si la lesión afecta a más de 4 a 5 anillos traqueales o si la estenosis supera el 30% de la longitud traqueal2,8. En los casos de segmento estenótico largo se han descrito varias técnicas quirúrgicas, entre éstas la traqueoplastia con cartílago, con parche pericárdico y la traqueoplastia deslizante, sin que haya una técnica quirúrgica claramente establecida2,4,7,8,10. Kimura et al describieron la traqueoplastia anterior con cartílago costal a modo de injerto2. Debido a que el cartílago es un material vivo autógeno, semirígido, que obtiene nutrición por difusión y no depende de un aporte vascular directo, parece ser el mejor material para utilizar como injerto. Además, esta técnica respeta el aporte vascular normal de la tráquea, no provoca sutura a tensión y, al ser un tejido vivo, crece con el tiempo2. Sus principales inconvenientes son mortalidad perioperatoria del 15% en las mejores series2,11, alto índice de complicaciones (42%), ingreso hospitalario muy prolongado con estancias en UCI alta durante el tiempo de tutorización traqueal2, y dificultad de realización de suturas herméticas con un parche tan duro7. Los resultados a largo plazo obtenidos mediante esta técnica todavía se están por evaluar. A corto plazo hay un cierto riesgo de aparición de estenosis residual que normalmente cede con dilataciones neumáticas, aunque hay casos en que se ha precisado repetir el procedimiento quirúrgico con buenos resultados posteriores2. En esta serie se han tenido 3 casos que han evolucionado favorablemente con esta técnica. Las figuras 1 y 2 muestran un ejemplo de estenosis subglótica antes y después de la traqueoplastia con injerto de cartílago costal.

Figura 1.

Imagen de estenosis subglótica de un niño con dificultad para la extubación.

(0.07MB).

Figura 2.

Imagen de estenosis subglótica tras traqueoplastia anterior con injerto de cartílago costal.

(0.05MB).

La traqueoplastia deslizante evita el uso de injertos y utiliza el propio tejido traqueal para la reconstrucción traqueal2,12. En esta técnica, el segmento estenótico se divide transversalmente en su punto medio, en la mitad superior se realiza una incisión verticalmente, en su cara posterior y la mitad inferior se secciona en la zona anterior, posteriormente se deslizan juntos y se suturan. Su principal ventaja sobre la traqueoplastia con parche es la inmediata reconstrucción de la tráquea con tejido traqueal nativo, la rápida reepitelización de la herida con epitelio cilíndrico ciliado, la menor tendencia al desarrollo de tejido de granulación y la posibilidad de una rápida y precoz extubación así como de un adecuado crecimiento traqueal. Actualmente, la mayoría de los autores consideran la traqueoplastia por deslizamiento como el tratamiento quirúrgico de elección para la ET que afecte a más de 5 anillos traqueales2,4,8.

Los resultados obtenidos con las dilataciones de las ET con balón e implantación de stent son malos, con reestenosis de casi el 50%. No hay datos publicados sobre los resultados a largo plazo4. La traqueoplastia con parche de pericardio es otra técnica quirúrgica en la que la principal ventaja es que gracias a la flexibilidad del pericardio es posible un cierre hermético de la vía aérea. Sin embargo, esta flexibilidad ocasiona una tendencia al colapso por lo que requiere la unión de éste a las estructuras mediastínicas de alrededor, así como una intubación prolongada. Presenta riesgo de necrosis del parche y de formación de tejido de granulación procedente del componente mesenquimatoso del parche que obliga a múltiples desbridamientos endoscópicos7.

La ET es un problema que puede comprometer la vida del paciente y que puede asociarse a otras malformaciones. Debe pensarse en la ET en pacientes con síntomas respiratorios persistentes o síntomas respiratorios que aparecen en el postoperatorio cardiovascular10. Los pacientes asintomáticos pueden recibir una actitud expectante. La resección y anastomosis terminoterminal son las técnicas de elección de las ET de corta longitud, aunque se han obtenido buenos resultados con la traqueoplastia con injerto costal. En las ET de gran longitud, la traqueoplastia deslizante muestra buenos resultados con escasa morbimortalidad. El tratamiento debe ser individualizado y es necesaria una estrecha colaboración entre cirujanos pediátricos, anestesistas, intensivistas y neumopediatras1,6,8.