El uso de un catéter venoso central es frecuente en las unidades de cuidados intensivos neonatales y el acceso a través de la vena umbilical es ampliamente utilizado para la administración de medicamentos, nutrición parenteral y productos sanguíneos, así como para la obtención de muestras de laboratorio1,2. La cateterización a través de vena umbilical ofrece la ventaja de evitar complicaciones asociadas a punciones periféricas repetidas y previene el dolor asociado a estas3,4. Tradicionalmente, la inserción se realiza a ciegas después de haber calculado la longitud del catéter a introducir con base en ecuaciones que consideran referencias anatómicas externas4–6. Idealmente, el extremo distal debe quedar colocado en la unión de la vena cava inferior con la aurícula derecha, posición que se confirma mediante radiografía anteroposterior. En el 20-30% de las ocasiones, la inserción es insuficiente o excesiva, es decir, la punta queda posicionada en aurícula derecha o aurícula izquierda, pudiendo originar trombos o arritmias. También, el catéter puede desviarse a la vena porta4,7–12. Por otra parte, la colocación del catéter en vena umbilical guiada con ultrasonografía ha mostrado una tasa superior de inserción exitosa en intento único. Asimismo, menor número de complicaciones, o mayor detección temprana de las mismas4,5,13–17. En adultos, la colocación guiada por ultrasonido de catéteres venosos centrales ha resultado coste-efectiva18–21 pero se desconoce este tipo de información en población neonatal.

El objetivo del presente estudio fue comparar el coste-efectividad de 2 abordajes de cateterización venosa umbilical, el guiado por ultrasonido y el convencional, utilizando 2 variables de resultado, colocación del catéter en posición ideal e inserción sin complicaciones, en un hospital universitario y público.

Se incluyeron en el estudio un total de 116 pacientes: 53 sometidos a cateterización guiada por ultrasonografía y 63 a cateterización convencional, pero se eliminaron 2 neonatos (uno por cada grupo), por presentar registros incompletos. La media de edad gestacional fue de 33,5±3,6 semanas, la media de peso al nacer fue de 1.874±805g, y de talla, 42,2±5,9cm. Los pacientes incluidos en cada uno de los grupos fueron equivalentes con respecto a parámetros clínicos, antropométricos y de gasometría arterial (tabla 1).

El tiempo aproximado de duración de la cateterización guiada fue de 42,2±17,8min, y del convencional, 44,2±18min (p=0,56). La tasa de colocación ideal del extremo distal del catéter fue del 48,1% con cateterización guiada y del 19,4% con la convencional (p<0,002). Mientras que la tasa de inserción sin complicaciones fue del 75 y 14,5%, respectivamente (p<0,0001). El tipo de complicación más frecuente en la cateterización guiada fue la obstrucción del catéter, y en la convencional, la disfunción (tabla 2). En la tabla 3 se describe con detalle el coste y el índice de efectividad de cada uno de los procedimientos; la diferencia del coste total se debió a recursos materiales no fungibles, lo cual fue superior en la cateterización guiada. En términos de efectividad, la razón de coste-efectividad fue menor con la cateterización guiada. El análisis de sensibilidad mostró un incremento de la razón de coste-efectividad de 2,6 euros en la cateterización guiada y de 47 euros en la cateterización convencional; y de 0,5 euros en la razón de coste-efectividad incremental (tabla 4).

En este estudio se analizó la relación coste-efectividad de la inclusión de monitorización por ultrasonografía durante la inserción de un catéter por la vena umbilical y se comparó con aquella de la cateterización convencional, pues hasta el momento no había estudios publicados sobre este tema. Así, se evidenció que la ultrasonografía es más coste-efectiva.

En cualquier procedimiento de cateterización es importante considerar el tiempo requerido para colocar la punta del catéter en posición ideal. La importancia de la duración del procedimiento radica en que, a mayor tiempo, mayor manipulación y, por tanto, mayor riesgo de complicaciones. En este estudio, la duración media de la inserción del catéter fue menor a 45min en ambos procedimientos, lo cual es mucho menor al registrado por Fleming y Kim23, quienes documentaron 75±25min para la cateterización guiada por ultrasonografía y 139±49min para la cateterización estándar. En cuanto al tipo de complicaciones, destacó la frecuencia de disfunción del catéter con el procedimiento convencional ya que 8 de cada 10 inserciones no presentaron retorno venoso espontáneo; esta es una complicación mecánica que implica oclusión de la punta del catéter con la pared de un vaso sanguíneo o por fibrina. También, la creación de una falsa vía tuvo la tendencia a ser más común en este grupo, aunque la significación estadística fue marginal. Estas 2 complicaciones pueden explicarse en virtud de que la colocación se realiza prácticamente a ciegas. Esta efectividad tan baja hace muy evidente la diferencia con el método ecoguiado, lo cual resulta muy llamativo en virtud de que el cálculo de la longitud de inserción en el procedimiento convencional se basa en fórmulas con referencias anatómicas externas24. Al respecto, algunos autores han informado de una baja tasa de inserción correcta mediante fórmulas que oscila del 24 al 55,7%6,27. Además, la ausencia del retorno venoso, cuando se debe a fibrina indica estado previo a obstrucción total y si bien esta última ocurrió con mayor frecuencia en neonatos sometidos al procedimiento guiado por ultrasonido, al considerarla en conjunto con la disfunción del catéter, la frecuencia fue superada en recién nacidos con cateterización convencional. No fue posible explicar la mayor cantidad de obstrucciones del catéter en el procedimiento guiado. Será importante, en estudios futuros, evaluar de forma prospectiva aquellos factores que afecten la evolución, desde la etapa de disfunción del catéter venoso umbilical hasta la obstrucción.

En términos de costes, el coste total difirió principalmente por el coste del equipo y la participación de personal a cargo del aparato de ultrasonido, pero la relación coste-efectividad fue mejor en la cateterización guiada, por la menor frecuencia de mal posicionamiento del catéter y menor número de complicaciones asociadas. Estudios de coste-efectividad aplicados a la colocación de catéteres centrales guiados por ultrasonografía en adultos han mostrado resultados similares20,21,28. La ultrasonografía durante la cateterización venosa umbilical ofrece la ventaja de guiar y reposicionar la punta del catéter en tiempo real. También, conlleva un manejo mínimo del neonato, permite identificar la migración de las líneas centrales y reduce la exposición a radiación por radiografías convencionales29. El coste incremental por unidad de efectividad para cateterización guiada fue cercano a los 50 euros, y el análisis de sensibilidad considerando las variaciones posibles en costo y efectividad mostró poca diferencia con las estimaciones iniciales, lo cual reforzaría la recomendación del procedimiento guiado. Sin embargo, es pertinente tomar este resultado con precaución. En este estudio, los procedimientos fueron realizados por médicos residentes en su último año de especialidad; cuando la cateterización es realizada por un experto, se espera que la efectividad sea superior como lo documentado por Lloreda-Garcia et al.1 y Froehlich et al.30 y en consecuencia, la razón de coste-efectividad incremental podría ser superior.

Limitaciones del estudio. El estudio se llevó a cabo en un hospital de enseñanza de tercer nivel de atención, perteneciente al sector público en México, lo cual implica que los resultados pueden no ser extensibles a hospitales de características diferentes. Convendrá corroborar estos hallazgos en el contexto de la práctica privada. Además, si bien la asignación de tipo de procedimiento no fue al azar porque el trabajo fue de carácter observacional, se pudo obtener equivalencia de potenciales confusores tales como edad gestacional, peso al nacer, Apgar y gasometría arterial. Por otra parte, dado que la decisión del tipo de canalización fue del neonatólogo tratante, sería razonable pensar que solo los neonatólogos conocedores de la técnica guiada elegirían este procedimiento; esto último podría haber afectado la selección de los pacientes, aunque, como se ha podido evidenciar, ambos grupos fueron comparables en sus características clínicas. En estudios futuros será pertinente la realización de un estudio prospectivo con la aleatorización del tipo de procedimiento (ecoguiado o convencional), tras un período de adiestramiento de todos los neonatólogos implicados en la canalización. Asimismo, se reconoce la limitante de disponibilidad de la información inherente a la naturaleza retrospectiva de la recogida de datos. Sin embargo, solo hubo necesidad de eliminar a 2 pacientes, uno de cada cohorte. Además, aunque la construcción del índice de efectividad utilizado en este trabajo se basó en la metodología de un estudio similar de coste-efectividad21, se reconoce la subjetividad en la asignación del peso de cada factor de éxito por los neonatólogos expertos.

El uso de la ultrasonografía para guiar la cateterización umbilical es más eficiente que la cateterización convencional ya que, a pesar de suponer un mayor consumo de recursos económicos, ofrece una mayor efectividad. Particularmente, se asoció con menor frecuencia de complicaciones y mejor tasa de posicionamiento de la punta del catéter. Se recomienda considerar el uso rutinario de la guía ultrasonográfica para la colocación de catéteres umbilicales en los hospitales de enseñanza.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.