La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en niños se asocia a una morbilidad importante en países desarrollados y a una alta mortalidad en países en vías de desarrollo, con una incidencia anual de 30-40 casos/1.000 niños menores de 5 años de edad y una tasa de hospitalización anual de 15,7 casos/10.000 niños menores de 18 años1.

La inclusión en los calendarios vacunales de la vacuna frente al Haemophilus influenzae tipo b, y posteriormente de la vacuna conjugada frente al neumococo, ha producido cambios en la epidemiología de la NAC pediátrica. La importancia del Mycoplasma pneumoniae (MP) como agente etiológico ha aumentado, especialmente en niños de 5 años o mayores2.

Aunque se han propuesto varias escalas clínicas, no hay síntomas o signos con un valor predictivo lo suficientemente bueno para establecer el diagnóstico etiológico de la neumonía3. La introducción de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el diagnóstico de MP ha sido revolucionaria en su manejo, pues proporciona resultados rápidamente con una elevada sensibilidad y especificidad que pueden orientar el tratamiento4.

El objetivo del estudio fue describir las características clínico-epidemiológicas y el tratamiento de la NAC por MP (NACM) en una población pediátrica en un período de 6 años.

La población de estudio la formaron pacientes menores de 14 años, en los que se realizaron pruebas microbiológicas para la detección de MP (PCR para MP en frotis nasofaríngeo o serología de MP en la fase aguda) por sospecha de NACM, a criterio del pediatra, en un servicio de urgencias pediátricas en Valencia (España) entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2015. Se revisaron de manera retrospectiva las historias clínicas y los hallazgos de la radiografía de tórax de estos pacientes.

Para ser incluidos dentro de la población de estudio, los pacientes debían tener una radiografía de tórax realizada en el servicio de urgencias durante las 72 horas previas o en el momento del diagnóstico y extracción de muestra para la detección de MP. Se excluyeron los pacientes en los que los hallazgos radiográficos descartaron NAC a juicio de un pediatra/investigador sin conocimiento de los datos clínicos de los pacientes. Se realizaron estudios microbiológicos adicionales y otras pruebas diagnósticas a criterio del médico. Se recogió y analizó el recuento leucocitario y los niveles séricos de proteína C reactiva y procalcitonina en el momento del diagnóstico de NAC.

Se consideró caso de NACM a pacientes que presentaron los 2 criterios siguientes: 1) infección por MP confirmada por resultado positivo de PCR para MP en muestras de frotis nasofaríngeo (Progenie Molecular RealCycler®) o detección de anticuerpos IgM específicos frente a MP durante la fase aguda de la enfermedad (ELISA IgM, Vircell®); y 2) evidencia radiográfica de neumonía5. Los criterios radiográficos incluyeron la presencia de consolidación (opacidad en el pulmón con o sin broncograma aéreo), otros infiltrados (aumentos de densidad alveolar o intersticial) y derrame pleural. El engrosamiento peribronquial y las atelectasias no se consideraron criterios diagnósticos de neumonía.

Los criterios de exclusión fueron enfermedad crónica relevante (neoplasia, trasplante, enfermedad pulmonar exceptuando asma, inmunodeficiencia o cardiopatía grave), hospitalización reciente (en los 7 días previos), residencia en un centro sanitario de larga estancia e inclusión previa en el estudio en los últimos 28 días.

Se recogieron datos sobre el seguimiento posterior a la obtención de la muestra para detección de MP de las historias clínicas, que contienen información sobre todas las asistencias recibidas en el sistema de salud pública de la provincia de Valencia (atención de urgencias, hospitalaria, ambulatoria y primaria).

Hasta la fecha, numerosos estudios han descrito las manifestaciones clínicas de la NACM en pacientes pediátricos hospitalizados6–13, pero, a nuestro conocer, el presente es uno de los estudios más amplios que describen las características de las NACM en la edad pediátrica, incluyendo pacientes ambulatorios. A pesar de su diseño retrospectivo, la gran proporción de pacientes de los que se obtuvieron datos de evolución nos permite establecer el curso clínico de esta enfermedad en una muestra representativa de la población general, y no solo de los pacientes que requieren ingreso.

Durante el periodo de estudio hubo 2 picos de incidencia: el primero en 2011 también descrito en otras poblaciones europeas14–16, y el segundo en 2015. Esto es consistente con el patrón epidémico cíclico de la NACM, por el que se sabe que existen brotes cada 4 a 7 años. Aún no se conoce bien la razón de este patrón. Es posible que el declive de la inmunidad de grupo y los cambios en los genotipos circulantes de MP en la población faciliten la aparición de brotes4.

La prevalencia estacional varía en función de la población bajo estudio. En países con climas templados los brotes de infección por MP suelen tener lugar en verano o a principios de otoño, cuando otros patógenos respiratorios son menos prevalentes9. En nuestra muestra la mayor proporción de casos positivos para MP correspondió al verano. No obstante, hubo picos de incidencia en julio, noviembre y diciembre. La mayor incidencia de infecciones respiratorias en noviembre y diciembre, combinada con una relativa menor de infecciones por MP, podría explicar el mayor número de casos de NAC con menor proporción relativa de casos positivos para MP en estos meses.

Aunque, teóricamente, MP es un patógeno que infecta preferentemente a niños en edad escolar, encontramos el mayor número de casos en el grupo de 2 a 5 años de edad. La mayoría de los estudios en la literatura médica han descrito picos en el grupo de 5 a 9 años de edad8,9,12,17. El porcentaje de positividad en niños con infecciones de vías bajas y su distribución por edad fue similar a lo reportado en un estudio unicéntrico reciente realizado en Dinamarca18. Un estudio poblacional multicéntrico de las NAC en niños, llevado a cabo en Estados Unidos, encontró una distribución relativamente homogénea de casos de MP por grupos de edad, aunque la proporción del total de casos de neumonía asociados a MP aumentó de manera sostenida con la edad2. Esto es similar a lo observado en nuestra muestra, con un porcentaje de positividad más alto en pacientes de mayor edad. En consecuencia, el tratamiento empírico de la NAC con un macrólido podría contemplarse en niños mayores y las pruebas de detección de MP reservarse para niños más pequeños, ya que la detección de MP podría conllevar cambios en el tratamiento.

Aunque las guías actuales recomiendan el uso de la PCR y la serología en una muestra única para el diagnóstico de infección por MP19,20, el gold standard diagnóstico continua siendo un aumento de al menos 4 veces en el título de anticuerpos determinado en muestras séricas pareadas21. Esta estrategia presenta inconvenientes en la práctica clínica, ya que dificulta la toma de decisiones con respecto a la instauración de tratamiento y puede que su utilidad se limite a la confirmación retrospectiva del diagnóstico. El desarrollo de la PCR ha sido revolucionario en este sentido. Los datos de nuestro estudio muestran un desplazamiento claro del uso de métodos serológicos por el uso de la PCR para el diagnóstico. No obstante, quedan cuestiones sin resolver, como, por ejemplo, la presencia de portadores asintomáticos, descrita en niños, que complica la interpretación de los resultados de la PCR22.

También observamos cambios en el uso de la claritromicina, que se vio desplazada por la azitromicina en el segundo período (91,5% vs. 3,1% porcentaje de prescripciones de azitromicina del total de prescripciones de macrólidos), un tratamiento que resulta más cómodo. De hecho, las guías norteamericanas de 2011 recomiendan la azitromicina como antibiótico de elección19.

Los hallazgos de laboratorio asociados a la NACM fueron remarcables. Cabe destacar la escasa elevación de la proteína C reactiva, con niveles similares a los reportados en otros estudios9,17,23. El principal motivo de preocupación al tratar a un niño con NACM con un macrólido en monoterapia es la posibilidad de coinfección por S. pneumoniae y la resistencia a antimicrobianos asociada a este patógeno. Un artículo publicado por Chiu et al. reportó niveles más altos de proteína C reactiva en los casos de MP con coinfección por S. pneumoniae en comparación con los casos de monoinfección por MP (66,5±24,0mg/l vs. 296,1±114,3mg/l; p<0,01)12. En nuestra población estudiada solo se detectó un caso de coinfección bacteriana (por C. pneumoniae). Otros autores han descrito proporciones de coinfección bacteriana de hasta el 2% en pacientes con NACM24. Esta diferencia puede deberse a varios motivos: la epidemiología local, influenciada por la cobertura vacunal, el ámbito de estudio de la muestra, el tipo de muestras analizadas o los criterios microbiológicos empleados en la definición de caso.

Nuestro estudio encontró diferencias en la presentación clínica entre grupos etarios. Las sibilancias asociadas a NACM fueron significativamente más frecuentes en niños más pequeños, aunque nuestros hallazgos están limitados por el escaso número de pacientes en los que se realizaron pruebas para detectar coinfecciones virales. En cualquier caso, el análisis estratificado de los pacientes en los que se realizaron pruebas de detección viral en muestras de frotis nasofaríngeo encontró una prevalencia mayor de sibilancias en pacientes con coinfección viral, aunque la diferencia no fue significativa (71,4% vs. 56,5%; p=0,481). La fiebre más elevada se observó en niños de mayor edad, en los que el diagnóstico se realizó tras un tiempo más prolongado de evolución de la misma. Entre los pacientes diagnosticados de NACM, el 14,2% se encontraba afebril en el momento del diagnóstico. Esto es similar a lo observado en un estudio de 257 neumonías neumocócicas en niños, de los que el 10% no presentó fiebre25.

Al contrario que otros estudios que encontraron que la diarrea, los vómitos y la afección de las vías aéreas superiores son más prevalentes en niños pequeños con NACM9,17, no encontramos diferencias en estas variables. Hasta el 25% de las infecciones por MP cursan con manifestaciones cutáneas4. En nuestro estudio, uno de cada 10 pacientes con NACM presentó exantema.

Algunos estudios han encontrado diferencias en la presentación clínica de los niños con NACM y coinfección viral12,13. En nuestra muestra, el análisis de los pacientes en los que se realizaron pruebas de detección de virus respiratorios en frotis nasofaríngeo mostró que, en comparación con los pacientes con resultados negativos, los pacientes con coinfección viral tienden a ser más jóvenes (mediana de edad 2,6 vs. 5,1 años; p=0,033) e ingresar en el hospital en una proporción mayor (100% vs. 60,9%; p=0,048).

Existen dudas sobre la necesidad de tratamiento en la NACM26,27. En nuestra muestra, casi todos los pacientes recibieron un macrólido antes o después de conocerse los resultados de las pruebas de detección de MP. Una revisión Cochrane previa21 concluyó que no hay suficiente evidencia sobre la eficacia de la antibioterapia en el tratamiento de infecciones de vías respiratorias bajas asociadas a MP en niños.

Nuestro estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, un resultado positivo de la PCR o la serología no descarta la posibilidad de una infección pasada o la presencia de coinfección, limitación común en otros estudios similares7–12. No obstante, su evaluación nos permitió describir el manejo de estas infecciones en la práctica clínica habitual con las pruebas disponibles en la fase aguda de la enfermedad, y el seguimiento y tratamiento elegidos en función de sus resultados. Al mismo tiempo, la naturaleza retrospectiva del estudio impidió la recogida en todos los pacientes de muestras para evaluar coinfecciones por otros patógenos o describir en todos los casos la evolución de la enfermedad. Por último, al no realizarse rutinariamente un estudio de sensibilidad a los macrólidos, no fue posible establecer la tasa de resistencia a antimicrobianos en nuestra muestra. Dato interesante, ya que es bien conocido que la circulación de cepas resistentes a macrólidos ha aumentado en todo el mundo28–30.

Para concluir, basándonos en el presente estudio, los niños con NAC de mayor edad tienen la mayor proporción de infección por MP, siendo poco sintomáticos y con escasa elevación de parámetros inflamatorios, pudiéndose beneficiar del tratamiento empírico con macrólidos. Por consiguiente, conocer la epidemiología en un área geográfica podría ser importante para el abordaje de las NAC en niños.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.