La infección por el virus de la gripe en la infancia es un proceso muy frecuente durante los brotes epidémicos, y afecta aproximadamente hasta al 30 % de la población infantil. Los niños tienen un papel muy importante en la diseminación del virus, ya que son la principal vía de contagio en el ambiente familiar1–3.

La gripe tradicionalmente se ha considerado una patología poco importante en la infancia. Sin embargo, es una de las causas más frecuentes de enfermedad respiratoria en niños y su espectro clínico es muy amplio. Se puede manifestar también como fiebre sin foco aparente, diarrea, convulsiones febriles y, en ocasiones, síntomas que sugieren afectación cardíaca, cerebral, hepática o muscular4.

Nuestro objetivo ha sido determinar diferentes aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos entre los niños hospitalizados por gripe, así como síntomas predominantes, motivo de hospitalización, coinfecciones, complicaciones, juicio clínico al alta, uso de pruebas complementarias y utilización de antibioterapia. Se ha analizado un período de varios años porque el impacto del virus de la gripe puede variar anualmente dependiendo de varios factores, entre los que se incluyen prevalencia de infección, tipo de virus gripal circulante, virulencia de la cepa y niveles de anticuerpos protectores entre la población5,6.

Estudio descriptivo retrospectivo efectuado mediante la revisión de historias clínicas de los niños de 0–15 años de edad hospitalizados en el Hospital Infantil Miguel Servet de Zaragoza que presentaron infección por virus gripales. El estudio abarcó cuatro períodos epidémicos consecutivos, desde septiembre de 2002 hasta mayo de 2006.

En todos los pacientes se siguió el protocolo de investigación de virus respiratorios del hospital, que incluye virus de la gripe, parainfluenza, adenovirus, virus respiratorio sincitial (VRS) y rinovirus en aspirado nasofaríngeo (ANF). Los ANF fueron enviados al laboratorio de virología del hospital en medio de transporte de virus (MTV), y fueron procesados en el mismo día o al día siguiente, en cuyo caso se conservaron en nevera a 4–8°C. Las muestras fueron estudiadas, independientemente de la sospecha clínica, mediante inmunofluorescencia directa como técnica rápida y por cultivo convencional en tubo en las líneas celulares MDCK, MRC5, Vero y Hep2.

El cultivo convencional en tubo para investigación de gripe se realizó en la línea celular MDCK, incubándose durante 14 días en estufa a 35°C en atmósfera al 5 % de CO2. Los cultivos se revisaron tres veces por semana para observar el posible crecimiento del virus (efecto citopático). Los cultivos crecidos se confirmaron y tipificaron con anticuerpos monoclonales específicos mediante técnica de inmunofluorescencia directa (Chemicon International Temecula, California, Estados Unidos) para virus de la gripe A y B.

Se recogieron los siguientes datos de los pacientes: edad, sexo, año de hospitalización, fecha de recogida del aspirado, tipo de virus gripal, coexistencia de otro virus o bacteria en aspirado o en otro cultivo, motivo principal de ingreso, manifestaciones clínicas, enfermedades de base, diagnóstico clínico al alta, realización de radiografía de tórax, administración de antibioterapia y tipo de antibiótico utilizado.

Se excluyeron los casos nosocomiales observados (aquellos en los que las manifestaciones clínicas aparecieron más de 72h después del ingreso) y en los que no se pudo realizar la recogida completa de datos. No se excluyó a los pacientes con infecciones asociadas por otros gérmenes, y se especificó en los resultados. Se realizó análisis estadístico de los datos mediante el programa estadístico G-Stat 2.0, obteniendo el estadístico de chi al cuadrado para el contraste de hipótesis entre variables cualitativas y de t de Student para el contraste de hipótesis entre variables cualitativas (dicotómicas) y cuantitativas, tomando como significativa una p < 0,05.

Desde mayo de 2002 hasta septiembre de 2006 se encontraron 178 aislamientos positivos de virus de la gripe en aspirados nasofaríngeos de niños hospitalizados; 132 correspondieron al tipo A y 46, al tipo B. El número de casos osciló entre un máximo de 54 en la temporada epidémica 2003–2004 y un mínimo de 35 en la temporada 2005–2006 (fig. 1). En los cuatro períodos epidémicos estudiados se aislaron los dos tipos de virus gripal (A y B), si bien en el período 2003–2004 sólo hubo dos casos de virus de tipo B.

Figura 1.

Distribución por años de los casos ingresados por gripe A y B durante las epidemias gripales de 1998–1999 a 2004–2005.

(0.07MB).

La distribución por edades fue variable, y el mayor grupo correspondió al de pacientes menores de 6 meses (22,4 %) (tabla 1).

Comparando las edades en función del tipo de virus de la gripe, se encontró que los pacientes que presentaron gripe A tenían una media de edad de 1,7 años frente a los pacientes con gripe B, cuya edad media era de 2,9 años, diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05).

En nuestra serie, la mayoría de los pacientes fueron varones, el 58,6 % frente al 41,4 % de mujeres. No se encontraron diferencias en cuanto a la edad ni al tipo de virus predominante en ambos sexos.

Cinco de los pacientes hospitalizados por gripe presentaron patología de base (dos cromosomopatías, una cardiopatía grave, un paciente oncológico y un caso VIH). Dos de ellos precisaron ingreso en la unidad de cuidados intensivos y el paciente con patología oncológica falleció.

En cuanto a la presencia de infecciones mixtas, 20 casos (11,5 %) presentaron otros aislamientos en diversos cultivos biológicos: la infección más frecuentemente asociada fue rotavirus (2,3 % de los casos), seguida de Salmonella (1,7 % de pacientes). Otras infecciones asociadas fueron varicela y VRS (1,1 %), seguidas de Mycoplasma pneumoniae, adenovirus o parainfluenza en menor proporción.

Se ha estudiado el motivo principal por el que se ingresó a los pacientes, antes de establecer el diagnóstico etiológico de gripe, y fueron los siguientes: síndrome febril, 55 (30,9 %); convulsión febril, 40 (22,5 %); distrés respiratorio, 36 (20,3 %); diarrea, 11 (6,2 %); rechazo de tomas, 6 (3,4 %); vómitos, 6 (3,4 %); sospecha de sepsis, 5 (2,8 %); miositis aguda, 3 (1,7 %), y otros motivos, 16 (9 %), que incluyen dolor torácico, esplenomegalia, decaimiento, cefalea y angustia familiar.

Los motivos de ingreso variaron según la edad de los pacientes, y se encontraron algunas diferencias estadísticamente significativas. En el grupo de niños menores de 6 meses predominó el ingreso por fiebre; entre los 6 y los 12 meses las causas más frecuentes fueron síndrome febril y distrés respiratorio; entre los 12 y los 36 meses, convulsiones febriles asociadas, y a partir de los 36 meses de nuevo la fiebre ocupó el primer lugar. Un 48,4 % de los niños entre 24 y 36 meses fueron hospitalizados a causa de una convulsión febril, frente al 19,6 % de los menores de 24 meses y el 7,8 % de los mayores de 36 (p < 0,05). El ingreso hospitalario por síndrome febril también mostró diferencias significativas en el grupo de edad de 0 a 6 meses en relación con el resto de edades (p < 0,05), lo que supone el 44,7 % en este grupo etario. No existieron diferencias en el resto de las causas de ingreso en relación con la edad.

Al estudiar los motivos de ingreso según el tipo de virus (fig. 2), la causa más frecuente de hospitalización por gripe A se debió al síndrome febril, seguido por convulsión febril y existencia de distrés respiratorio. Sin embargo, la hospitalización por gripe B se debió principalmente a distrés respiratorio, síndrome febril y menos frecuentemente, a diarrea. Entre los pacientes con gripe A el 27 % presentaron convulsiones febriles, frente al 11% de los pacientes con gripe B, lo que supone una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05). El resto de los motivos de ingreso según el tipo de virus no demostraron diferencias significativas.

Figura 2.

Distribución anual por grupos de edad.

(0.08MB).

Se han analizado los síntomas que presentaron los pacientes durante la hospitalización, y se encontró que el 85 % tenía fiebre; el 60 %, rinitis; el 53 %, tos; el 25 %, vómitos, y el 17 %, diarreas. En la exploración física se hallaron sibilancias en el 17 % de los pacientes.

Analizando los síntomas principales en función de la edad, se encontró que el 44,7 % de los pacientes mayores de 3 años presentaron vómitos, frente al 18 % de los menores de esa edad (p < 0,05). El 28 % de pacientes menores de 2 años presentó sibilancias, frente al 7,3 % de los mayores de esta edad, sin ser esta diferencia significativa. En cuanto a los síntomas predominantes según el tipo de virus, en los niños con gripe B se observaron más casos de vómitos (37,7 %) que en los de gripe A (20,9 %) (p < 0,05).

Se ha estudiado el diagnóstico sindrómico al alta del hospital en los niños afectados de gripe acompañando al diagnóstico etiológico de gripe. Los diagnósticos principales fueron: infección respiratoria de vías altas (30,6 %), faringoamigdalitis aguda (FAA) y otitis media aguda (OMA) (27 %), bronquitis/bronquiolitis aguda (16,9 %), neumonía (10,5 %), gastroenteritis aguda (7,6 %), miositis aguda (1,7 %) y otros (6 %) de menor frecuencia, entre los que se encuentran vómitos, sospecha de sepsis, deshidratación leve, etc. (fig. 3).

Figura 3.

Manifestaciones clínicas más frecuentes.

(0.08MB).

Según el tipo de virus gripal, entre los casos de gripe A predominaron los cuadros de FAA y OMA (31,5 %), que fueron más frecuentes que entre los pacientes con el tipo B (p < 0,05). No existieron diferencias importantes entre los diagnósticos de pacientes con gripe B.

En relación con la distribución de los diagnósticos clínicos según la edad, se encontró que la presencia de FFA y OMA en el grupo de 24 a 36 meses (51,6 %) fue más frecuente que en el resto de las edades (p < 0,05).

Asimismo, el 25,7 % de los pacientes menores de 2 años fueron diagnosticados de bronquitis/bronquiolitis aguda, frente al 4,4 % de los pacientes de más edad (p < 0,05). La bronquitis aguda fue más frecuente en el grupo de edad menor de 1 año (26,5 %). No se pudieron encontrar diferencias en la distribución de otros diagnósticos al alta por edades ni en relación con las distintas temporadas epidémicas.

Se realizó radiografía de tórax en el 79,8 % de los pacientes. Existía condensación parenquimatosa en el 10,5 %, sin que se asociara significativamente con el tipo de virus gripal o la edad de los pacientes.

Recibieron antibioterapia 105 de los pacientes (59 %). Los fármacos más utilizados fueron: amoxicilina-ácido clavulánico, el 40 %; amoxicilina, el 34,3 %; otros fármacos, el 25,7 % (el más frecuente de ellos, cefotaxima intravenosa). El número de casos que recibieron antibioterapia por año fue: 2002–2003: 21 casos (55,3 %); 2003–2004: 36 (66,7 %); 2004–2005: 34 (63 %); 2005–2006: 14 (40 %). La edad de los pacientes no tuvo relación significativa con la administración de antibioterapia.

Hasta hace pocos años ha existido la percepción tanto de la población general como entre los pediatras de que la gripe es una enfermedad benigna en niños. Esto es debido principalmente a la ausencia de estudios sobre las características clínicas de la gripe y a la escasez de estudios epidemiológicos. El estudio de la incidencia de esta enfermedad en la infancia es dificultoso, principalmente por la falta de realización de tests diagnósticos específicos ante la sospecha de gripe y la necesidad de tener que estimar la incidencia en función del aumento de hospitalizaciones por distrés respiratorio en los meses considerados propicios para brotes epidémicos. En los diferentes estudios realizados se aprecia un número mayor de hospitalización por enfermedad respiratoria aguda en niños durante las epidemias de gripe, que se calcula que es desde 280 por 10.000 en menores de 1 año hasta alrededor de 10 por 10.000 en mayores de 10 años1.

La prevalencia de hospitalización, valorada según el aumento de la media de hospitalización durante los períodos epidémicos atribuibles a la gripe en niños sin factores de riesgo es de 3,9 por 10.0007 a 5 por 10.000 personas/mes3 y de 30 por 10.000 en pacientes con riesgo cardiorrespiratorio.

En el estudio realizado, la distribución anual del virus de la gripe, a lo largo de los 4 años, ha variado entre 38 y 54 casos. A lo largo de todo el período comprendido en el estudio ha existido un predominio de la gripe tipo A sobre la B, si bien las diferencias sólo han sido significativas en el año con más incidencia de hospitalización, durante el período 2003–2004.

Analizando los casos en función de la edad, existió una mayor incidencia de casos en lactantes, principalmente en los menores de 6 meses (22,4 %), de 6–12 meses (17%) y de 13 a 35 meses de edad (38 %). De 3 a 15 años únicamente supusieron el 22 % del total de ingresos. Estos resultados concuerdan con otras revisiones, en las que se ha demostrado que es en estas edades cuando se produce una mayor tasa de hospitalización por virus de la gripe4.

Ha existido un abanico de causas que ocasionaron la hospitalización. La principal es la fiebre sin foco a la exploración, con predominio en los menores de 6 meses, que se explica por el mayor riesgo de sepsis y bacteriemia en este grupo etario, lo que motiva más ingresos en el hospital (fig. 4).

Figura 4.

Motivo de ingreso.

(0.05MB).

Las convulsiones febriles fueron también un motivo importante de ingreso, principalmente en los niños de 2 a 3 años infectados por gripe A y predominantemente en el período 2003–2004, lo que podría deberse a un mayor neurotropismo del virus causante del brote epidémico en ese año8. En otros trabajos el distrés respiratorio representó el principal motivo de ingreso en el hospital mientras que en nuestra serie únicamente motivó la quinta parte de las hospitalizaciones9.

Existe gran variabilidad clínica10 en las manifestaciones derivadas de la infección por gripe. Las más habituales son la fiebre y la afectación de vías respiratorias superiores11. Resulta llamativa la alta prevalencia de diarrea y vómitos en nuestra serie, que es significativamente mayor en los mayores de 3 años; este dato ya ha sido reseñado en estudios previos12. La coexistencia con otras infecciones podrían justificar esta clínica, entre las que predomina la coinfección por rotavirus.

La evolución natural de la gripe es hacia cuadros respiratorios, y aunque los motivos de ingreso más frecuentes no fueron los respiratorios, el diagnóstico al alta del hospital fue en el 85 % de diferentes tipos de afectación de la vía respiratoria, sobre todo de infección respiratoria de vías altas. En el grupo de 24 a 36 meses predominó el diagnóstico de FFA y OMA y en los menores de dos años el de bronquitis/bronquiolitis.

El aislamiento del virus de la gripe se realizó por cultivo de virus en aspirado nasofaríngeo. Mediante esta técnica podemos efectuar un diagnóstico etiológico definitivo, si bien al necesitar varios días para el crecimiento del germen no es útil a la hora de tomar una decisión diagnóstica y terapéutica inicial.

Por esta razón sería aconsejable disponer de los tests rápidos de detección del virus de la gripe por enzimoinmunoanálisis, que realizan un diagnóstico etiológico rápido en 15 a 30min, sin necesidad de un laboratorio especializado. En época epidémica presentan una sensibilidad entre el 67 y el 71 % para el virus de la gripe A, aunque menor para virus gripe B (30 %) y una especificidad superior al 90 % para la gripe A en temporada epidémica13, si bien el valor predictivo es bajo fuera de dicha época (< 70%)14,15. Por ello, estos tests deben ser empleados exclusivamente en períodos epidémicos, siempre con el uso simultáneo de técnicas confirmatorias (reacción en cadena de la polimerasa [PCR], cultivo) y no deben ser empleados para monitorizar la circulación viral.

El uso adecuado de dicho test probablemente permitiría reducir el uso de antibióticos, que en nuestra serie ha llegado a ser del 59 %, y disminuiría las hospitalizaciones, principalmente en el paciente menor de 36 meses.

La realización de radiografía de tórax en este estudio ha dependido del criterio personal de cada clínico, y a lo largo del ingreso se efectuó en un alto porcentaje de nuestros pacientes (80 %). Hasta el 10,5 % del total mostró signos de condensación, lo que resulta claramente inferior a algunas series, donde esta cifra se eleva hasta el 65 % de los casos16. De hecho, debemos recordar que la infección por gripe puede condicionar la aparición de sobreinfecciones por otros gérmenes, entre ellos Streptococcus pneumoniae17.

La elevada morbilidad de la gripe hizo que el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomendara a partir del período gripal 2004–2005 la vacunación sistemática de todos los niños de Estados Unidos entre los 6 y los 23 meses de edad5,18. Sin embargo, la vacunación no se puede realizar en los niños menores de 6 meses, y existen estudios que cuestionan la eficacia de la vacuna en niños menores de 2 años de edad19,20.

En las recomendaciones anuales de la Asociación Española de Pediatría para la vacunación de la gripe en niños en España, en la temporada 2006-200721 se aconsejó la vacunación en niños de riesgo, es decir, aquellos que presentan neumopatías crónicas, incluido el asma, enfermedades cardiovasculares graves, neuromusculares con compromiso respiratorio y situaciones de inmunosupresión, y los niños que reciben de forma continuada tratamiento con ácido acetilsalicílico, así como adultos que puedan constituir un riesgo para los niños que conviven con ellos.

En conclusión, la gripe en la infancia representa un problema importante de salud pública. La elevada incidencia en la edad infantil y las manifestaciones clínicas a las que da lugar son responsables en muchas ocasiones de ingreso hospitalario y consumo innecesario de recursos diagnóstico-terapéuticos, sobre todo en determinados grupos de edad.