Introducción

La infección por Mycobacterium tuberculosis sigue siendo en la actualidad una de las enfermedades infecciosas de mayor prevalencia mundial. La Organización Mundial de la Salud (OMS) tras definir el problema en 1993 como una emergencia sanitaria global, estableció una serie de objetivos para el control de la tuberculosis, siendo el principal de ellos la prevención, basada en la detección y curación de los casos infecciosos, así como el estudio de sus contactos. En la consecución de este principal objetivo, diagnosticar y tratar a los humanos enfermos, los niños son de gran ayuda, ya que la infección por M. tuberculosis en ellos será aprovechada como episodio centinela, que nos indicará una transmisión reciente de la bacteria, a partir de un adulto infectado y a menudo próximo a la vida diaria del niño. El caso/brote presentado en este trabajo es reflejo de lo que un sujeto adulto enfermo puede diseminar la enfermedad durante los meses en que se demora el diagnóstico. También pone en evidencia que los adolescentes pueden tener la fuente de infección fuera de su entorno doméstico, ya que el círculo de sus actividades diarias se extiende más allá del domicilio. Y finalmente el estudio demuestra cómo en niños la recogida del esputo mediante técnica de inducción del mismo, puede ser de gran utilidad en la práctica diaria, y más aún en episodios de brotes dentro de comunidades, pues se lleva a cabo de forma ambulatoria y sin complicaciones destacables.

Observaciones clínicas

Caso índice

El 11 de abril de 2005 se notificó desde el Servicio de Medicina Preventiva un caso de tuberculosis pulmonar en un profesor de una escuela. Desde hace aproximadamente 4 meses refería episodios recurrentes de tos, congestión nasal, febrícula y astenia. Había seguido diferentes ciclos antibióticos y en la última semana refería fiebre de 39 °C con aumento de la tos y expectoración verdosa. En la radiografía de tórax que se realizó en el servicio de urgencias se observó pérdida de volumen de hemitórax izquierdo con afectación parenquimatosa generalizada, visualizándose en el segmento apicoposterior del lóbulo superior izquierdo dos imágenes cavitadas de paredes gruesas y mínimo derrame pleural asociado. En esputo se observaron bacilos ácido-alcohol resistentes. Desde su ingreso se inició tratamiento de la enfermedad tuberculosa con 3 fármacos (isoniazida, rifampicina y pirazinamida), con buena tolerancia clínica, quedando afebril en 48 h.

Estudio de los contactos

Inicialmente se identificó el círculo de expuestos al caso (en este primer círculo se incluyeron todos los contactos del caso índice, alumnos de aulas donde era docente, clases de apoyo, etc.), realizándose la prueba de tuberculina (que fue considerada positiva a partir de 5 mm de induración). En total, la prueba se llevó a cabo en 142 alumnos y 22 profesores del claustro. Los resultados de la lectura de la prueba suponen un total de 68 alumnos con prueba (+) (48 %) y 7 profesores con prueba (+) (32 %). En coordinación con la Gerencia de Atención Primaria y de Atención Especializada, todos estos niños y profesores fueron citados para la realización de una radiografía de tórax. Otros 2 alumnos del centro escolar y pertenecientes al grupo de expuestos, fueron estudiados en otro centro, iniciando ambos igualmente tratamiento de la enfermedad tuberculosa. Dado los resultados del estudio de contactos, las circunstancias de presentación del caso y el elevado riesgo de contagio, se decidió ampliar el estudio de contactos al resto de alumnos de ESO. En esta segunda fase se realizó la prueba a un total de 134 alumnos, de los cuales siete tuvieron la prueba de tuberculina (+) (5,2 %), pero ninguno presentó hallazgos radiológicos compatibles con enfermedad tuberculosa. Se realizó una segunda prueba de la tuberculina, sin observarse nuevos casos (fig. 1).

Figura 1.Esquema general del estudio. En el gráfico de la izquierda se muestra las pruebas de tuberculina positivas en el primer estudio de contactos entre los alumnos del caso índice; en el gráfico de la derecha se muestra el número de pruebas de tuberculina positivas, tras la extensión del estudio al resto de alumnos y profesores del colegio.

Tratamiento de los contactos infectados

A todos los contactos con prueba de tuberculina (+) y cuya radiografía anteroposterior de tórax mostró alteraciones compatibles con enfermedad tuberculosa, se les recomendó el tratamiento de la infección tuberculosa latente con isoniazida a dosis de 5-10 mg/kg/día, no superando los 300 mg, con una duración de 6 meses1,2. El riesgo de hepatitis secundaria a fármacos es muy bajo en niños, por lo que no se indicaron controles analíticos si el paciente permanecía asintomático3.

Seguimiento y tratamiento de los contactos con enfermedad tuberculosa

Siete alumnos de entre 11 y 14 años presentaron hallazgos radiológicos compatibles con enfermedad tuberculosa: en dos de ellos la radiografía fue informada como adenopatía hiliar y en cinco como infiltrado, y fueron citados para recoger muestras en el servicio de pediatría. Las muestras se obtuvieron mediante inducción del esputo durante 3 días consecutivos4, sin precisar ingreso hospitalario. La técnica consistió en administrar 200 μg de salbutamol inhalado y posteriormente 5 ml de ClNa al 5 % nebulizado a 5 lpm durante 15 min. Tras la percusión del tórax 7 pacientes expectoraron y en uno de ellos fue necesaria la succión de nasofaringe. La baciloscopia en esputo resultó negativa y todos iniciaron tratamiento de la enfermedad tuberculosa con 3 fármacos (isoniazida, rifampicina y pirazinamida). Se les realizó control de bioquímica antes de iniciar tratamiento y al mes. En uno de los pacientes se observó una intolerancia transitoria a uno de los fármacos.

En 3 pacientes, de los siete con enfermedad tuberculosa, se aisló en el esputo M. tuberculosis. En cuanto al seguimiento de los pacientes, la radiografía de tórax fue repetida a los 3 meses de iniciado el tratamiento con resultado normal y se recogieron de nuevo muestras para cultivo en aquellos que dieron positivo, sin aislarse la micobacteria en ninguno de ellos. Todos finalizaron el tratamiento sin otras incidencias. Y está previsto el seguimiento de los niños infectados durante al menos 5 años.

Discusión

El niño adquiere la infección tuberculosa a partir de un adulto bacilífero de su entorno5, y por tanto deben ser considerados siempre como infectados recientes. Los factores que contribuyen a la transmisión son: la duración del contacto, el número de interacciones entre los contactos, los casos contagiosos por unidad de tiempo y la inadecuada ventilación6,1. En el brote que presentamos el retraso en el diagnóstico del caso índice favoreció la transmisión de la infección. Este era bacilífero y poseía por tanto la máxima capacidad de contagio. Actualmente es reconocido que un programa de control de la tuberculosis debe velar principalmente por el diagnóstico y tratamiento temprano de los enfermos y profundizar en el estudio de contactos1. Dicho de otro modo debe sustentarse en 3 pilares, que son: salud pública, microbiología y especialidades clínicas7.

Desde el año 1994 existe en el Área III, al igual que en el resto de las Áreas de la Comunidad de Madrid, un Registro de Casos de Tuberculosis, cuyo objetivo principal es la estimación de la incidencia de tuberculosis en el Área y la detección de posibles cambios en el patrón epidemiológico, para facilitar la intervención y control de este importante problema de Salud Pública. Tiene como objetivo asociado, además, facilitar que en el Área se tomen las medidas pertinentes de control y prevención, bien potenciando la realización de los estudios de contactos a través de la difusión de la información a los médicos de cabecera, o bien coordinando la intervención8. Es fundamental, por tanto, no demorar la notificación tras la detección de un nuevo caso para el buen funcionamiento de este tipo de intervención.

En España se estima que cada año se producen entre 15.000 y 17.000 nuevos casos de tuberculosis, aunque sólo se contabilizan la mitad, al existir una importante "infradeclaración". Si ésta obedece también a un "infradiagnóstico", el control de la tuberculosis no está siendo el más adecuado7.

La técnica del esputo inducido es una técnica novedosa cuyas principales ventajas son no necesitar la hospitalización del niño y ser aplicable en el ámbito de la atención primaria. Zar et al4 llevaron a cabo un estudio en 250 niños donde compararon esta técnica con el lavado gástrico, obteniendo un porcentaje de cultivos positivos discretamente mayor en las muestras obtenidas mediante inducción de esputo. Pensamos por tanto, que son necesarios más estudios que comparen estas dos técnicas para optimizar la rentabilidad en la obtención de muestras y por tanto superar el gran obstáculo que nos encontramos todos los pediatras en el diagnóstico de tuberculosis en los niños.

Agradecimientos

Al Servicio de Salud Pública del Área Sanitaria III de la Comunidad Autónoma de Madrid.

Correspondencia: Dr. J.A. Gómez Carrasco.

Servicio de Pediatría.

Hospital Universitario Príncipe de Asturias.

Ctra. de Meco, s/n.

28805 Alcalá de Henares. Madrid. España.

Correo electrónico: joseangel.gomez@uah.es

Recibido en julio 2006.

Aceptado para su publicación en marzo de 2007.