Las infecciones respiratorias constituyen el primer motivo de consulta en atención primaria. La tos, aunque generalmente es un síntoma banal en pediatría, cuando adquiere una evolución persistente genera angustia en el paciente y sus familias, así como un alto consumo de recursos sanitarios1,2.

En algunas series que incluyen pacientes hospitalizados se ha estimado que la bronquitis bacteriana persistente (BBP) podría ser la causa más frecuente (hasta el 40%) de tos crónica en niños preescolares1,2,4–6. Aunque su descripción como entidad clínica es reciente (2006), se describen cuadros similares desde hace décadas etiquetados como «bronquitis crónica de la infancia»3. Es una enfermedad poco reconocida en nuestro medio, previamente no incluida en el diagnóstico diferencial de tos crónica, ya sea por infradiagnóstico, insuficiente tratamiento o menor incidencia real en atención primaria de la descrita1–6.

De una manera retrospectiva se realiza una revisión descriptiva de 3 pacientes con sospecha de BBP atendidos en una consulta de pediatría de atención primaria de Zaragoza (1.415 niños de 0-14 años) desde septiembre de 2018 a septiembre de 2019. El objetivo principal es dar a conocer a profesionales sanitarios una enfermedad de reciente descripción y poco sospechada en la práctica clínica habitual.

Caso 1. Niña de 5 años, con antecedente de hiperreactividad bronquial en tratamiento con montelukast, que inicia en contexto catarral accesos de tos húmeda persistente. En la exploración destacan sibilantes espiratorios dispersos, sin dificultad respiratoria ni hipoxemia, por lo que se inicia tratamiento con salbutamol inhalado y corticoterapia oral sin apreciar mejoría. Ante la sospecha de asma mal controlada, se asocia como tratamiento de mantenimiento, budesonida inhalada. Radiografía torácica sin alteraciones. Ante la persistencia de tos a los 40 días de evolución, se inicia tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico oral durante 2 semanas, desapareciendo la clínica en las primeras 48h.

Caso 2. Niño de 4 años, con antecedente de hiperreactividad bronquial en tratamiento con budesonida inhalada, que inicia con tos húmeda persistente en contexto de proceso catarral febril. En la exploración destacan roncus y sibilantes generalizados, sin signos de alarma. Se inicia tratamiento con salbutamol inhalado y corticoide oral, asociando azitromicina ante la ausencia de mejoría. Radiografía torácica sin alteraciones. Ante la persistencia de tos húmeda durante 4 semanas se añade amoxicilina-ácido clavulánico apreciando mejoría en las primeras 24h.

Caso 3. Niña de 2 años, con antecedente de hiperreactividad bronquial, que inicia con tos húmeda persistente en contexto de infección respiratoria tratada con salbutamol inhalado, antihistamínico oral (primavera) y corticoide oral, sin apreciar mejoría. Se inicia tratamiento con budesonida inhalada de mantenimiento por persistencia de tos. Ante la ausencia de mejoría a las 5 semanas se asocia amoxicilina-ácido clavulánico objetivando resolución clínica en los primeros días (tabla 1).

Se denomina BBP a la infección crónica de las vías respiratorias inferiores manifestada como tos húmeda o productiva de más de 4 semanas de duración que se resuelve con tratamiento antibiótico, en ausencia de otro diagnóstico. Aunque puede aparecer a cualquier edad, su incidencia es mayor en niños menores de 6 años1–6.

La etiopatogenia es desconocida, pero está relacionada con alteraciones del aclaramiento mucociliar, defectos inmunes, anomalías estructurales y la formación de biofilms bacterianos. Los principales agentes responsables son Haemophilus influenzae no tipable, Streptococcus pneumoniae y, menos frecuente, Moraxella catarrhalis1–6.

Clínicamente comienza como un proceso catarral e infección respiratoria baja cuyos síntomas se resuelven espontáneamente a excepción de tos húmeda aislada persistente. La exploración física es normal y las pruebas de imagen o el estudio de función pulmonar no muestran alteraciones o son inespecíficos. La clínica suele confundirse con asma, y hasta el 30% son asmáticos que no mejorarán hasta tratar adecuadamente la infección4. La rinosinusitis es un diagnóstico diferencial a considerar, pero la auscultación pulmonar patológica mantenida inclina la sospecha diagnóstica hacia BBP.

Los criterios diagnósticos consistían en la presencia de tos húmeda con duración >4 semanas con aislamiento de patógeno bacteriano en el lavado bronco-alveolar >104 unidades formadoras de colonia/mililitro sin evidenciar infección concomitante por Bordetella pertussis ni Mycoplasma pneumoniae, que desaparece tras tratamiento con antibiótico oral durante 2 semanas. Al no considerarse indicada la broncoscopia flexible a cada niño con tos húmeda, se sustituyó por la ausencia de otros signos y síntomas de tos crónica (disnea, hemoptisis, dolor torácico)1–6.

Se recomienda antibioterapia empírica con amoxicilina-ácido clavulánico durante mínimo 2 semanas, que pueden prolongarse hasta 4-6 semanas en algunos niños. Como alternativas se proponen cefalosporinas, trimetoprim sulfametoxazol o macrólidos1–6.

La respuesta al tratamiento es muy buena y debe considerarse como confirmación diagnóstica. Sin embargo, las recaídas son frecuentes (hasta en un 25%) y pueden requerir varios ciclos antibióticos. La mala respuesta o la recurrencia de episodios obligarían a descartar otros procesos. Se han encontrado similitudes entre la BBP, la enfermedad supurativa bronquial y las bronquiectasias, orientándose como diferentes estadios de un mismo proceso evolutivo1–6.

Como conclusión, debe contemplarse la BBP en un niño con tos húmeda crónica sin signos clínicos ni radiológicos sugestivos de otro diagnóstico. Sin embargo, deben aplicarse de manera muy restrictiva y adecuada los criterios clínicos al ser poco específicos para evitar el uso excesivo de antibióticos y las resistencias que conllevan (en nuestro caso solo se han cumplido criterios en 3 pacientes en un año sobre un cupo de 1.415 niños).