Existen en la actualidad múltiples estudios sobre el uso de los bifosfonatos en osteoporosis secundaria en la edad pediátrica, sin embargo son escasos los ensayos controlados, y los estudios existentes son muy heterogéneos, por lo que es difícil extraer conclusiones25. Aunque en general los efectos preliminares parecen positivos y hay un buen perfil de seguridad a corto plazo, no es suficiente y en una revisión sistemática realizada en el año 2007 se concluye que, a la luz de los estudios realizados hasta la fecha, su uso únicamente está justificado en el contexto de ensayos clínicos pediátricos25. Aun así, esta revisión sistemática y otros artículos de revisión de la literatura más recientes dejan la puerta abierta a usarlos como tratamiento compasivo en casos graves con pruebas clínicas de fragilidad ósea que repercuta significativamente en la calidad de vida del paciente24–27. A la heterogeneidad de los estudios en cuanto a las características de los pacientes, el tipo de bifosfonato utilizado, la dosis administrada y las variables resultado analizadas24 se suma otra dificultad más: la nueva definición de osteoporosis en el niño fue redactada muy recientemente, en el año 2008, por lo que algunos artículos, como la revisión sistemática comentada, incluyen pacientes que no en todos los casos cumplen los criterios de osteoporosis infantil tal y como hoy los conocemos. Aun así, sí que podemos extraer alguna conclusión de estos estudios: los bifosfonatos aumentan la DMO en columna lumbar (aunque el efecto de esto sobre el riesgo de fracturas no está claro) y tienen un buen perfil de seguridad a corto plazo25.

Lo ideal sería conocer si el bifosfonato, utilizado en niños con osteoporosis secundaria, disminuye el riesgo de fracturas y durante cuánto tiempo, sin embargo los estudios que evalúan el riesgo de fracturas y los que lo hacen a largo plazo en este tipo de pacientes son escasísimos. Entre los que lo han hecho, Bachrach28, en un estudio del año 2010, valoró retrospectivamente la tasa de fracturas en niños con parálisis cerebral infantil antes y después de un año de tratamiento con pamidronato, para ello seleccionó a 25 pacientes. El seguimiento medio fue de 4 años (rango 1-10,5 años). Al final del seguimiento, encontró una diferencia estadísticamente significativa en la tasa de fracturas antes y después del tratamiento, con una duración del efecto de 4 años o más. A pesar de todo, el tamaño de muestra es escaso y son necesarios más estudios para corroborar estos resultados.

Hasta la fecha no existen estudios que comparen la eficacia de los diferentes bifosfonatos en niños con osteoporosis secundaria26, por lo que la elección de uno u otro deberá individualizarse en cada paciente atendiendo a las características farmacocinéticas y farmacodinámicas y al perfil de seguridad que se adapten mejor en cada caso. Los más usados en niños son pamidronato y zolendronato, dentro de los de administración intravenosa; y alendronato y risendronato, de administración oral. De todos ellos el pamidronato es más ampliamente utilizado, con un buen perfil de seguridad. Su administración es intravenosa y existen diversas pautas. Tiene eliminación renal y sus efectos secundarios más frecuentes son síndrome pseudogripal, hipocalcemia, hipofosforemia y esclerosis diafisaria. El otro bifosfonato intravenoso, cada vez más utilizado en niños, es el zolendronato, el bifosfonato más potente hasta la fecha, aunque también el que presenta mayores efectos secundarios: además de los referidos con el pamidronato puede provocar pancitopenia e insuficiencia renal. Tiene como ventaja una posología más cómoda que permite administrarlo en una única infusión cada 6 meses, sin embargo los estudios en niños con osteoporosis secundaria aún son pocos24. Entre los bifosfonatos de administración oral destacan 2: el alendronato, con un gran número de estudios en niños, de administración diaria o semanal, y el risendronato, más potente que el anterior, y también de administración semanal. Ambos necesitan unas precauciones básicas para evitar uno de sus efectos adversos más temidos: la esofagitis. Deben tomarse en ayunas, tragando el comprimido sin masticar junto con un vaso de agua, no tomar nada en los 30 min posteriores a su ingesta y mantener, durante ese tiempo, una posición erguida. Además no deben administrarse en niños que no sean capaces de tragar el comprimido sin masticarlo, que no puedan mantener una posición erecta durante 30 min o con factores de riesgo para la esofagitis, como son el reflujo gastroesofágico o la hernia de hiato24.

La posología a seguir con estos fármacos en el niño es otro punto que no está completamente aclarado. Como hemos comentado anteriormente, el bifosfonato se concentra en las zonas de crecimiento óseo activo y esto tiene implicaciones prácticas y teóricas que no están en el adulto. La unión del bifosfonato a las metáfisis en niños lleva a una rápida disminución en la resorción ósea y a un aumento del depósito de calcio en dichas áreas que se ven en la radiología simple como líneas escleróticas. Estas líneas corresponden a zonas donde se mezcla el cartílago calcificado y el tejido óseo, y que gradualmente se remodelan a hueso secundario. Cuando los bifosfonatos se administran de forma intermitente, como se suele hacer con el pamidronato o con el zolendronato, se observa una sucesión de líneas escleróticas. Estas líneas corresponden a la administración del bifosfonato, mientras que las áreas entre ellas corresponden al intervalo libre de fármaco, durante el cual el hueso crece con normalidad. El hueso metafisario formado durante el crecimiento longitudinal tras el cese del tratamiento tiene una menor densidad que el tejido óseo formado durante el tratamiento y podría ser que esto diera lugar a zonas localizadas de fragilidad ósea25. Es por esta razón por la que se plantea que el intervalo entre dosis debe ser menor que en el adulto25.

Son muy escasos los estudios que comparan la eficacia de dosis diferentes de bifosfonato en el niño con osteoporosis secundaria, y estos además son retrospectivos y con escaso número de pacientes29, por lo que en la actualidad no se puede recomendar una posología determinada para cada bifosfonato en esta indicación. Las pautas más frecuentemente utilizadas en los diferentes estudios se encuentran reflejadas en la tabla 3.

La duración óptima del tratamiento también es desconocida, puesto que los estudios que evalúan los efectos a largo plazo tras la suspensión del bifosfonato son poquísimos, y la mayoría de ellos se han realizado en osteogénesis imperfecta, no en osteoporosis secundaria. En este sentido, los estudios realizados en osteogénesis imperfecta parecen indicar que lo más conveniente es mantener el tratamiento hasta que se complete el crecimiento30, sin embargo esto podría no ser aplicable a la osteoporosis secundaria, ya que en la osteogénesis imperfecta la formación ósea es inadecuada y esto está determinado genéticamente, sin embargo en osteoporosis secundaria, las noxas que la favorecen no tienen por qué estar presentes durante todo el periodo de crecimiento del individuo. Bachrach28, en el mismo estudio comentado antes, no solo evaluó la tasa de fracturas antes y después del tratamiento con pamidronato en niños con parálisis cerebral infantil, sino que también evaluó la duración de dicho efecto. La mayoría de los participantes en el estudio mantuvo el efecto del pamidronato durante 4 años o más, sin embargo un subgrupo de niños sufrieron fracturas de forma inmediata a la suspensión del tratamiento; el autor plantea que probablemente esos pacientes se habrían beneficiado de un tratamiento más prolongado28, aunque no analiza las características que hacían diferentes a esos pacientes. Sin duda, son necesarios más estudios para aclarar este punto.

Por último, nos queda analizar los efectos adversos de los bifosfonatos, para poder valorar convenientemente la indicación de los mismos en cada paciente, de forma individualizada. Aunque en general son bien tolerados en niños, no es infrecuente la aparición de un síndrome pseudogripal con fiebre, malestar, naúseas, diarrea y mialgias generalizadas al inicio del tratamiento. Estos síntomas suelen aparecer entre el primer y el tercer día de tratamiento, duran únicamente unos días y raramente recurren en dosis sucesivas26. La hipocalcemia es otro efecto adverso relativamente frecuente; habitualmente es asintomática, pero en algunos casos se han descrito arritmias, laringoespasmo y tetania en relación con la misma en niños tratados con bifosfonatos27. Hipofosforemia e hipomagnesemia asintomáticas también han sido observadas, aunque con menor frecuencia26. Para reducir el riesgo de estos déficits, debemos asegurar unos niveles adecuados de vitamina D y un adecuado aporte de calcio antes de iniciar el tratamiento; también puede ser de ayuda iniciar el tratamiento con menos dosis en el caso de los bifosfonatos más potentes, como es el zolendronato26.

Uno de los riesgos potenciales de los bifosfonatos en niños es la esofagitis, fundamentalmente, en los compuestos orales27. Este riesgo puede ser minimizado tomando las precauciones comentadas27.

Los efectos adversos más serios observados en adultos como uveítis, trombocitopenia o úlceras orales o esofágicas son raros en pediatría. Tampoco hay descrito en la literatura ningún caso de osteonecrosis de mandíbula en niños ni en adolescentes30,31; aun así es prudente realizar una revisión odontológica antes y durante la terapia con bifosfonatos en niños con una pobre salud dental26.

Por otra parte, se han comunicado casos de osteopetrosis y fracturas atípicas en niños, pero siempre en relación con exposición a dosis muy superiores a las recomendadas de forma continuada32. También hay casos en la literatura de retraso en la formación del callo de fractura tras osteotomías, aunque no en fracturas no quirúrgicas33. Es por esto por lo que parece prudente, aunque su beneficio no esté científicamente probado, suspender el tratamiento con bifosfonatos de 3 a 4 meses antes de cualquier osteotomía electiva y reiniciarlo únicamente cuando el callo esté formado33. También hay publicados casos de nefrocalcinosis en pacientes en tratamiento con bifosfonatos34. Este problema parece en relación con la suplementación sistemática con vitamina D34, y plantea la duda de si esta suplementación debe realizarse en todos los pacientes en tratamiento con bifosfonatos, o si debemos suplementar únicamente a los pacientes con hipovitaminosis.

El miedo a los efectos de los bifosfonatos sobre el feto es otro de los problemas para su prescripción en la infancia, especialmente en niñas. A pesar de los efectos esqueléticos y en la homeostasis del calcio demostrados en fetos de rata expuestos a altas dosis de bifosfonatos35, hasta la fecha no hay datos que apoyen que esto ocurra en humanos36. De los 51 casos de mujeres expuestas a bifosfonatos antes o durante la gestación, ninguno presentó malformaciones esqueléticas ni otro tipo de malformaciones congénitas; únicamente se observó un incremento de la incidencia de hipocalcemia asintomática en los primeros días de vida36. De esta forma, los primeros días de vida se debe monitorizar la calcemia de los recién nacidos de madre tratada con bifosfonatos antes o durante el embarazo, y es recomendable suspender los bifosfonatos en mujeres embarazadas o que están intentando concebir hasta que contemos con más estudios que apoyen la inexistencia de efectos adversos importantes de los bifosfonatos sobre el feto36.