Hemos leído con gran interés el documento de consenso sobre el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad1.

Con posterioridad a la publicación del consenso, se ha demostrado que en pacientes hipoxémicos el uso de cánulas nasales de bajo flujo (gafas nasales) o las cánulas nasales de alto flujo (CNAF) producen una mayor mortalidad que la CPAP de burbuja2, por tanto creemos necesario la actualización del documento en este aspecto.

En primer lugar debemos destacar la importancia de la monitorización de la saturación transcutánea de oxígeno (SatO2) y su relación con la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) establecida mediante el cociente SatO2/FiO2 (SF) para la monitorización de este tipo de pacientes de forma no invasiva, sencilla y continua. El cociente SF tiene una excelente correlación con el cociente presión arterial parcial de oxígeno y la FiO2 (PF) siempre que los valores de SatO2 se mantengan entre 90% y 97%3. El cociente PF indica el grado de cortocircuito intrapulmonar. Según las recomendaciones del consenso se puede mantener a un paciente con una SatO2 del 92%, con una FiO2 igual al 40%, lo que significa que su SF es igual a 230, siendo el PF calculado igual a 200, es decir, un cortocircuito de más del 30%4. Si en esta situación el paciente tiene una neumonía bilateral estaríamos con una alta probabilidad de estar tratando un síndrome de distrés respiratorio agudo moderado.

En este contexto, nos parece muy peligroso recomendar el uso continuado de mascarilla con reservorio, ya que siguiendo el razonamiento previo supondría un PF menor de 100, que corresponde con un cortocircuito intrapulmonar del 50%.

Ante un paciente con necesidades de FiO2 superiores al 50% para mantener saturaciones superiores del 92% (SF=184 y PF aproximado de 150), debería trasladarse al paciente a una unidad de cuidados intensivos pediátrica e iniciar lo antes posible un apoyo ventilatorio, cuyo objetivo sea el reclutamiento pulmonar con objeto de disminuir el cortocircuito. El tratamiento inicial de estos pacientes moderados debería ser la ventilación no invasiva, con una presión de distensión continua (CPAP) o con 2 niveles de presión (BLPAP).

Por tanto, no deberían recomendarse las CNAF en pacientes con neumonía con hipoxemia moderada o grave por la peor evolución frente a la ventilación no invasiva.

En pacientes con neumonía e hipoxemia leve todavía no se dispone de datos de coste-efectividad de las CNAF, en comparación con las gafas nasales, que apoyen la generalización del uso en plantas de hospitalización de dichos sistemas de alto flujo.

Por tanto, las recomendaciones generales en neumonía unilateral serían: mantener oxigenoterapia hasta una FiO2 del 50% para conseguir saturaciones entre 92% y 97% (rango seguro y en el que la correlación entre SF y PF es adecuada). Si con estos valores el paciente presenta neumonía bilateral (mayor probabilidad de síndrome de distrés respiratorio agudo) o es necesario un mayor aporte de oxígeno, debería trasladarse al paciente a una UCIP e iniciar apoyo ventilatorio con el fin de mejorar el reclutamiento pulmonar.