El asma es una enfermedad heterogénea caracterizada por una serie de hallazgos clínicos que reflejan la presencia de una obstrucción crónica, difusa y fluctuante o reversible de la vía aérea inferior, generalmente de naturaleza inflamatoria. Se trata, por lo tanto, de un diagnóstico sindrómico que identifica al paciente con ciertas manifestaciones clínicas cuyas causas no están bien definidas4. Diversos factores etiopatogénicos, de carácter genético y ambiental, se han relacionado con el asma y se combinan en cada paciente, provocando inflamación e hiperreactividad bronquial. El asma se puede diagnosticar desde los primeros años de vida5. Aunque se trata de una enfermedad crónica, muchos niños asmáticos pueden mejorar de manera espontánea y sus síntomas parecen remitir con el crecimiento, pero resulta difícil predecir su evolución en cada caso. La mayor gravedad del asma y la sensibilización a alérgenos en los primeros años son algunos marcadores de persistencia del asma en edades posteriores.

Los síntomas del asma pueden ser muy leves o estar ausentes durante los periodos de estabilidad de la enfermedad. La tos es un signo frecuente y precoz, pero inespecífico. Si la obstrucción aumenta, se apreciará taquipnea y aumento del trabajo respiratorio, con alargamiento de la espiración y empleo de músculos accesorios. La respiración se hace ruidosa, siendo las sibilancias el sonido más característico de la enfermedad. Los niños mayores pueden manifestar sensación de disnea, dolor u opresión torácica. A menudo, la crisis de asma viene precedida y desencadenada por una infección respiratoria de la vía aérea superior. La crisis de inicio recortado (episodio de broncoespasmo) es más propia del niño de mayor edad y con etiología alérgica.

El diagnóstico inicial en el niño es fundamentalmente clínico y se basa en la presencia de los 3 criterios que se indican en la tabla 1. La falta de respuesta al tratamiento o la presencia de rasgos atípicos deben hacer cuestionar el diagnóstico (tabla 2). El estudio de la función pulmonar juega un papel muy importante para objetivar la obstrucción al flujo aéreo y su carácter variable, especialmente en los casos atípicos o dudosos. Sin embargo, la espirometría tiene una serie de condicionantes que deben tenerse en cuenta:

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  Requerimientos técnicos, referidos al aparato, los valores de referencia y el profesional responsable de su ejecución.

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  La colaboración del paciente puede ser difícil y, en niños muy pequeños, imposible.

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  Los valores pueden ser normales en muchos pacientes con asma, fuera de las crisis.

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  Las alteraciones de la función pulmonar pueden reflejar otros problemas respiratorios distintos del asma.

Por todo ello, la espirometría debe interpretarse adecuadamente en el contexto de los otros datos del paciente y no permite, por sí sola, confirmar o descartar la presencia de asma6. Otras técnicas pueden usarse para apoyar el diagnóstico del asma, como la variabilidad del flujo espiratorio máximo o la fracción exhalada de óxido nítrico. El estudio alergológico es útil en la valoración global del paciente, pero no es imprescindible para establecer el diagnóstico, que debe ser, fundamentalmente, clínico y apoyarse, cuando sea posible, en las pruebas de función respiratoria.

La exacerbación (agudización, ataque o crisis) es un episodio en el que se manifiestan o empeoran los síntomas de asma. Su identificación y tratamiento precoz son los objetivos primordiales. La historia clínica y la exploración física generalmente son suficientes para llegar al diagnóstico. Las exacerbaciones suelen presentarse en pacientes con diagnóstico ya conocido de asma, pero también pueden ser su forma de inicio. El diagnóstico diferencial se plantea principalmente en los primeros episodios y con más frecuencia en los preescolares (tabla 2). El paciente y la familia deben ser capaces de reconocer y tratar adecuadamente el empeoramiento del asma.

Es esencial valorar la gravedad del episodio mediante la combinación de los hallazgos de la exploración física y los factores de riesgo en la historia clínica (tabla 3). La gravedad de la exacerbación puede establecerse de manera rápida y práctica en función de criterios clínicos, que pueden combinarse con la oximetría de pulso (tabla 4). La auscultación, que puede ser muy florida o silenciosa, no se correlaciona bien con la gravedad. La respuesta al tratamiento es un factor importante. Las pruebas complementarias se reservan para casos graves, de evolución tórpida o en los que existan dudas diagnósticas.

El tratamiento depende de la gravedad (fig. 1). La dosificación de los fármacos se muestra en la tabla 5. El salbutamol debe administrarse preferentemente mediante inhalador presurizado y cámara espaciadora (en menores de 4 años con mascarilla buconasal), incluso en crisis graves7,8. Se puede considerar la vía nebulizada en situaciones especiales. Los glucocorticoides sistémicos, generalmente orales9, están indicados en crisis moderadas-graves o con riesgo de agravamiento (tabla 3). No hay pruebas concluyentes de que el aumento de la dosis de los glucocorticoides inhalados (GCI) durante la crisis de asma mejore su evolución en niños10. El bromuro ipratropio se emplea asociado al salbutamol durante las crisis moderadas-graves. El sulfato de magnesio intravenoso parece eficaz y seguro en el tratamiento de la crisis asmática grave11. El oxígeno debe administrarse si es preciso para mantener una saturación arterial de oxígeno superior al 92-94%. En las crisis leves o con buena respuesta se puede continuar el tratamiento en el domicilio. En caso contrario, el paciente debe ser atendido en un centro hospitalario.

Figura 1.

Algoritmo simplificado del tratamiento inicial de la crisis de asma en función de la gravedad y de la respuesta al tratamiento. Para los detalles de la dosificación de los medicamentos, ver tabla 5.

SABA: agonistas selectivos de los receptores β2 adrenérgicos de acción corta (salbutamol y terbutalina); Sat O2: saturación de oxígeno; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

* Los corticoides pueden emplearse más precozmente en niños con asma alérgica y con factores de riesgo, mientras que su utilidad es más controvertida en preescolares no alérgicos.

** El oxígeno puede ser también necesario en crisis no graves si se precisa para mantener una saturación adecuada.

(0.38MB).

Las guías recomiendan el tratamiento según un modelo escalonado, en el que los fármacos empleados y las dosis de los GCI se aumentan o disminuyen en función de la gravedad de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento, comprobando en todo momento el correcto cumplimiento. El asma se clasifica en función del grado de afectación del paciente y de la intensidad del tratamiento necesario para conseguir el control (tabla 6). Cuando los síntomas del asma estén controlados durante al menos 2-3 meses, se puede bajar de escalón terapéutico con el objetivo de encontrar el tratamiento mínimo efectivo. Si no se consigue una respuesta adecuada o se pierde el control previo, se debe evaluar al paciente antes de subir de escalón:

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  Confirmar el diagnóstico de asma o valorar diagnósticos alternativos (tabla 2).

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  Revisar la adhesión al tratamiento.

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  Revisar la técnica de administración de fármacos por vía inhalada.

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  Comprobar las medidas de evitación de agentes nocivos (alérgenos, tabaco u otros contaminantes).

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  Vigilar la existencia o aparición de factores de riesgo y comorbilidades (tabla 3).

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  Entregar o revisar el plan de acción por escrito.

En los primeros años, el asma suele manifestarse mediante exacerbaciones frecuentes asociadas a infecciones respiratorias de vías altas. Durante estos primeros años de vida solo se dispone de los GCI y del montelukast para el tratamiento de mantenimiento, y la eficacia es menor que en edades posteriores. En preescolares sin GCI de mantenimiento, se puede considerar el uso de GCI en dosis altas en tandas cortas (7-10 días) al inicio de los síntomas de una infección respiratoria, para intentar reducir el riesgo de una exacerbación moderada-grave. A partir de los 4 años de edad pueden asociarse los LABA a los GCI, y a partir de los 6 años pueden usarse la mayoría de los fármacos para el asma y se pueden utilizar los dispositivos de polvo seco. En el adolescente, a partir de los 12 años de edad, el arsenal terapéutico es igual al del adulto, al tiempo que se incrementa la autonomía del paciente. Los síntomas en los adolescentes pueden ser más leves y continuados, con abuso de los agonistas β2 adrenérgicos de acción corta (SABA, por sus siglas en inglés) y escaso cumplimiento del tratamiento de mantenimiento, lo que puede condicionar un peor control y un mayor riesgo de crisis graves. Una opción terapéutica en estas edades es la llamada terapia o estrategia SMART (tratamiento de mantenimiento y alivio con el mismo dispositivo, por sus siglas inglesas). Esta estrategia consiste en la administración de formoterol (LABA de acción rápida) asociado a un GCI (generalmente budesonida), de manera combinada en un mismo dispositivo de inhalación. Este dispositivo se utiliza tanto para el mantenimiento (1-2 dosis al día) como para el alivio de los síntomas de asma (cuando sea preciso, máximo 56μg de formoterol al día), lo que provoca que el propio paciente ajuste la dosis de GCI según sus necesidades de alivio. Esta opción puede ser la más adecuada en el asma de control difícil14. Esta estrategia de tratamiento no es válida si se usa una combinación de GCI con un LABA distinto de formoterol, en cuyo caso el fármaco de alivio ha de ser un SABA. En la tabla 7 se resumen las peculiaridades del tratamiento a distintas edades.

La inmunoterapia puede mejorar la calidad de vida y reducir la necesidad de medicación para el asma en pacientes adecuadamente seleccionados mediante un estudio que demuestre la relevancia clínica de algún alérgeno15. Puede estar especialmente indicada en pacientes con rinitis alérgica concomitante.

La mayoría de los pacientes se controlan adecuadamente con los tratamientos habituales. La principal causa del mal control del asma es el incumplimiento terapéutico, ya sea por una mala adhesión al tratamiento o por el uso incorrecto de los fármacos inhalados. En otros casos, el asma resulta difícil de controlar a pesar de un correcto cumplimiento y hablamos entonces de asma grave, que puede afectar hasta un 5-10% de los niños asmáticos. Consideramos asma grave cuando se produce una considerable afectación de la calidad de vida pese a seguir adecuadamente el tratamiento, o cuando para conseguir el control se precisa un tratamiento que puede tener efectos adversos. El uso de glucocorticoides sistémicos para el tratamiento de mantenimiento del asma es excepcional en pediatría, siendo preferible su administración durante periodos limitados como medida transitoria. Los fármacos biológicos son una medida de último nivel en pacientes que no responden adecuadamente. En el niño escolar y en el adolescente predomina el fenotipo alérgico de asma grave. El asma grave es más difícil de definir en lactantes y preescolares, en los que predominan las exacerbaciones desencadenadas por infecciones respiratorias, con tendencia a mejorar con la edad.

Se recomienda una evaluación escalonada del paciente con asma grave19–21 (fig. 2). Muchos de estos pacientes deberán ser atendidos en unidades especializadas si no se consigue un control adecuado.

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  Escalón 1: ¿Es asma? Algunos pacientes atendidos por posible asma grave pueden tener otro diagnóstico (tabla 2). Pueden ser necesarias investigaciones especiales o invasivas.

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  Escalón 2: ¿Existen factores que dificultan el control del asma? Hay que buscar factores potencialmente modificables (tabla 3). Los más frecuentes son la mala adhesión a la medicación controladora o una técnica inhalatoria incorrecta22. La mala adhesión es un problema especialmente importante durante la adolescencia. También hay que valorar la exposición a agentes nocivos, como los alérgenos, el humo del tabaco u otros contaminantes.

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  Escalón 3: ¿Existen comorbilidades asociadas que dificultan el control del asma? Pueden coexistir otras dolencias que, si no son adecuadamente diagnosticadas y tratadas, dificultan o imposibilitan el control del paciente con asma (tabla 3).

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  Escalón 4: ¿Qué tipo de asma tiene el paciente? Este aspecto suele investigarse en unidades especializadas. El fenotipo más frecuente en la edad pediátrica es el alérgico. El fenotipo eosinofílico no alérgico y el neutrofílico son menos frecuentes.

Figura 2.

Evaluación escalonada del asma grave y mal controlada.

PBD: prueba de broncodilatación; PBP: prueba de broncoprovocación.

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La mayoría de los pacientes pueden mejorar tras una evaluación escalonada. En caso contrario, el paciente debe ser atendido en unidades especializadas, donde se considerará el uso de fármacos biológicos. Los 2 fármacos autorizados para uso pediátrico en nuestro país son el omalizumab (anticuerpo monoclonal que bloquea la acción de la IgE) y el mepolizumab (anticuerpo monoclonal dirigido frente a los eosinófilos).