El asma es una de las principales enfermedades crónicas de la infancia, por su elevada prevalencia y por su coste sociosanitario. Este artículo es un resumen de la guía de consenso alcanzada por 6 sociedades pediátricas relacionadas con el asma y avalada por la Asociación Española de Pediatría. El asma es fácilmente identificable por criterios clínicos en la mayoría de los pacientes. La espirometría y otras pruebas son de gran ayuda, especialmente en los casos atípicos. La crisis de asma es una manifestación frecuente de la enfermedad y debe ser identificada y tratada con prontitud. Cuando los síntomas de asma son frecuentes y afectan a la calidad de vida es preciso instaurar un tratamiento de mantenimiento para conseguir el control de la enfermedad. Los glucocorticoides inhalados a dosis bajas son eficaces y seguros para su uso prolongado. La educación del paciente con asma es esencial para obtener un buen control. El principal motivo de mal control del asma es el incumplimiento del tratamiento, ya sea por su administración errática e insuficiente, o por la mala técnica de administración de los fármacos inhalados. Si no se obtiene el control pese a un tratamiento adecuado es preciso reconsiderar el diagnóstico, así como los factores o comorbilidades que dificultan el control. Se pueden añadir otros fármacos para evitar las dosis altas de los glucocorticoides inhalados, principalmente el montelukast o los agonistas β2 adrenérgicos de acción prolongada. El asma grave o de difícil control, que no responde a las medidas habituales, debe ser atendida en unidades especializadas.
Asthma is one of the main chronic diseases in childhood, due to its high prevalence and its social and health costs. This document is a summary of a consensus guideline approved by 6 Spanish pediatric societies related to asthma and endorsed by the Spanish Pediatric Association. Asthma is easily identifiable by clinical criteria in most patients. Spirometry and other tests are helpful for diagnosis, especially in atypical cases. Asthma exacerbation is a frequent manifestation of the disease and must be identified and treated promptly. When asthma symptoms are frequent and the quality of life is affected, maintenance treatment must be instituted to achieve control of the disease. Low-dose inhaled corticosteroids are effective and safe for long-term use. Education of the patient with asthma is essential for good control. The main reason for poor asthma control is non-compliance with treatment, either due to its erratic and insufficient administration, or due to poor application technique of inhaled drugs. If control is not obtained despite adequate treatment, the diagnosis must be reconsidered, as well as the factors or comorbidities that make control difficult. Other drugs can be added to avoid high doses of inhaled corticosteroids, notably montelukast or long-acting β2 adrenergic agonists. Severe or difficult-to-control asthma, which does not respond to the usual treatments, should be managed in specialized units.
El asma es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en la infancia, y provoca una merma importante en la calidad de vida de los enfermos y sus familias, y un elevado coste económico para los individuos y para la sociedad1. El asma suele originarse en la infancia y su prevalencia en la edad pediátrica en España se estima en torno al 10%, si bien varía de unas zonas a otras y en diferentes edades2. Este artículo es el resumen de un documento de consenso entre 6 sociedades pediátricas relacionadas con el asma (SEICAP, SENP, SEPEAP, AEPAP, SEUP y AEEP), avalado por la Asociación Española de Pediatría, cuya consulta se recomienda por incluir abundante información práctica y detallar algunos aspectos que no tienen cabida en el espacio de este artículo3. Este documento pretende actualizar los conocimientos fundamentales sobre el asma en niños y adolescentes en nuestro país, priorizando la elaboración de tablas y figuras, todas ellas lo más sencillas y esquemáticas posible.
Concepto y diagnóstico de asmaConcepto de asmaEl asma es una enfermedad heterogénea caracterizada por una serie de hallazgos clínicos que reflejan la presencia de una obstrucción crónica, difusa y fluctuante o reversible de la vía aérea inferior, generalmente de naturaleza inflamatoria. Se trata, por lo tanto, de un diagnóstico sindrómico que identifica al paciente con ciertas manifestaciones clínicas cuyas causas no están bien definidas4. Diversos factores etiopatogénicos, de carácter genético y ambiental, se han relacionado con el asma y se combinan en cada paciente, provocando inflamación e hiperreactividad bronquial. El asma se puede diagnosticar desde los primeros años de vida5. Aunque se trata de una enfermedad crónica, muchos niños asmáticos pueden mejorar de manera espontánea y sus síntomas parecen remitir con el crecimiento, pero resulta difícil predecir su evolución en cada caso. La mayor gravedad del asma y la sensibilización a alérgenos en los primeros años son algunos marcadores de persistencia del asma en edades posteriores.
Manifestaciones clínicasLos síntomas del asma pueden ser muy leves o estar ausentes durante los periodos de estabilidad de la enfermedad. La tos es un signo frecuente y precoz, pero inespecífico. Si la obstrucción aumenta, se apreciará taquipnea y aumento del trabajo respiratorio, con alargamiento de la espiración y empleo de músculos accesorios. La respiración se hace ruidosa, siendo las sibilancias el sonido más característico de la enfermedad. Los niños mayores pueden manifestar sensación de disnea, dolor u opresión torácica. A menudo, la crisis de asma viene precedida y desencadenada por una infección respiratoria de la vía aérea superior. La crisis de inicio recortado (episodio de broncoespasmo) es más propia del niño de mayor edad y con etiología alérgica.
Diagnóstico del asmaEl diagnóstico inicial en el niño es fundamentalmente clínico y se basa en la presencia de los 3 criterios que se indican en la tabla 1. La falta de respuesta al tratamiento o la presencia de rasgos atípicos deben hacer cuestionar el diagnóstico (tabla 2). El estudio de la función pulmonar juega un papel muy importante para objetivar la obstrucción al flujo aéreo y su carácter variable, especialmente en los casos atípicos o dudosos. Sin embargo, la espirometría tiene una serie de condicionantes que deben tenerse en cuenta:
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Requerimientos técnicos, referidos al aparato, los valores de referencia y el profesional responsable de su ejecución.
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La colaboración del paciente puede ser difícil y, en niños muy pequeños, imposible.
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Los valores pueden ser normales en muchos pacientes con asma, fuera de las crisis.
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Las alteraciones de la función pulmonar pueden reflejar otros problemas respiratorios distintos del asma.
Criterios diagnósticos del asma en pediatría
| Debe cumplir los 3 criteriosSíntomas de obstrucción bronquial (aguda y recurrente, o persistente y fluctuante), presenciados por un médico, con las manifestaciones clínicas señaladas en el texto |
| Estos síntomas varían marcadamente, de manera espontánea o con el tratamiento para el asma |
| Los síntomas indicados no pueden ser explicados de manera completa por otras enfermedades que pueden manifestarse de manera similar (tabla 2) |
| Además, siempre que sea factible, se objetivará la presencia de obstrucción al flujo aéreo de carácter variable |
Diagnóstico diferencial del asma
| Infecciones recurrentes de la vía aérea superior: rinitis, sinusitis, adenoiditis y laringitis de repetición |
| Displasia broncopulmonar o enfermedad pulmonar crónica del lactante prematuro |
| Malformaciones anatómicas que afectan a la vía aérea: pulmonares, esofágicas o vasculares |
| Malacia o estenosis de la vía aérea |
| Masas mediastínicas, adenomegalias (tuberculosis), tumores |
| Cuerpos extraños en la vía aérea |
| Disfunción de la deglución, reflujo gastroesofágico y síndrome aspirativo |
| Bronquiolitis o bronquitis no recurrentes |
| Neumopatías crónicas: fibrosis quística, bronquiolitis obliterante, discinesia ciliar primaria, enfermedades pulmonares intersticiales, bronquiectasias, etc. |
| Obstrucción laríngea inducible (principalmente la disfunción de las cuerdas vocales) |
| Trastornos psicógenos de la respiración y la tos |
| Enfermedad cardiaca |
| Inmunodeficiencias |
Por todo ello, la espirometría debe interpretarse adecuadamente en el contexto de los otros datos del paciente y no permite, por sí sola, confirmar o descartar la presencia de asma6. Otras técnicas pueden usarse para apoyar el diagnóstico del asma, como la variabilidad del flujo espiratorio máximo o la fracción exhalada de óxido nítrico. El estudio alergológico es útil en la valoración global del paciente, pero no es imprescindible para establecer el diagnóstico, que debe ser, fundamentalmente, clínico y apoyarse, cuando sea posible, en las pruebas de función respiratoria.
Exacerbación del asmaIdentificación de la exacerbación asmáticaLa exacerbación (agudización, ataque o crisis) es un episodio en el que se manifiestan o empeoran los síntomas de asma. Su identificación y tratamiento precoz son los objetivos primordiales. La historia clínica y la exploración física generalmente son suficientes para llegar al diagnóstico. Las exacerbaciones suelen presentarse en pacientes con diagnóstico ya conocido de asma, pero también pueden ser su forma de inicio. El diagnóstico diferencial se plantea principalmente en los primeros episodios y con más frecuencia en los preescolares (tabla 2). El paciente y la familia deben ser capaces de reconocer y tratar adecuadamente el empeoramiento del asma.
Evaluación inicial de la exacerbación asmáticaEs esencial valorar la gravedad del episodio mediante la combinación de los hallazgos de la exploración física y los factores de riesgo en la historia clínica (tabla 3). La gravedad de la exacerbación puede establecerse de manera rápida y práctica en función de criterios clínicos, que pueden combinarse con la oximetría de pulso (tabla 4). La auscultación, que puede ser muy florida o silenciosa, no se correlaciona bien con la gravedad. La respuesta al tratamiento es un factor importante. Las pruebas complementarias se reservan para casos graves, de evolución tórpida o en los que existan dudas diagnósticas.
Comorbilidades y otros factores que dificultan el control del asma y aumentan el riesgo de crisis asmática grave
| Historial indicativo de asma grave o mal controlada |
| Antecedente de crisis graves o con rápido empeoramiento, ingreso en UCIP |
| Varias hospitalizaciones o visitas a Urgencias en el año previo |
| Alguna visita a Urgencias en el mes previo |
| Uso frecuente de broncodilatadores |
| Limitaciones para el ejercicio físico |
| Tratamiento inadecuado o insuficiente |
| Inadecuado seguimiento |
| Incumplimiento del tratamiento |
| Mala técnica de administración de los fármacos |
| Carencias familiares y sociales |
| Conflictos familiares |
| Pobreza económica |
| Marginalidad social |
| Polución ambiental o domiciliaria |
| Problemas psicológicos y psiquiátricos |
| Dificultad para el acceso a recursos sanitarios y Urgencias |
| Factores relacionados con la edad |
| Primeros años de vida: pequeño calibre de la vía aérea, infecciones respiratorias frecuentes, menor arsenal y eficacia de los fármacos para el asma |
| Adolescencia: rebeldía, pérdida de seguimiento y de cumplimiento, falta de percepción del riesgo, abuso de broncodilatadores de acción corta |
| Datos espirométricos de obstrucción o de labilidad |
| Disminución del FEV1 o del FEV1/FVC |
| Prueba de broncodilatación positiva |
| Variabilidad excesiva del pico del flujo espiratorio |
| Otras alergias y rasgos atópicos |
| Polisensibilización |
| Rinitis alérgica o rinosinusitis crónica |
| Alergia alimentaria |
| Exposición frecuente o continuada a alérgenos relevantes para el paciente |
| Principales comorbilidades que dificultan el control del asma |
| Antecedentes de prematuridad y displasia broncopulmonar |
| Tabaquismo pasivo o activo |
| Enfermedades neurológicas o neuromusculares crónicas |
| Obesidad |
| Síndrome de apnea-hipopnea del sueño |
| Trastornos funcionales o psicógenos con repercusión en la respiración, incluyendo la disfunción de las cuerdas vocales y la hiperventilación, tos o disnea psicógenas |
FEV1: volumen espirado forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; UCIP: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Valoración de la gravedad del asma, por la inspección directa del paciente o mediante el Pulmonary Score y la oximetría de pulso
| 1) Clasificación esquemática de la gravedad de las crisis mediante la inspección del paciente |
| Crisis leve: signos y síntomas de asma, pero con escaso o nulo trabajo respiratorio |
| Crisis moderada: marcado trabajo respiratorio, pero sin afectación importante del aspecto general y del comportamiento del paciente |
| Crisis grave: marcado trabajo respiratorio que altera el aspecto y el comportamiento del paciente (sensación subjetiva de agobio): irritabilidad o somnolencia, habla entrecortada, sensación de «hambre de aire», preferencia por la postura en sedestación, taquipnea y retracciones intensas o respiración lenta y dificultosa con hipoventilación grave |
| 2) Valoración integrada del Pulmonary Score con la medición de la oximetría de pulso para determinar la gravedad de la crisis de asma | ||||
|---|---|---|---|---|
| A) Pulmonary Score | ||||
| Puntuación | Frecuencia respiratoria (por min) | Sibilanciasa | Uso del músculo esternocleidomastoideo | |
| <6 años | ≥6 años | |||
| 0 | <30 | <20 | No | No |
| 1 | 31-45 | 21-35 | Final espiración (estetoscopio) | Incremento leve |
| 2 | 46-60 | 36-50 | Toda la espiración (estetoscopio) | Aumentado |
| 3 | >60 | >50 | Inspiración y espiración, sin estetoscopio | Actividad máxima |
| B) Valoración global de la gravedad de la crisis integrando el Pulmonary Score y la saturación de oxígeno por oximetría de pulso | ||
|---|---|---|
| Pulmonary Score | Sat O2, % | |
| Leve | 0-3 | >94 |
| Moderada | 4-6 | 91-94 |
| Grave | 7-9 | <91 |
Sat O2: saturación de oxígeno por oximetría de pulso.
Se puntúa de 0 a 3 en cada uno de los apartados (mínimo 0, máximo 9). Crisis leve: 0-3 puntos; moderada: 4-6 puntos; grave: 7-9 puntos.
En caso de discordancia entre la puntuación clínica y la saturación de oxígeno, se utilizará el de mayor gravedad.
El tratamiento depende de la gravedad (fig. 1). La dosificación de los fármacos se muestra en la tabla 5. El salbutamol debe administrarse preferentemente mediante inhalador presurizado y cámara espaciadora (en menores de 4 años con mascarilla buconasal), incluso en crisis graves7,8. Se puede considerar la vía nebulizada en situaciones especiales. Los glucocorticoides sistémicos, generalmente orales9, están indicados en crisis moderadas-graves o con riesgo de agravamiento (tabla 3). No hay pruebas concluyentes de que el aumento de la dosis de los glucocorticoides inhalados (GCI) durante la crisis de asma mejore su evolución en niños10. El bromuro ipratropio se emplea asociado al salbutamol durante las crisis moderadas-graves. El sulfato de magnesio intravenoso parece eficaz y seguro en el tratamiento de la crisis asmática grave11. El oxígeno debe administrarse si es preciso para mantener una saturación arterial de oxígeno superior al 92-94%. En las crisis leves o con buena respuesta se puede continuar el tratamiento en el domicilio. En caso contrario, el paciente debe ser atendido en un centro hospitalario.
Algoritmo simplificado del tratamiento inicial de la crisis de asma en función de la gravedad y de la respuesta al tratamiento. Para los detalles de la dosificación de los medicamentos, ver tabla 5.
SABA: agonistas selectivos de los receptores β2 adrenérgicos de acción corta (salbutamol y terbutalina); Sat O2: saturación de oxígeno; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
* Los corticoides pueden emplearse más precozmente en niños con asma alérgica y con factores de riesgo, mientras que su utilidad es más controvertida en preescolares no alérgicos.
** El oxígeno puede ser también necesario en crisis no graves si se precisa para mantener una saturación adecuada.
Dosis recomendadas para los principales medicamentos utilizados en la crisis de asma
| Fármaco | Forma de administración | Dosis |
|---|---|---|
| Salbutamol | Suspensión para inhalación en envase a presión: 100μg por pulsación (con cámara espaciadora) | Crisis leve: 2 a 4 pulsacionesCrisis moderada-grave: 4 a 10 pulsacionesSe puede repetir cada 20min según la respuesta |
| Polvo para inhalación:-Novolizer®: 100μg/dosis-Clickhaler®: 90μg/dosis | Crisis leve: 1 a 2 inhalacionesCrisis moderada y grave: no recomendado | |
| Solución para nebulización:-Ventolin® solución para nebulización: 5mg/ml-Salbuair® ampollas de solución para nebulización:2,5mg/2,5ml (1mg/ml)5mg/2,5ml (2mg/ml) | - Dosis fija: 2,5-5mg- Dosis por peso: 0,15mg/kg de peso (mínimo 2mg-máximo 5mg)En ambos casos, adecuar al volumen preciso para el sistema de nebulización, normalmente hasta 4-5ml, añadiendo, si es necesario, suero salino isotónicoSe puede repetir cada 20min, según la respuesta | |
| Terbutalina | Polvo para inhalación (Turbuhaler®): 500μg/dosis | Crisis leve: 1 a 2 inhalacionesCrisis moderada y grave: no recomendado |
| Prednisona, prednisolona | OralParenteral en casos graves | 0,5-2mg/kg/día (máximo 60mg/día) en 1-2 dosis al día. Puede mantenerse 3-5 días |
| Dexametasona | OralParenteral en casos graves | 0,3-0,6mg/kg/día (máximo 12mg) durante 1-2 días |
| Bromuro de ipratropio | Suspensión para inhalación en envase a presión: 20μg por pulsación (con cámara espaciadora) | Solamente en crisis moderadas-graves: 2 a 8 pulsaciones (40-160μg). Se puede repetir cada 20min junto con salbutamol hasta que la crisis no sea grave |
| Solución para nebulización en envases monodosis de 250 y 500μg | Solamente en crisis moderadas-graves:- Menores de 6 años: 125-250μg- 6-12 años: 250-500μg- Mayores de 12 años: 500μgAdministrar conjuntamente con salbutamol hasta que la crisis no sea grave | |
El objetivo del tratamiento consiste en mantener al niño asintomático o con el mínimo número de síntomas y exacerbaciones, que le permita llevar una vida sin limitaciones. Con un tratamiento adecuado, el asma puede ser controlada total o casi totalmente en la gran mayoría de los casos. El tratamiento se fundamenta en la colaboración entre el paciente y los profesionales sanitarios, y debe ser individualizado y ajustado de manera continua en función de los factores etiopatogénicos, la gravedad y la respuesta obtenida.
Los GCI constituyen el tratamiento de elección para el control del asma, por su eficacia y su favorable índice terapéutico, especialmente en el asma alérgica. Las dosis bajas-medias (200-400μg de budesonida o 100-200μg de propionato de fluticasona, al día) suelen ser suficientes. Si no se consigue un buen control y se comprueba el cumplimiento y una técnica correcta de inhalación, es más efectivo añadir un segundo fármaco en combinación antes que seguir incrementando la dosis del GCI. El montelukast puede emplearse tanto en monoterapia en el asma no grave como en asociación con GCI y otros fármacos en el asma no controlada, y su administración en dosis única por vía oral favorece el cumplimiento. Sin embargo, su eficacia es menor y más aleatoria que la de los GCI12. Además, se han descrito efectos adversos como alteraciones del sueño, dolor abdominal y trastornos neuropsiquiátricos13. Los agonistas de los receptores β2 adrenérgicos de acción prolongada (LABA, por su sigla en inglés) están autorizados para niños a partir de 4 años de edad. Deben usarse siempre asociados a un GCI, cuando no se obtiene un control adecuado del asma, para evitar las dosis altas de GCI. El bromuro de tiotropio se añade al tratamiento de pacientes a partir de 6 años de edad con asma mal controlada pese a utilizar GCI asociados a otros fármacos. Otros fármacos como las cromonas, la teofilina o los macrólidos están en desuso o se usan en casos excepcionales.
Tratamiento escalonado y control del asmaLas guías recomiendan el tratamiento según un modelo escalonado, en el que los fármacos empleados y las dosis de los GCI se aumentan o disminuyen en función de la gravedad de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento, comprobando en todo momento el correcto cumplimiento. El asma se clasifica en función del grado de afectación del paciente y de la intensidad del tratamiento necesario para conseguir el control (tabla 6). Cuando los síntomas del asma estén controlados durante al menos 2-3 meses, se puede bajar de escalón terapéutico con el objetivo de encontrar el tratamiento mínimo efectivo. Si no se consigue una respuesta adecuada o se pierde el control previo, se debe evaluar al paciente antes de subir de escalón:
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Confirmar el diagnóstico de asma o valorar diagnósticos alternativos (tabla 2).
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Revisar la adhesión al tratamiento.
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Revisar la técnica de administración de fármacos por vía inhalada.
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Comprobar las medidas de evitación de agentes nocivos (alérgenos, tabaco u otros contaminantes).
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Vigilar la existencia o aparición de factores de riesgo y comorbilidades (tabla 3).
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Entregar o revisar el plan de acción por escrito.
Clasificación esquemática de la gravedad del asma y de las medidas precisas para su tratamiento
| Gravedad y grado de control del asma | ||||
|---|---|---|---|---|
| Episódica (leve) | Persistente (moderada) | Difícil control (grave) | ||
| Características clínicas | Crisis | Infrecuentes y leves | Frecuentes o no leves | Frecuentes y graves |
| Síntomas entre crisis | Ausentes | Ocasionales | Frecuentes | |
| Tolerancia al ejercicio | Buena | Regular | Mala | |
| Calidad de vida (por el asma) | Buena | Regular | Mala | |
| Uso de broncodilatadores | Ocasional | Frecuente | Muy frecuente | |
| Función pulmonar | Normal | Poco alterada | Muy alterada | |
| Tratamiento y seguimiento | Tratamiento de mantenimiento de elección (mínimo) | No precisa | GCI a dosis bajas o montelukast | GCI a dosis medias con LABA o terapia SMART |
| Tratamientos alternativos (adicionales) | GCI a dosis bajas o montelukast en periodos de peor control | GCI a dosis bajas con LABAGCI a dosis mediasGCI con montelukastTerapia SMART en adolescentes | Asociar varios fármacos, incluyendo tiotropioDosis altas de GCIFármacos biológicosOtros fármacos o medidas de uso inhabitual o eficacia menos establecida | |
| Tratamiento de alivio | SABA a demanda con método adecuado a la edad. Considerar formoterol+budesonida en adolescentes | |||
| Aspectos comunes (intensificar conforme aumenta la gravedad) | Educación sanitaria. Evitación de agentes nocivos. Detección de diagnósticos alternativos, factores de riesgo y comorbilidades. Comprobar el cumplimiento y la técnica de administración. Plan de acción para el asma, preferentemente escrito | |||
| Evaluación alergológica | Si presenta patrón indicativo de alergia o asocia rinitis alérgica | Generalmente recomendado | Evaluación alergológica y neumológica especializada | |
GCI: glucocorticoides inhalados; LABA: agonistas β2 adrenérgicos de acción prolongada; SABA: agonistas β2 adrenérgicos de acción corta; SMART: tratamiento de mantenimiento y de alivio con formoterol+budesonida en un mismo dispositivo de inhalación.
En los primeros años, el asma suele manifestarse mediante exacerbaciones frecuentes asociadas a infecciones respiratorias de vías altas. Durante estos primeros años de vida solo se dispone de los GCI y del montelukast para el tratamiento de mantenimiento, y la eficacia es menor que en edades posteriores. En preescolares sin GCI de mantenimiento, se puede considerar el uso de GCI en dosis altas en tandas cortas (7-10 días) al inicio de los síntomas de una infección respiratoria, para intentar reducir el riesgo de una exacerbación moderada-grave. A partir de los 4 años de edad pueden asociarse los LABA a los GCI, y a partir de los 6 años pueden usarse la mayoría de los fármacos para el asma y se pueden utilizar los dispositivos de polvo seco. En el adolescente, a partir de los 12 años de edad, el arsenal terapéutico es igual al del adulto, al tiempo que se incrementa la autonomía del paciente. Los síntomas en los adolescentes pueden ser más leves y continuados, con abuso de los agonistas β2 adrenérgicos de acción corta (SABA, por sus siglas en inglés) y escaso cumplimiento del tratamiento de mantenimiento, lo que puede condicionar un peor control y un mayor riesgo de crisis graves. Una opción terapéutica en estas edades es la llamada terapia o estrategia SMART (tratamiento de mantenimiento y alivio con el mismo dispositivo, por sus siglas inglesas). Esta estrategia consiste en la administración de formoterol (LABA de acción rápida) asociado a un GCI (generalmente budesonida), de manera combinada en un mismo dispositivo de inhalación. Este dispositivo se utiliza tanto para el mantenimiento (1-2 dosis al día) como para el alivio de los síntomas de asma (cuando sea preciso, máximo 56μg de formoterol al día), lo que provoca que el propio paciente ajuste la dosis de GCI según sus necesidades de alivio. Esta opción puede ser la más adecuada en el asma de control difícil14. Esta estrategia de tratamiento no es válida si se usa una combinación de GCI con un LABA distinto de formoterol, en cuyo caso el fármaco de alivio ha de ser un SABA. En la tabla 7 se resumen las peculiaridades del tratamiento a distintas edades.
Esquema de las peculiaridades clínicas y terapéuticas del asma en distintas edades
| Menores de 4 años | 4-11 años | Mayores de 12 años | |
|---|---|---|---|
| Tipos de crisis predominantes | Exacerbaciones desencadenadas por infecciones víricas | Exacerbaciones desencadenadas por infecciones víricas, alérgenos y otros factores (ejercicio, etc.) | Exacerbaciones desencadenadas por infecciones víricas, alérgenos y otros factores (ejercicio, etc.) |
| Síntomas entre crisis | Poco frecuentes | Algo más frecuentes | Aumentan progresivamente. Disminuye la frecuencia de las crisis |
| Sistema de inhalación preferido | Cámaras espaciadoras con mascarilla buconasal | Cámaras espaciadoras sin mascarilla. Dispositivos de polvo seco en los mayores | Dispositivos de polvo seco |
| Corticoides inhalados | Propionato de fluticasonaBudesonida | Propionato de fluticasonaBudesonidaBeclometasonaa | Todos, incluyendo mometasona, ciclesonida y furoato de fluticasona |
| Otros medicamentos para tratamiento de mantenimiento | Montelukast | MontelukastLABATiotropio | Todos, como en el adultoTerapia SMART |
| Fármacos biológicos | Ninguno | OmalizumabMepolizumab | OmalizumabMepolizumabDupilumabb |
LABA: agonistas β2 adrenérgicos de acción prolongada; SMART: tratamiento de mantenimiento y alivio con formoterol y glucocorticoides inhalados combinados en un mismo dispositivo de inhalación.
La inmunoterapia puede mejorar la calidad de vida y reducir la necesidad de medicación para el asma en pacientes adecuadamente seleccionados mediante un estudio que demuestre la relevancia clínica de algún alérgeno15. Puede estar especialmente indicada en pacientes con rinitis alérgica concomitante.
Educación terapéutica en el asmaLa educación terapéutica es un pilar básico del tratamiento del asma. Todos los profesionales que tratan a pacientes con asma han de estar implicados en la educación de esta enfermedad16–18. Es un proceso interactivo y adaptado a cada caso, con el objetivo de mejorar el control del asma y la calidad de vida del paciente y su familia. El protagonismo del niño aumentará con la edad hasta hacerse máximo durante la adolescencia, buscando la máxima implicación en su autocuidado. Es conveniente dar información escrita de los contenidos, especialmente el plan de acción personalizado.
Los contenidos educativos incluyen la comprensión de la enfermedad, sus desencadenantes y su tratamiento. Se deben adquirir conocimientos y habilidades en las técnicas de inhalación indicadas, la evitación de desencadenantes de asma inespecíficos (tabaquismo activo y pasivo, contaminación, aire frío y seco, infecciones víricas) y específicos (alérgenos). También es importante el ejercicio regular y una alimentación adecuada, evitando el sobrepeso y el sedentarismo, que contribuyen a un peor control del asma. Es primordial formar educadores en asma entre los profesionales sanitarios (enfermería, medicina, farmacia).
La edad del paciente es un factor crucial a la hora de escoger el dispositivo de inhalación, pero lo más determinante es comprobar que el niño es capaz de realizar la técnica inhalatoria de forma correcta (tabla 8). La principal causa de pérdida de control del asma es el incumplimiento del tratamiento. Es imprescindible revisar la técnica inhalatoria periódicamente.
Elección del dispositivo de inhalación en función de la edad
| Edad | Dispositivo |
|---|---|
| Menores de 4 años | Inhaladores presurizados mediante cámara espaciadora con válvula y aplicada mediante una mascarilla nasobucalLa mascarilla debe establecer un buen sellado para que la presión inspiratoria negativa se transmita únicamente al interior de la cámaraEl niño realizará 5-10 respiraciones tranquilas mientras inhala la medicación |
| 4-6 años | Inhaladores presurizados mediante cámara espaciadora con válvula, sin mascarillaEl niño realizará 5-10 respiraciones tranquilas mientras inhala la medicación; intentar respiraciones profundas, para la mejor inhalación del fármaco |
| A partir de los 6 años | Pueden usarse los dispositivos de polvo seco cuando se comprueba el adecuado adiestramientoMás trasportables, se usan sin cámaraDifíciles de usar en obstrucción (crisis) moderada-grave |
La elección del dispositivo puede depender de las circunstancias particulares del paciente y de sus preferencias y las de la familia. En todos los casos ha de comprobarse que la técnica es comprendida por el paciente y ejecutada correctamente.
Los nebulizadores solo tienen cabida en situaciones o pacientes especiales.
La mayoría de los pacientes se controlan adecuadamente con los tratamientos habituales. La principal causa del mal control del asma es el incumplimiento terapéutico, ya sea por una mala adhesión al tratamiento o por el uso incorrecto de los fármacos inhalados. En otros casos, el asma resulta difícil de controlar a pesar de un correcto cumplimiento y hablamos entonces de asma grave, que puede afectar hasta un 5-10% de los niños asmáticos. Consideramos asma grave cuando se produce una considerable afectación de la calidad de vida pese a seguir adecuadamente el tratamiento, o cuando para conseguir el control se precisa un tratamiento que puede tener efectos adversos. El uso de glucocorticoides sistémicos para el tratamiento de mantenimiento del asma es excepcional en pediatría, siendo preferible su administración durante periodos limitados como medida transitoria. Los fármacos biológicos son una medida de último nivel en pacientes que no responden adecuadamente. En el niño escolar y en el adolescente predomina el fenotipo alérgico de asma grave. El asma grave es más difícil de definir en lactantes y preescolares, en los que predominan las exacerbaciones desencadenadas por infecciones respiratorias, con tendencia a mejorar con la edad.
Manejo inicial del paciente con asma graveSe recomienda una evaluación escalonada del paciente con asma grave19–21 (fig. 2). Muchos de estos pacientes deberán ser atendidos en unidades especializadas si no se consigue un control adecuado.
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Escalón 1: ¿Es asma? Algunos pacientes atendidos por posible asma grave pueden tener otro diagnóstico (tabla 2). Pueden ser necesarias investigaciones especiales o invasivas.
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Escalón 2: ¿Existen factores que dificultan el control del asma? Hay que buscar factores potencialmente modificables (tabla 3). Los más frecuentes son la mala adhesión a la medicación controladora o una técnica inhalatoria incorrecta22. La mala adhesión es un problema especialmente importante durante la adolescencia. También hay que valorar la exposición a agentes nocivos, como los alérgenos, el humo del tabaco u otros contaminantes.
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Escalón 3: ¿Existen comorbilidades asociadas que dificultan el control del asma? Pueden coexistir otras dolencias que, si no son adecuadamente diagnosticadas y tratadas, dificultan o imposibilitan el control del paciente con asma (tabla 3).
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Escalón 4: ¿Qué tipo de asma tiene el paciente? Este aspecto suele investigarse en unidades especializadas. El fenotipo más frecuente en la edad pediátrica es el alérgico. El fenotipo eosinofílico no alérgico y el neutrofílico son menos frecuentes.
La mayoría de los pacientes pueden mejorar tras una evaluación escalonada. En caso contrario, el paciente debe ser atendido en unidades especializadas, donde se considerará el uso de fármacos biológicos. Los 2 fármacos autorizados para uso pediátrico en nuestro país son el omalizumab (anticuerpo monoclonal que bloquea la acción de la IgE) y el mepolizumab (anticuerpo monoclonal dirigido frente a los eosinófilos).
Asma y COVID-19Los niños y los adolescentes suelen pasar la infección por SARS-CoV-2 de una manera asintomática o padecer síntomas leves de COVID-19. El asma no parece comportarse como un factor de riesgo para la COVID-19, incluso en pacientes adultos. El uso de GCI no se asocia a un mayor riesgo e incluso se ha especulado con un posible efecto protector. En el documento de consenso se detallan las principales recomendaciones para la asistencia y el tratamiento del asma durante la pandemia de COVID-193.
FinanciaciónEste trabajo no tiene fuentes de financiación externas
Conflicto de interesesLuis Moral ha recibido pagos o ayudas por participar en actividades educativas, consultorías o como apoyo para la asistencia a actividades científicas de Hero España, Merck-Allergopharma, ALK-Abelló, Reig Jofre, Leti, Faes Farma, Novartis, Inmunotek, GSK, y Alter.
Maite Asensi ha recibido pagos o ayudas por participar en actividades educativas, consultorías o como apoyo para la asistencia a actividades científicas de Nestlé, Ordesa, AstraZeneca, GSK, Pfizer y MSD.
Juan Carlos Juliá ha recibido pagos o ayudas por participar en actividades educativas, consultorías o como apoyo para la asistencia a actividades científicas de Hero España, Nestlé, Ordesa, Leti, GSK, Pfizer y MSD.
Cristina Ortega Casanueva ha recibido pagos o ayudas por participar en actividades educativas, consultorías o como apoyo para la asistencia a actividades científicas de ALK-Abelló, Reig Jofre, Leti y Diater.
José Sanz Ortega ha recibido pagos o ayudas por participar en actividades educativas, consultorías o como apoyo para la asistencia a actividades científicas de GSK, MSD y ALK-Abelló.
Laura Valdesoiro Navarrete ha recibido pagos o ayudas por participar en actividades educativas, consultorías o como apoyo para la asistencia a actividades científicas de GSK, Novartis, Leti y Reig Jofre.
José Valverde-Molina ha recibido pagos o ayudas por participar en actividades educativas, consultorías o como apoyo para la asistencia a actividades científicas de Novartis, GSK, AstraZeneca y TEVA.
El resto de los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
