La traqueotomía es un procedimiento poco frecuente en el ámbito de los Cuidados Intensivos Pediátricos1. La realización de esta técnica en el paciente pediátrico es sensiblemente inferior a las efectuadas en el adulto, donde hasta un 10% de todos los pacientes que reciben ventilación mecánica (VM) son traqueotomizados2. A lo largo del tiempo han ido cambiado las indicaciones. Causas previamente frecuentes en la realización de esta técnica, como la inflamación aguda infecciosa de la vía aérea, se han visto sustituidas en la actualidad por otras, como la dependencia de VM en pacientes crónicos, la obstrucción grave de la vía aérea por malformaciones congénitas y la debilidad de la pared torácica en pacientes neuromusculares3–5. Es, por tanto, un procedimiento que se va a implementar no solo en el paciente agudo, sino también en el paciente crónico que es dado de alta a su domicilio con algún tipo de soporte respiratorio.

Se considera que la tasa de complicaciones relacionadas con esta técnica es mayor en los niños que en los adultos6-8, pero tanto la frecuencia como el tipo de complicaciones encontradas son bastante heterogéneos en los diversos estudios al respecto, especialmente en cuanto a datos referentes a mortalidad. Mahadevan et al.9 describen una tasa global de complicaciones en estos pacientes del 51%, con un 2,5% de decanulaciones accidentales, porcentajes similares a los encontrados en otras publicaciones10-12. La mortalidad atribuible de forma directa al procedimiento oscila entre el 0,5 y el 3% en diferentes series, siendo las causas más frecuentes la decanulación accidental y la obstrucción de la cánula10,12-14. La mortalidad global de los pacientes traqueotomizados varía en diferentes estudios entre el 7 y el 40%4,9,14.

El motivo de esta revisión es analizar las traqueotomías realizadas en nuestra unidad, con los objetivos de conocer las complicaciones derivadas de la técnica, la mortalidad atribuible a la misma y la mortalidad global de los pacientes traqueotomizados, además de comparar nuestros hallazgos con los estudios publicados en la literatura más reciente. El estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación del hospital.

Se lleva a cabo un estudio retrospectivo descriptivo mediante revisión de historias clínicas de los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del Hospital Universitario de Cruces a los que se practicó una traqueotomía durante su ingreso en la unidad en el periodo comprendido entre enero del 2003 y diciembre del 2014.

Los pacientes fueron seleccionados tras la revisión del registro de pacientes dados de alta de la unidad, seleccionando aquellos entre cuyo diagnóstico y/o técnicas realizadas durante su ingreso figurara la realización de una traqueotomía en el periodo de estudio. Se identificó a un total de 26 pacientes. Un paciente fue excluido porque la historia clínica no estaba disponible. Dichos pacientes fueron incluidos en la revisión, independientemente de que el procedimiento fuera realizado de manera urgente o electiva y de la técnica quirúrgica elegida para la colocación y la fijación de la cánula.

Se analizaron las siguientes variables: indicación de la traqueotomía, edad, días de VM previo a la traqueotomía, días de ingreso en la UCIP, tipos de cánula (balonada o simple), día postoperatorio del primer recambio programado de la cánula y complicaciones directamente relacionadas con el mismo, mortalidad relacionada con la técnica y mortalidad global de los casos.

Dentro de esta revisión, se completó un análisis del subgrupo de pacientes en los que se reconoció un episodio de salida accidental de la cánula de traqueotomía (decanulación accidental) con el fin de buscar posibles factores diferenciales en este subgrupo respecto al total.

Al ser un estudio retrospectivo no intervencionista, no se solicitó el consentimiento informado a los padres/tutores.

Para el estudio estadístico se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes. El análisis de los datos se llevó a cabo mediante la herramienta informática IBM SPSS statistics (versión 22.0).

La traqueotomía en el paciente pediátrico continúa siendo un procedimiento poco frecuente1 (0,5-2% de los pacientes en VM), que se realiza tardíamente en niños ventilados y habitualmente en el quirófano15. En nuestra serie, los pacientes traqueotomizados suponen aproximadamente el 1,5% de los pacientes intubados. El momento de realización de la traqueotomía es un tema que aún no está resuelto en pediatría. En adultos, donde teóricamente existe la barrera de los 7-10 días de VM, encontramos que la práctica actual también es variable, con tasas entre el 5 y el 24% de traqueotomías en pacientes intubados2,16,17 y con una media de días de ventilación entre 9 y 1218. Griffiths et al., en un metanálisis que incluía a 406 pacientes, observaron que la traqueotomía temprana reducía significativamente la duración de la VM y la estancia en UCI19.

La duración de la intubación en niños no es un factor predictor de la necesidad de una traqueotomía1. Hoy en día sabemos que los niños pueden estar en VM durante meses sin complicaciones importantes12.

En una encuesta realizada a intensivistas pediátricos canadienses se demostró que no existe un consenso sobre el momento de realizar la traqueotomía; el 81% de los encuestados no mostraban acuerdo en cuanto a la indicación y el momento de la misma. Sin embargo, alrededor del 50% de los médicos consideró que el procedimiento era infrautilizado20. En el estudio de Al-Samri et al.6, sobre 70 traqueotomías pediátricas, la media (rango) de duración de la VM antes de la traqueotomía fue de 20 (0-140) días. En nuestra serie, la media de días de VM previos a la traqueotomía es de 48 (0-270) días.

La indicación de la traqueotomía ha cambiado a lo largo de los años. En los años 70 la obstrucción de la vía aérea de causa inflamatoria3,5 (epiglotitis y laringotraqueobronquitis) era la indicación más frecuente. Actualmente, las principales causas que indican una traqueotomía son la estenosis de la vía aérea, generalmente a nivel subglótico (70%), y la VM prolongada (30%)9,11. En nuestra serie, el 52% de los pacientes tenían una obstrucción de vía aérea, congénita (24%) o estenosis subglótica (12%) y el 44% eran dependientes de VM. Solo un paciente requirió una traqueotomía por un proceso infeccioso agudo.

En resumen, las indicaciones actuales se podrían reducir a obstrucción fija de la vía aérea, toilet de la vía aérea en pacientes ventilodependientes y previsión a largo plazo del uso de VM6, aunque, como indican algunos autores, la indicación debería ser individualizada en cada caso1. La ventilación no invasiva, junto con el empleo de tos asistida, es una alternativa reciente que está disminuyendo el número de traqueotomías en pacientes dependientes de ventilación6.

La traqueotomía es un procedimiento invasivo asociado a múltiples complicaciones, tales como sangrado, infección, enfisema subcutáneo, neumotórax y estenosis traqueal. Se ha notificado una morbimortalidad relacionada con la técnica en la edad pediátrica 2 a 3 veces mayor que en la población adulta6-8. En nuestra serie, y al igual que en otras4,9,10 (22-77%), tuvimos un número alto de complicaciones (56%), presentando algunos pacientes más de una complicación. Destaca, por su alta incidencia y gravedad, la decanulación accidental, incidente que sucedió en 5 pacientes (20%). Esta cifra es superior a la reportada por Mahadevan et al.9, donde se refiere un 2,5% de decanulaciones. De las 5 decanulaciones, uno falleció por imposibilidad de intubación al producirse una falsa vía. Esto significa una mortalidad en este grupo del 4%, que concuerda con las tasas referidas por Fraga et al.14 en la literatura (0-6%). Cabe destacar que este caso es el único donde la traqueotomía se realizó de forma urgente, no programada en quirófano, en un paciente con patología aguda (laringitis). Esta circunstancia pudo, en parte, haber tenido consecuencias negativas sobre la realización de la técnica o la fijación de la cánula. Es importante mencionar el impacto que pudo tener la patología de base (obstrucción de vía aérea por encima de la cánula) en la gravedad de la insuficiencia respiratoria en el momento de la decanulación accidental y la dificultad añadida para la reintubación orotraqueal en el momento del incidente.

Al analizar la técnica quirúrgica, no parece que la traqueotomía que utiliza una incisión vertical en la piel y horizontal intercartilaginosa sea diferente del procedimiento convencional, en el cual se realiza una incisión longitudinal de la piel y vertical intercartilaginosa, en lo referente a tasas de complicaciones y mortalidad7. Sin embargo, la técnica quirúrgica, así como el material empleado para la sujeción de la cánula o la técnica de sutura de la misma a la piel21, podrían tener relación con las decanulaciones13. La sutura de la tráquea a la piel es un factor importante para facilitar la recanulación en caso de decanulación accidental. En nuestra serie, nuestra técnica quirúrgica no incluía esta sutura, hecho que facilita la recanulación. El paciente fallecido no tenía una cánula con balón, al igual que los otros 4 pacientes con decanulaciones. Las indicaciones para el empleo de cánulas con balón son muy limitadas en pediatría22. Ninguno de nuestros pacientes con decanulación accidental tenía indicación de la misma. Asimismo, no hemos encontrado estudios que indiquen este hecho como factor favorecedor de las decanulaciones.

Insistiendo en el análisis del grupo de decanulaciones accidentales, aunque sin diferencia estadística, observamos que los niños que se decanulan son más pequeños. La barrera de edad en cuanto al número de complicaciones, según distintas referencias, está en el año de edad. Según Parrilla et al., las complicaciones en los niños menores de un año son más frecuentes (48%) que en los mayores de esta edad (27%)4. La tasa más alta de complicaciones en los niños más jóvenes parece estar relacionada con el radio interno de la tráquea, que es más pequeña y flexible. De hecho, el flujo de aire a través de un tubo es inversamente proporcional al radio elevado a la cuarta potencia4. En consecuencia, una ligera reducción del diámetro endotraqueal puede ocasionar una obstrucción grave al flujo de aire en la vía aérea, motivo por el que la complicación de obstrucción de la vía aérea es más frecuente a esta edad.

Esta complicación puede suceder en cualquier momento, sobre todo en los niños mayores y en los niños con asistencia respiratoria, influido en parte por el peso del circuito del ventilador. Esto podría evitarse mediante la colocación de una cánula de tamaño y modelo apropiada13, así como el uso de lazos de traqueotomía que aseguren de forma fiable la misma. Todas las nuevas traqueotomías deberían llevar humedad activa hasta el primer cambio de la cánula para prevenir la obstrucción por tapones de secreciones13. Shinkwin et al. recomiendan que, si una decanulación se produce dentro de la primera semana postoperatoria, se intube a los pacientes y posteriormente se recoloque la traqueotomía en condiciones más estables23. Todos los cuidadores de un niño traqueotomizado deberían estar entrenados para reaccionar de forma adecuada ante un decanulación accidental23. En el estudio de Berry et al.24, la edad < 1 año junto con la asociación de cardiopatías congénitas y prematuridad son condiciones asociadas a una mayor mortalidad en los niños con traqueotomía.

Todas las decanulaciones de nuestra serie se produjeron en las primeras 48 h. Esto puede estar influido por el grado de maduración, cicatrización y tunelización del estoma25. En este periodo, dado que el estoma todavía no está organizado, la posibilidad de realizar una falsa vía es mayor que en traqueotomías de más evolución. Por lo mencionado anteriormente, consideramos que el periodo crítico para las decanulaciones va desde la realización de la traqueotomía hasta el primer cambio de la cánula26. Muchos autores destacan la importancia de los cuidados postoperatorios, del nivel de formación del personal de enfermería a cargo del paciente en el momento de la decanulación27 y de la necesidad de un protocolo consensuado para su manejo6,23.

La duración de la estancia hospitalaria de estos pacientes va a depender de varios factores, que incluyen el estado del paciente, la disponibilidad de cuidados en el hogar, recursos financieros, y la preparación de padres y otros cuidadores para llevar a cabo esta compleja tarea en casa. Nuestros pacientes permanecieron en el hospital durante una mediana (rango) de duración de 37 (1-388) días.

En resumen, la traqueotomía en la infancia se relaciona con una morbimortalidad elevada. Su tasa de complicaciones es considerable, con una mortalidad relacionada con la técnica entre el 0-6%. La vigilancia, sobre todo en las primeras 48 h, de la traqueotomía es esencial. No existe un consenso claro sobre las indicaciones y cuidados multidisciplinares de la traqueotomía. Se requieren estudios cooperativos multicéntricos para llegar a un consenso sobre el cuidado de los pacientes pediátricos traqueotomizados.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.