Análisis de las traqueotomías en cuidados intensivos pediátricos durante el periodo 2003-2013

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La realización de esta técnica en el paciente pediátrico es sensiblemente inferior a las efectuadas en el adulto, donde hasta un 10% de todos los pacientes que reciben ventilación mecánica (VM) son traqueotomizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">2</a>. A lo largo del tiempo han ido cambiado las indicaciones. Causas previamente frecuentes en la realización de esta técnica, como la inflamación aguda infecciosa de la vía aérea, se han visto sustituidas en la actualidad por otras, como la dependencia de VM en pacientes crónicos, la obstrucción grave de la vía aérea por malformaciones congénitas y la debilidad de la pared torácica en pacientes neuromusculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">3–5</a>. Es, por tanto, un procedimiento que se va a implementar no solo en el paciente agudo, sino también en el paciente crónico que es dado de alta a su domicilio con algún tipo de soporte respiratorio.Se considera que la tasa de complicaciones relacionadas con esta técnica es mayor en los niños que en los adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">6-8</a>, pero tanto la frecuencia como el tipo de complicaciones encontradas son bastante heterogéneos en los diversos estudios al respecto, especialmente en cuanto a datos referentes a mortalidad. Mahadevan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">9</a> describen una tasa global de complicaciones en estos pacientes del 51%, con un 2,5% de decanulaciones accidentales, porcentajes similares a los encontrados en otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">10-12</a>. La mortalidad atribuible de forma directa al procedimiento oscila entre el 0,5 y el 3% en diferentes series, siendo las causas más frecuentes la decanulación accidental y la obstrucción de la cánula<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">10,12-14</a>. La mortalidad global de los pacientes traqueotomizados varía en diferentes estudios entre el 7 y el 40%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">4,9,14</a>.El motivo de esta revisión es analizar las traqueotomías realizadas en nuestra unidad, con los objetivos de conocer las complicaciones derivadas de la técnica, la mortalidad atribuible a la misma y la mortalidad global de los pacientes traqueotomizados, además de comparar nuestros hallazgos con los estudios publicados en la literatura más reciente. El estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación del hospital.Pacientes y métodosSe lleva a cabo un estudio retrospectivo descriptivo mediante revisión de historias clínicas de los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del Hospital Universitario de Cruces a los que se practicó una traqueotomía durante su ingreso en la unidad en el periodo comprendido entre enero del 2003 y diciembre del 2014.Los pacientes fueron seleccionados tras la revisión del registro de pacientes dados de alta de la unidad, seleccionando aquellos entre cuyo diagnóstico y/o técnicas realizadas durante su ingreso figurara la realización de una traqueotomía en el periodo de estudio. Se identificó a un total de 26 pacientes. Un paciente fue excluido porque la historia clínica no estaba disponible. Dichos pacientes fueron incluidos en la revisión, independientemente de que el procedimiento fuera realizado de manera urgente o electiva y de la técnica quirúrgica elegida para la colocación y la fijación de la cánula.Se analizaron las siguientes variables: indicación de la traqueotomía, edad, días de VM previo a la traqueotomía, días de ingreso en la UCIP, tipos de cánula (balonada o simple), día postoperatorio del primer recambio programado de la cánula y complicaciones directamente relacionadas con el mismo, mortalidad relacionada con la técnica y mortalidad global de los casos.Dentro de esta revisión, se completó un análisis del subgrupo de pacientes en los que se reconoció un episodio de salida accidental de la cánula de traqueotomía (decanulación accidental) con el fin de buscar posibles factores diferenciales en este subgrupo respecto al total.Al ser un estudio retrospectivo no intervencionista, no se solicitó el consentimiento informado a los padres/tutores.Para el estudio estadístico se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes. El análisis de los datos se llevó a cabo mediante la herramienta informática IBM SPSS statistics (versión 22.0).ResultadosPacientes e indicacionesDurante el periodo de estudio de 10 años han ingresado en la Unidad cerca de 6.000 pacientes, con un porcentaje de VM del 30%. Aproximadamente 1.500 fueron intubados y de ellos se realizó una traqueotomía en 25, lo cual supone un 1,5% de los pacientes intubados. De los 25 pacientes incluidos en nuestra serie, 13 fueron varones (52%) y 12 mujeres (48%). La media de edad fue de 31,3 meses (mediana 14 meses, rango 0-12 años); el 44% tenía menos de un año y el 76% tenía menos de 3 años.La obstrucción de la vía aérea fue la indicación más frecuente de traqueotomía, 14 (56%) de los pacientes, mientras que la VM prolongada fue la indicación para traqueotomía en los pacientes restantes, 11 (44%).Las diferentes causas se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> divididas en subgrupos.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Dentro de los casos de obstrucción de vía aérea, 4 (16%) fueron debidos a causas congénitas (secuencia Pierre-Robin, síndrome de CHARGE, microrretrognatia congénita sin filiar, síndrome de Proteus), 3 a estenosis subglóticas posVM, 2 presentaban traqueobroncomalacia grave que no se controló con tratamiento médico (presión positiva continua en la vía aérea) o quirúrgico (aortopexia), 2 presentaban paresia de cuerdas vocales (una congénita, una post-VM), uno tumor de base de lengua, uno traumatismo facial y el último caso fue secundario a obstrucción por inflamación infecciosa de la vía aérea (laringitis).Entre los casos de VM prolongada, 4 fueron secundarios a lesión medular (un politraumatismo, un tumor intramedular, una lesión isquémica posneurocirugía descompresiva de fosa posterior y una mielitis transversa), 3 casos de displasia broncopulmonar, una cardiopatía con fracaso repetido en la extubación, un caso de hipotonía congénita con insuficiencia respiratoria, un caso con síndrome de Ondina y un paciente con meningitis tuberculosa y lesión cerebral grave dependiente de VM.En cuanto a las características de las cánulas de traqueotomía, el 20% de ellas fueron balonadas. El primer recambio programado se realizó al 7.° día postoperatorio en la mayor parte de los casos (92%), sin poder especificarse el motivo por el que no se realizó al 7.° día en el resto de los episodios. En todos, este primer recambio fue realizado por un especialista en Otorrinolaringología.La estancia media en la UCIP de estos pacientes fue prolongada (53 días, mediana 37, rango 1-338), dado su carácter de cronicidad en la mayoría de ellos. La media de días de VM previos a la realización de la ostomía fue de 48 días (rango 0-270).Veinticuatro traqueotomías se realizaron de manera electiva en quirófano y una de ellas de manera urgente por imposibilidad de intubación en su hospital de origen en una niña previamente sana con un cuadro de laringitis infecciosa. Ninguna de las traqueotomías fue realizada de forma percutánea.ComplicacionesDiez pacientes (40%) presentaron complicaciones relacionadas con el procedimiento de la traqueotomía durante su ingreso en la UCIP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), presentando 2 de estos más de una complicación.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Como complicaciones leves se encontraron 3 pacientes con infecciones locales resueltas con tratamiento y un granuloma del estoma. No se registró ningún sangrado ni herida del cuello significativa por las sujeciones. Dentro de las complicaciones graves, 5 pacientes presentaron un episodio de decanulación accidental, 3 presentaron síndrome de fuga aérea (neumotórax/neumomediastino), uno obstrucción de la cánula y uno falleció. El paciente fallecido en el postoperatorio inmediato fue a consecuencia de una decanulación accidental con imposibilidad de recanulación.La mortalidad atribuible a complicaciones de la traqueotomía fue del 4% (un paciente falleció por decanulación accidental), siendo la mortalidad global durante la estancia hospitalaria de los pacientes traqueotomizados del 20% (4 pacientes, 16%, atribuibles a otras causas no relacionadas con la traqueotomía). En el seguimiento posterior de estos pacientes hasta la actualidad la mortalidad global asciende al 28% (7 pacientes), perdiéndose 2 pacientes en el seguimiento por control en otro centro.No hubo problemas relacionados con la técnica en los recambios programados de cánula, ni infecciones tales como mediastinitis o sepsis, descritas en otras series (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Análisis del subgrupo de decanulaciones accidentalesSe realiza un análisis estadístico comparativo entre el grupo de pacientes que presentaron un episodio de decanulación accidental (5 pacientes) frente al resto (20 pacientes), en busca de posibles factores diferenciales.La media de edad de los 5 pacientes que presentaron un episodio de decanulación accidental fue inferior a la del grupo general (22,6±21,06 vs. 33,6±44,11meses). La media de días de estancia en UCIP fue similar en ambos grupos (41,8±39,07 vs. 54,2±74,1 días). Destaca que el número medio de días de VM previo a la realización de la traqueotomía es claramente mayor en el grupo de decanulaciones accidentales (60±118 vs. 33,2±38 días). Dicha diferencia es debida a la presencia de un paciente con un tiempo de VM anormalmente alto respecto al resto (270 días). Al estudiar la mediana de días de VM en ambos grupos, dicha diferencia desaparece (30 vs. 30 días). La patología más frecuente que indicó la traqueotomía en el subgrupo de pacientes que presentaron una decanulación accidental fue la traqueobroncomalacia (2 pacientes).Entre las variables analizadas no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en lo referente a media de edad, número medio de días de VM previo a la realización de la traqueotomía, ni media de días de estancia en UCIP. Pese a la llamativa diferencia en la utilización de cánulas balonadas en el grupo de decanulaciones accidentales (0% vs. 20% en el resto de pacientes), dicha diferencia no alcanza significación estadística, probablemente por el tamaño muestral insuficiente en el grupo de decanulaciones.El 80% de los pacientes que presentaron una decanulación accidental tuvieron como consecuencia una parada cardiorrespiratoria, falleciendo uno de ellos. Todos los episodios de decanulación accidental ocurrieron dentro de las primeras 48 h del postoperatorio para la colocación de la cánula, y el 80% en las primeras 24 h.DiscusiónLa traqueotomía en el paciente pediátrico continúa siendo un procedimiento poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">1</a> (0,5-2% de los pacientes en VM), que se realiza tardíamente en niños ventilados y habitualmente en el quirófano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">15</a>. En nuestra serie, los pacientes traqueotomizados suponen aproximadamente el 1,5% de los pacientes intubados. El momento de realización de la traqueotomía es un tema que aún no está resuelto en pediatría. En adultos, donde teóricamente existe la barrera de los 7-10 días de VM, encontramos que la práctica actual también es variable, con tasas entre el 5 y el 24% de traqueotomías en pacientes intubados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">2,16,17</a> y con una media de días de ventilación entre 9 y 12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">18</a>. Griffiths et al., en un metanálisis que incluía a 406 pacientes, observaron que la traqueotomía temprana reducía significativamente la duración de la VM y la estancia en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">19</a>.La duración de la intubación en niños no es un factor predictor de la necesidad de una traqueotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">1</a>. Hoy en día sabemos que los niños pueden estar en VM durante meses sin complicaciones importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">12</a>.En una encuesta realizada a intensivistas pediátricos canadienses se demostró que no existe un consenso sobre el momento de realizar la traqueotomía; el 81% de los encuestados no mostraban acuerdo en cuanto a la indicación y el momento de la misma. Sin embargo, alrededor del 50% de los médicos consideró que el procedimiento era infrautilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">20</a>. En el estudio de Al-Samri et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">6</a>, sobre 70 traqueotomías pediátricas, la media (rango) de duración de la VM antes de la traqueotomía fue de 20 (0-140) días. En nuestra serie, la media de días de VM previos a la traqueotomía es de 48 (0-270) días.La indicación de la traqueotomía ha cambiado a lo largo de los años. En los años 70 la obstrucción de la vía aérea de causa inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">3,5</a> (epiglotitis y laringotraqueobronquitis) era la indicación más frecuente. Actualmente, las principales causas que indican una traqueotomía son la estenosis de la vía aérea, generalmente a nivel subglótico (70%), y la VM prolongada (30%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">9,11</a>. En nuestra serie, el 52% de los pacientes tenían una obstrucción de vía aérea, congénita (24%) o estenosis subglótica (12%) y el 44% eran dependientes de VM. Solo un paciente requirió una traqueotomía por un proceso infeccioso agudo.En resumen, las indicaciones actuales se podrían reducir a obstrucción fija de la vía aérea, toilet de la vía aérea en pacientes ventilodependientes y previsión a largo plazo del uso de VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">6</a>, aunque, como indican algunos autores, la indicación debería ser individualizada en cada caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">1</a>. La ventilación no invasiva, junto con el empleo de tos asistida, es una alternativa reciente que está disminuyendo el número de traqueotomías en pacientes dependientes de ventilación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">6</a>.La traqueotomía es un procedimiento invasivo asociado a múltiples complicaciones, tales como sangrado, infección, enfisema subcutáneo, neumotórax y estenosis traqueal. Se ha notificado una morbimortalidad relacionada con la técnica en la edad pediátrica 2 a 3 veces mayor que en la población adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">6-8</a>. En nuestra serie, y al igual que en otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">4,9,10</a> (22-77%), tuvimos un número alto de complicaciones (56%), presentando algunos pacientes más de una complicación. Destaca, por su alta incidencia y gravedad, la decanulación accidental, incidente que sucedió en 5 pacientes (20%). Esta cifra es superior a la reportada por Mahadevan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">9</a>, donde se refiere un 2,5% de decanulaciones. De las 5 decanulaciones, uno falleció por imposibilidad de intubación al producirse una falsa vía. Esto significa una mortalidad en este grupo del 4%, que concuerda con las tasas referidas por Fraga et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">14</a> en la literatura (0-6%). Cabe destacar que este caso es el único donde la traqueotomía se realizó de forma urgente, no programada en quirófano, en un paciente con patología aguda (laringitis). Esta circunstancia pudo, en parte, haber tenido consecuencias negativas sobre la realización de la técnica o la fijación de la cánula. Es importante mencionar el impacto que pudo tener la patología de base (obstrucción de vía aérea por encima de la cánula) en la gravedad de la insuficiencia respiratoria en el momento de la decanulación accidental y la dificultad añadida para la reintubación orotraqueal en el momento del incidente.Al analizar la técnica quirúrgica, no parece que la traqueotomía que utiliza una incisión vertical en la piel y horizontal intercartilaginosa sea diferente del procedimiento convencional, en el cual se realiza una incisión longitudinal de la piel y vertical intercartilaginosa, en lo referente a tasas de complicaciones y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">7</a>. Sin embargo, la técnica quirúrgica, así como el material empleado para la sujeción de la cánula o la técnica de sutura de la misma a la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">21</a>, podrían tener relación con las decanulaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">13</a>. La sutura de la tráquea a la piel es un factor importante para facilitar la recanulación en caso de decanulación accidental. En nuestra serie, nuestra técnica quirúrgica no incluía esta sutura, hecho que facilita la recanulación. El paciente fallecido no tenía una cánula con balón, al igual que los otros 4 pacientes con decanulaciones. Las indicaciones para el empleo de cánulas con balón son muy limitadas en pediatría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">22</a>. Ninguno de nuestros pacientes con decanulación accidental tenía indicación de la misma. Asimismo, no hemos encontrado estudios que indiquen este hecho como factor favorecedor de las decanulaciones.Insistiendo en el análisis del grupo de decanulaciones accidentales, aunque sin diferencia estadística, observamos que los niños que se decanulan son más pequeños. La barrera de edad en cuanto al número de complicaciones, según distintas referencias, está en el año de edad. Según Parrilla et al., las complicaciones en los niños menores de un año son más frecuentes (48%) que en los mayores de esta edad (27%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">4</a>. La tasa más alta de complicaciones en los niños más jóvenes parece estar relacionada con el radio interno de la tráquea, que es más pequeña y flexible. De hecho, el flujo de aire a través de un tubo es inversamente proporcional al radio elevado a la cuarta potencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">4</a>. En consecuencia, una ligera reducción del diámetro endotraqueal puede ocasionar una obstrucción grave al flujo de aire en la vía aérea, motivo por el que la complicación de obstrucción de la vía aérea es más frecuente a esta edad.Esta complicación puede suceder en cualquier momento, sobre todo en los niños mayores y en los niños con asistencia respiratoria, influido en parte por el peso del circuito del ventilador. Esto podría evitarse mediante la colocación de una cánula de tamaño y modelo apropiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">13</a>, así como el uso de lazos de traqueotomía que aseguren de forma fiable la misma. Todas las nuevas traqueotomías deberían llevar humedad activa hasta el primer cambio de la cánula para prevenir la obstrucción por tapones de secreciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">13</a>. Shinkwin et al. recomiendan que, si una decanulación se produce dentro de la primera semana postoperatoria, se intube a los pacientes y posteriormente se recoloque la traqueotomía en condiciones más estables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">23</a>. Todos los cuidadores de un niño traqueotomizado deberían estar entrenados para reaccionar de forma adecuada ante un decanulación accidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">23</a>. En el estudio de Berry et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">24</a>, la edad < 1 año junto con la asociación de cardiopatías congénitas y prematuridad son condiciones asociadas a una mayor mortalidad en los niños con traqueotomía.Todas las decanulaciones de nuestra serie se produjeron en las primeras 48 h. Esto puede estar influido por el grado de maduración, cicatrización y tunelización del estoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">25</a>. En este periodo, dado que el estoma todavía no está organizado, la posibilidad de realizar una falsa vía es mayor que en traqueotomías de más evolución. Por lo mencionado anteriormente, consideramos que el periodo crítico para las decanulaciones va desde la realización de la traqueotomía hasta el primer cambio de la cánula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">26</a>. Muchos autores destacan la importancia de los cuidados postoperatorios, del nivel de formación del personal de enfermería a cargo del paciente en el momento de la decanulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">27</a> y de la necesidad de un protocolo consensuado para su manejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">6,23</a>.La duración de la estancia hospitalaria de estos pacientes va a depender de varios factores, que incluyen el estado del paciente, la disponibilidad de cuidados en el hogar, recursos financieros, y la preparación de padres y otros cuidadores para llevar a cabo esta compleja tarea en casa. Nuestros pacientes permanecieron en el hospital durante una mediana (rango) de duración de 37 (1-388) días.En resumen, la traqueotomía en la infancia se relaciona con una morbimortalidad elevada. Su tasa de complicaciones es considerable, con una mortalidad relacionada con la técnica entre el 0-6%. La vigilancia, sobre todo en las primeras 48 h, de la traqueotomía es esencial. No existe un consenso claro sobre las indicaciones y cuidados multidisciplinares de la traqueotomía. Se requieren estudios cooperativos multicéntricos para llegar a un consenso sobre el cuidado de los pacientes pediátricos traqueotomizados.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Analizamos las complicaciones derivadas de la técnica, la mortalidad atribuible a la misma y la mortalidad global de los pacientes traqueotomizados. Pacientes y métodosEstudio retrospectivo descriptivo durante el periodo comprendido entre enero del 2003 y diciembre del 2013 de los pacientes ingresados en la UCIP a los que se realiza una traqueotomía a lo largo de su ingreso. ResultadosDurante el periodo analizado se recoge a 25 pacientes. La media de edad es de 31,3 meses (rango 1-144, mediana 14 meses) y la media de estancia en UCIP es de 53 días (rango 1-338 días, mediana 37 días). En su mayoría (68%) son pacientes con comorbilidades previas a su ingreso, destacando en frecuencia las anomalías craneofaciales/síndromes polimalformativos (32%) y problemas asociados a la prematuridad (12%). Las patologías más frecuentes que motivaron la realización del procedimiento fueron la obstrucción congénita de la vía aérea y diversas causas de lesión medular, seguido de traqueobroncomalacia y estenosis subglótica. Se detectaron complicaciones en el 40% de los pacientes, siendo la más frecuente la decanulación accidental. Presentaron durante el curso evolutivo una decanulación accidental el 20% de los pacientes, principalmente en las primeras 24 h del postoperatorio, motivo por el que falleció uno de los pacientes. ConclusionesLa realización de la traqueotomía es un procedimiento poco frecuente en la UCIP, aunque no exento de complicaciones, algunas de ellas de riesgo vital." 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The mean age was 3.3 months (median 14 months, range 1-144 months), and PICU length of stay was 53 days (median 37 days, range 1-338 days). Most patients (68%) had comorbidities before their admission, with a higher prevalene of craniofacial anomalies/polymalformative syndromes (32%) and prematurity related disorders (12%) being obserevd. The most common etiologies related to the procedure were congenital airway obstruction (16%) and several types of spinal cord injury (16%), followed by tracheobronchomalacia (12%) and subglottic stenosis (12%). Some kind of complication was detected in 40% of patients, with accidental decannulation being the most frequent. Accidental or unexpected decannulation was present in a percentage as high as 20% of our patients, mainly in the first 24hours after surgery. One of the patients died as a result of this. 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title="table-entry " align="left" valign="top">Fuga aérea (neumotórax, neumomediastino) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Obstrucción de la cánula \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fallecimiento (relacionado traqueotomía) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1381458.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Complicaciones de la traqueotomía" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false 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title="table-entry " align="char" valign="top">22,6±21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">33,6±44,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,668 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Medía días VM previo traqueotomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">60±118,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">33,2±38,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,243 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Medía días ingreso UCIP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">41,8±39,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">54±74,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,921 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cánulas balonadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (20%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,275 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1381459.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Análisis del subgrupo de decanulaciones accidentales" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "1" 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ORIGINAL

Análisis de las traqueotomías en cuidados intensivos pediátricos durante el periodo 2003-2013

Analysis of tracheostomies in a pediatric intensive care unit during the period 2003-2013

D. García-Urabayen, Y.M. López-Fernández, J. Pilar-Orive

Autor para correspondencia

fco.javier.pilarorive@osakidetza.net

Autor para correspondencia.

, M. Nieto-Faza, J. Gil-Antón, J. López-Bayón, S. Redondo-Blázquez

Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos, Hospital Universitario de Cruces, Baracaldo, Vizcaya, España

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especialmente en cuanto a datos referentes a mortalidad&#46; Mahadevan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> describen una tasa global de complicaciones en estos pacientes del 51&#37;&#44; con un 2&#44;5&#37; de decanulaciones accidentales&#44; porcentajes similares a los encontrados en otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>&#46; La mortalidad atribuible de forma directa al procedimiento oscila entre el 0&#44;5 y el 3&#37; en diferentes series&#44; siendo las causas m&#225;s frecuentes la decanulaci&#243;n accidental y la obstrucci&#243;n de la c&#225;nula<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12-14</span></a>&#46; La mortalidad global de los pacientes traqueotomizados var&#237;a en diferentes estudios entre el 7 y el 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo de esta revisi&#243;n es analizar las traqueotom&#237;as realizadas en nuestra unidad&#44; con los objetivos de conocer las complicaciones derivadas de la t&#233;cnica&#44; la mortalidad atribuible a la misma y la mortalidad global de los pacientes traqueotomizados&#44; adem&#225;s de comparar nuestros hallazgos con los estudios publicados en la literatura m&#225;s reciente&#46; El estudio fue aprobado por el comit&#233; de &#233;tica e investigaci&#243;n del hospital&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se lleva a cabo un estudio retrospectivo descriptivo mediante revisi&#243;n de historias cl&#237;nicas de los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos &#40;UCIP&#41; del Hospital Universitario de Cruces a los que se practic&#243; una traqueotom&#237;a durante su ingreso en la unidad en el periodo comprendido entre enero del 2003 y diciembre del 2014&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fueron seleccionados tras la revisi&#243;n del registro de pacientes dados de alta de la unidad&#44; seleccionando aquellos entre cuyo diagn&#243;stico y&#47;o t&#233;cnicas realizadas durante su ingreso figurara la realizaci&#243;n de una traqueotom&#237;a en el periodo de estudio&#46; Se identific&#243; a un total de 26 pacientes&#46; Un paciente fue excluido porque la historia cl&#237;nica no estaba disponible&#46; Dichos pacientes fueron incluidos en la revisi&#243;n&#44; independientemente de que el procedimiento fuera realizado de manera urgente o electiva y de la t&#233;cnica quir&#250;rgica elegida para la colocaci&#243;n y la fijaci&#243;n de la c&#225;nula&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron las siguientes variables&#58; indicaci&#243;n de la traqueotom&#237;a&#44; edad&#44; d&#237;as de VM previo a la traqueotom&#237;a&#44; d&#237;as de ingreso en la UCIP&#44; tipos de c&#225;nula &#40;balonada o simple&#41;&#44; d&#237;a postoperatorio del primer recambio programado de la c&#225;nula y complicaciones directamente relacionadas con el mismo&#44; mortalidad relacionada con la t&#233;cnica y mortalidad global de los casos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de esta revisi&#243;n&#44; se complet&#243; un an&#225;lisis del subgrupo de pacientes en los que se reconoci&#243; un episodio de salida accidental de la c&#225;nula de traqueotom&#237;a &#40;decanulaci&#243;n accidental&#41; con el fin de buscar posibles factores diferenciales en este subgrupo respecto al total&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser un estudio retrospectivo no intervencionista&#44; no se solicit&#243; el consentimiento informado a los padres&#47;tutores&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio estad&#237;stico se utiliz&#243; la prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes&#46; El an&#225;lisis de los datos se llev&#243; a cabo mediante la herramienta inform&#225;tica IBM SPSS statistics &#40;versi&#243;n 22&#46;0&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pacientes e indicaciones</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio de 10 a&#241;os han ingresado en la Unidad cerca de 6&#46;000 pacientes&#44; con un porcentaje de VM del 30&#37;&#46; Aproximadamente 1&#46;500 fueron intubados y de ellos se realiz&#243; una traqueotom&#237;a en 25&#44; lo cual supone un 1&#44;5&#37; de los pacientes intubados&#46; De los 25 pacientes incluidos en nuestra serie&#44; 13 fueron varones &#40;52&#37;&#41; y 12 mujeres &#40;48&#37;&#41;&#46; La media de edad fue de 31&#44;3 meses &#40;mediana 14 meses&#44; rango 0-12 a&#241;os&#41;&#59; el 44&#37; ten&#237;a menos de un a&#241;o y el 76&#37; ten&#237;a menos de 3 a&#241;os&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea fue la indicaci&#243;n m&#225;s frecuente de traqueotom&#237;a&#44; 14 &#40;56&#37;&#41; de los pacientes&#44; mientras que la VM prolongada fue la indicaci&#243;n para traqueotom&#237;a en los pacientes restantes&#44; 11 &#40;44&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferentes causas se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> divididas en subgrupos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los casos de obstrucci&#243;n de v&#237;a a&#233;rea&#44; 4 &#40;16&#37;&#41; fueron debidos a causas cong&#233;nitas &#40;secuencia Pierre-Robin&#44; s&#237;ndrome de CHARGE&#44; microrretrognatia cong&#233;nita sin filiar&#44; s&#237;ndrome de Proteus&#41;&#44; 3 a estenosis subgl&#243;ticas posVM&#44; 2 presentaban traqueobroncomalacia grave que no se control&#243; con tratamiento m&#233;dico &#40;presi&#243;n positiva continua en la v&#237;a a&#233;rea&#41; o quir&#250;rgico &#40;aortopexia&#41;&#44; 2 presentaban paresia de cuerdas vocales &#40;una cong&#233;nita&#44; una post-VM&#41;&#44; uno tumor de base de lengua&#44; uno traumatismo facial y el &#250;ltimo caso fue secundario a obstrucci&#243;n por inflamaci&#243;n infecciosa de la v&#237;a a&#233;rea &#40;laringitis&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los casos de VM prolongada&#44; 4 fueron secundarios a lesi&#243;n medular &#40;un politraumatismo&#44; un tumor intramedular&#44; una lesi&#243;n isqu&#233;mica posneurocirug&#237;a descompresiva de fosa posterior y una mielitis transversa&#41;&#44; 3 casos de displasia broncopulmonar&#44; una cardiopat&#237;a con fracaso repetido en la extubaci&#243;n&#44; un caso de hipoton&#237;a cong&#233;nita con insuficiencia respiratoria&#44; un caso con s&#237;ndrome de Ondina y un paciente con meningitis tuberculosa y lesi&#243;n cerebral grave dependiente de VM&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las caracter&#237;sticas de las c&#225;nulas de traqueotom&#237;a&#44; el 20&#37; de ellas fueron balonadas&#46; El primer recambio programado se realiz&#243; al 7&#46;&#176; d&#237;a postoperatorio en la mayor parte de los casos &#40;92&#37;&#41;&#44; sin poder especificarse el motivo por el que no se realiz&#243; al 7&#46;&#176; d&#237;a en el resto de los episodios&#46; En todos&#44; este primer recambio fue realizado por un especialista en Otorrinolaringolog&#237;a&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia media en la UCIP de estos pacientes fue prolongada &#40;53 d&#237;as&#44; mediana 37&#44; rango 1-338&#41;&#44; dado su car&#225;cter de cronicidad en la mayor&#237;a de ellos&#46; La media de d&#237;as de VM previos a la realizaci&#243;n de la ostom&#237;a fue de 48 d&#237;as &#40;rango 0-270&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veinticuatro traqueotom&#237;as se realizaron de manera electiva en quir&#243;fano y una de ellas de manera urgente por imposibilidad de intubaci&#243;n en su hospital de origen en una ni&#241;a previamente sana con un cuadro de laringitis infecciosa&#46; Ninguna de las traqueotom&#237;as fue realizada de forma percut&#225;nea&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Complicaciones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diez pacientes &#40;40&#37;&#41; presentaron complicaciones relacionadas con el procedimiento de la traqueotom&#237;a durante su ingreso en la UCIP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; presentando 2 de estos m&#225;s de una complicaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como complicaciones leves se encontraron 3 pacientes con infecciones locales resueltas con tratamiento y un granuloma del estoma&#46; No se registr&#243; ning&#250;n sangrado ni herida del cuello significativa por las sujeciones&#46; Dentro de las complicaciones graves&#44; 5 pacientes presentaron un episodio de decanulaci&#243;n accidental&#44; 3 presentaron s&#237;ndrome de fuga a&#233;rea &#40;neumot&#243;rax&#47;neumomediastino&#41;&#44; uno obstrucci&#243;n de la c&#225;nula y uno falleci&#243;&#46; El paciente fallecido en el postoperatorio inmediato fue a consecuencia de una decanulaci&#243;n accidental con imposibilidad de recanulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad atribuible a complicaciones de la traqueotom&#237;a fue del 4&#37; &#40;un paciente falleci&#243; por decanulaci&#243;n accidental&#41;&#44; siendo la mortalidad global durante la estancia hospitalaria de los pacientes traqueotomizados del 20&#37; &#40;4 pacientes&#44; 16&#37;&#44; atribuibles a otras causas no relacionadas con la traqueotom&#237;a&#41;&#46; En el seguimiento posterior de estos pacientes hasta la actualidad la mortalidad global asciende al 28&#37; &#40;7 pacientes&#41;&#44; perdi&#233;ndose 2 pacientes en el seguimiento por control en otro centro&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hubo problemas relacionados con la t&#233;cnica en los recambios programados de c&#225;nula&#44; ni infecciones tales como mediastinitis o sepsis&#44; descritas en otras series &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">An&#225;lisis del subgrupo de decanulaciones accidentales</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza un an&#225;lisis estad&#237;stico comparativo entre el grupo de pacientes que presentaron un episodio de decanulaci&#243;n accidental &#40;5 pacientes&#41; frente al resto &#40;20 pacientes&#41;&#44; en busca de posibles factores diferenciales&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de edad de los 5 pacientes que presentaron un episodio de decanulaci&#243;n accidental fue inferior a la del grupo general &#40;22&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#44;06 vs&#46; 33&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44&#44;11meses&#41;&#46; La media de d&#237;as de estancia en UCIP fue similar en ambos grupos &#40;41&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39&#44;07 vs&#46; 54&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>74&#44;1 d&#237;as&#41;&#46; Destaca que el n&#250;mero medio de d&#237;as de VM previo a la realizaci&#243;n de la traqueotom&#237;a es claramente mayor en el grupo de decanulaciones accidentales &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>118 vs&#46; 33&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38 d&#237;as&#41;&#46; Dicha diferencia es debida a la presencia de un paciente con un tiempo de VM anormalmente alto respecto al resto &#40;270 d&#237;as&#41;&#46; Al estudiar la mediana de d&#237;as de VM en ambos grupos&#44; dicha diferencia desaparece &#40;30 vs&#46; 30 d&#237;as&#41;&#46; La patolog&#237;a m&#225;s frecuente que indic&#243; la traqueotom&#237;a en el subgrupo de pacientes que presentaron una decanulaci&#243;n accidental fue la traqueobroncomalacia &#40;2 pacientes&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las variables analizadas no se hallaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos en lo referente a media de edad&#44; n&#250;mero medio de d&#237;as de VM previo a la realizaci&#243;n de la traqueotom&#237;a&#44; ni media de d&#237;as de estancia en UCIP&#46; Pese a la llamativa diferencia en la utilizaci&#243;n de c&#225;nulas balonadas en el grupo de decanulaciones accidentales &#40;0&#37; vs&#46; 20&#37; en el resto de pacientes&#41;&#44; dicha diferencia no alcanza significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; probablemente por el tama&#241;o muestral insuficiente en el grupo de decanulaciones&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 80&#37; de los pacientes que presentaron una decanulaci&#243;n accidental tuvieron como consecuencia una parada cardiorrespiratoria&#44; falleciendo uno de ellos&#46; Todos los episodios de decanulaci&#243;n accidental ocurrieron dentro de las primeras 48 h del postoperatorio para la colocaci&#243;n de la c&#225;nula&#44; y el 80&#37; en las primeras 24 h&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La traqueotom&#237;a en el paciente pedi&#225;trico contin&#250;a siendo un procedimiento poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#40;0&#44;5-2&#37; de los pacientes en VM&#41;&#44; que se realiza tard&#237;amente en ni&#241;os ventilados y habitualmente en el quir&#243;fano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; los pacientes traqueotomizados suponen aproximadamente el 1&#44;5&#37; de los pacientes intubados&#46; El momento de realizaci&#243;n de la traqueotom&#237;a es un tema que a&#250;n no est&#225; resuelto en pediatr&#237;a&#46; En adultos&#44; donde te&#243;ricamente existe la barrera de los 7-10 d&#237;as de VM&#44; encontramos que la pr&#225;ctica actual tambi&#233;n es variable&#44; con tasas entre el 5 y el 24&#37; de traqueotom&#237;as en pacientes intubados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;16&#44;17</span></a> y con una media de d&#237;as de ventilaci&#243;n entre 9 y 12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Griffiths et al&#46;&#44; en un metan&#225;lisis que inclu&#237;a a 406 pacientes&#44; observaron que la traqueotom&#237;a temprana reduc&#237;a significativamente la duraci&#243;n de la VM y la estancia en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n de la intubaci&#243;n en ni&#241;os no es un factor predictor de la necesidad de una traqueotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Hoy en d&#237;a sabemos que los ni&#241;os pueden estar en VM durante meses sin complicaciones importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una encuesta realizada a intensivistas pedi&#225;tricos canadienses se demostr&#243; que no existe un consenso sobre el momento de realizar la traqueotom&#237;a&#59; el 81&#37; de los encuestados no mostraban acuerdo en cuanto a la indicaci&#243;n y el momento de la misma&#46; Sin embargo&#44; alrededor del 50&#37; de los m&#233;dicos consider&#243; que el procedimiento era infrautilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En el estudio de Al-Samri et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; sobre 70 traqueotom&#237;as pedi&#225;tricas&#44; la media &#40;rango&#41; de duraci&#243;n de la VM antes de la traqueotom&#237;a fue de 20 &#40;0-140&#41; d&#237;as&#46; En nuestra serie&#44; la media de d&#237;as de VM previos a la traqueotom&#237;a es de 48 &#40;0-270&#41; d&#237;as&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n de la traqueotom&#237;a ha cambiado a lo largo de los a&#241;os&#46; En los a&#241;os 70 la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea de causa inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a> &#40;epiglotitis y laringotraqueobronquitis&#41; era la indicaci&#243;n m&#225;s frecuente&#46; Actualmente&#44; las principales causas que indican una traqueotom&#237;a son la estenosis de la v&#237;a a&#233;rea&#44; generalmente a nivel subgl&#243;tico &#40;70&#37;&#41;&#44; y la VM prolongada &#40;30&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; el 52&#37; de los pacientes ten&#237;an una obstrucci&#243;n de v&#237;a a&#233;rea&#44; cong&#233;nita &#40;24&#37;&#41; o estenosis subgl&#243;tica &#40;12&#37;&#41; y el 44&#37; eran dependientes de VM&#46; Solo un paciente requiri&#243; una traqueotom&#237;a por un proceso infeccioso agudo&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; las indicaciones actuales se podr&#237;an reducir a obstrucci&#243;n fija de la v&#237;a a&#233;rea&#44; toilet de la v&#237;a a&#233;rea en pacientes ventilodependientes y previsi&#243;n a largo plazo del uso de VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; aunque&#44; como indican algunos autores&#44; la indicaci&#243;n deber&#237;a ser individualizada en cada caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La ventilaci&#243;n no invasiva&#44; junto con el empleo de tos asistida&#44; es una alternativa reciente que est&#225; disminuyendo el n&#250;mero de traqueotom&#237;as en pacientes dependientes de ventilaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La traqueotom&#237;a es un procedimiento invasivo asociado a m&#250;ltiples complicaciones&#44; tales como sangrado&#44; infecci&#243;n&#44; enfisema subcut&#225;neo&#44; neumot&#243;rax y estenosis traqueal&#46; Se ha notificado una morbimortalidad relacionada con la t&#233;cnica en la edad pedi&#225;trica 2 a 3 veces mayor que en la poblaci&#243;n adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; y al igual que en otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;10</span></a> &#40;22-77&#37;&#41;&#44; tuvimos un n&#250;mero alto de complicaciones &#40;56&#37;&#41;&#44; presentando algunos pacientes m&#225;s de una complicaci&#243;n&#46; Destaca&#44; por su alta incidencia y gravedad&#44; la decanulaci&#243;n accidental&#44; incidente que sucedi&#243; en 5 pacientes &#40;20&#37;&#41;&#46; Esta cifra es superior a la reportada por Mahadevan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; donde se refiere un 2&#44;5&#37; de decanulaciones&#46; De las 5 decanulaciones&#44; uno falleci&#243; por imposibilidad de intubaci&#243;n al producirse una falsa v&#237;a&#46; Esto significa una mortalidad en este grupo del 4&#37;&#44; que concuerda con las tasas referidas por Fraga et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> en la literatura &#40;0-6&#37;&#41;&#46; Cabe destacar que este caso es el &#250;nico donde la traqueotom&#237;a se realiz&#243; de forma urgente&#44; no programada en quir&#243;fano&#44; en un paciente con patolog&#237;a aguda &#40;laringitis&#41;&#46; Esta circunstancia pudo&#44; en parte&#44; haber tenido consecuencias negativas sobre la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica o la fijaci&#243;n de la c&#225;nula&#46; Es importante mencionar el impacto que pudo tener la patolog&#237;a de base &#40;obstrucci&#243;n de v&#237;a a&#233;rea por encima de la c&#225;nula&#41; en la gravedad de la insuficiencia respiratoria en el momento de la decanulaci&#243;n accidental y la dificultad a&#241;adida para la reintubaci&#243;n orotraqueal en el momento del incidente&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; no parece que la traqueotom&#237;a que utiliza una incisi&#243;n vertical en la piel y horizontal intercartilaginosa sea diferente del procedimiento convencional&#44; en el cual se realiza una incisi&#243;n longitudinal de la piel y vertical intercartilaginosa&#44; en lo referente a tasas de complicaciones y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; as&#237; como el material empleado para la sujeci&#243;n de la c&#225;nula o la t&#233;cnica de sutura de la misma a la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; podr&#237;an tener relaci&#243;n con las decanulaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La sutura de la tr&#225;quea a la piel es un factor importante para facilitar la recanulaci&#243;n en caso de decanulaci&#243;n accidental&#46; En nuestra serie&#44; nuestra t&#233;cnica quir&#250;rgica no inclu&#237;a esta sutura&#44; hecho que facilita la recanulaci&#243;n&#46; El paciente fallecido no ten&#237;a una c&#225;nula con bal&#243;n&#44; al igual que los otros 4 pacientes con decanulaciones&#46; Las indicaciones para el empleo de c&#225;nulas con bal&#243;n son muy limitadas en pediatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Ninguno de nuestros pacientes con decanulaci&#243;n accidental ten&#237;a indicaci&#243;n de la misma&#46; Asimismo&#44; no hemos encontrado estudios que indiquen este hecho como factor favorecedor de las decanulaciones&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insistiendo en el an&#225;lisis del grupo de decanulaciones accidentales&#44; aunque sin diferencia estad&#237;stica&#44; observamos que los ni&#241;os que se decanulan son m&#225;s peque&#241;os&#46; La barrera de edad en cuanto al n&#250;mero de complicaciones&#44; seg&#250;n distintas referencias&#44; est&#225; en el a&#241;o de edad&#46; Seg&#250;n Parrilla et al&#46;&#44; las complicaciones en los ni&#241;os menores de un a&#241;o son m&#225;s frecuentes &#40;48&#37;&#41; que en los mayores de esta edad &#40;27&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La tasa m&#225;s alta de complicaciones en los ni&#241;os m&#225;s j&#243;venes parece estar relacionada con el radio interno de la tr&#225;quea&#44; que es m&#225;s peque&#241;a y flexible&#46; De hecho&#44; el flujo de aire a trav&#233;s de un tubo es inversamente proporcional al radio elevado a la cuarta potencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En consecuencia&#44; una ligera reducci&#243;n del di&#225;metro endotraqueal puede ocasionar una obstrucci&#243;n grave al flujo de aire en la v&#237;a a&#233;rea&#44; motivo por el que la complicaci&#243;n de obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea es m&#225;s frecuente a esta edad&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta complicaci&#243;n puede suceder en cualquier momento&#44; sobre todo en los ni&#241;os mayores y en los ni&#241;os con asistencia respiratoria&#44; influido en parte por el peso del circuito del ventilador&#46; Esto podr&#237;a evitarse mediante la colocaci&#243;n de una c&#225;nula de tama&#241;o y modelo apropiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; as&#237; como el uso de lazos de traqueotom&#237;a que aseguren de forma fiable la misma&#46; Todas las nuevas traqueotom&#237;as deber&#237;an llevar humedad activa hasta el primer cambio de la c&#225;nula para prevenir la obstrucci&#243;n por tapones de secreciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Shinkwin et al&#46; recomiendan que&#44; si una decanulaci&#243;n se produce dentro de la primera semana postoperatoria&#44; se intube a los pacientes y posteriormente se recoloque la traqueotom&#237;a en condiciones m&#225;s estables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Todos los cuidadores de un ni&#241;o traqueotomizado deber&#237;an estar entrenados para reaccionar de forma adecuada ante un decanulaci&#243;n accidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En el estudio de Berry et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; la edad &#60; 1 a&#241;o junto con la asociaci&#243;n de cardiopat&#237;as cong&#233;nitas y prematuridad son condiciones asociadas a una mayor mortalidad en los ni&#241;os con traqueotom&#237;a&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las decanulaciones de nuestra serie se produjeron en las primeras 48 h&#46; Esto puede estar influido por el grado de maduraci&#243;n&#44; cicatrizaci&#243;n y tunelizaci&#243;n del estoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En este periodo&#44; dado que el estoma todav&#237;a no est&#225; organizado&#44; la posibilidad de realizar una falsa v&#237;a es mayor que en traqueotom&#237;as de m&#225;s evoluci&#243;n&#46; Por lo mencionado anteriormente&#44; consideramos que el periodo cr&#237;tico para las decanulaciones va desde la realizaci&#243;n de la traqueotom&#237;a hasta el primer cambio de la c&#225;nula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Muchos autores destacan la importancia de los cuidados postoperatorios&#44; del nivel de formaci&#243;n del personal de enfermer&#237;a a cargo del paciente en el momento de la decanulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y de la necesidad de un protocolo consensuado para su manejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n de la estancia hospitalaria de estos pacientes va a depender de varios factores&#44; que incluyen el estado del paciente&#44; la disponibilidad de cuidados en el hogar&#44; recursos financieros&#44; y la preparaci&#243;n de padres y otros cuidadores para llevar a cabo esta compleja tarea en casa&#46; Nuestros pacientes permanecieron en el hospital durante una mediana &#40;rango&#41; de duraci&#243;n de 37 &#40;1-388&#41; d&#237;as&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la traqueotom&#237;a en la infancia se relaciona con una morbimortalidad elevada&#46; Su tasa de complicaciones es considerable&#44; con una mortalidad relacionada con la t&#233;cnica entre el 0-6&#37;&#46; La vigilancia&#44; sobre todo en las primeras 48 h&#44; de la traqueotom&#237;a es esencial&#46; No existe un consenso claro sobre las indicaciones y cuidados multidisciplinares de la traqueotom&#237;a&#46; Se requieren estudios cooperativos multic&#233;ntricos para llegar a un consenso sobre el cuidado de los pacientes pedi&#225;tricos traqueotomizados&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Traqueobroncomalacia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Paresia cuerdas vocales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tumor de base de la lengua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Traumatismo facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Laringitis infecciosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Dependientes de ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesi&#243;n medular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prematuridad &#40;DBP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fracaso extubaci&#243;n&#58; cardiopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipoton&#237;a cong&#233;nita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipoventilaci&#243;n central &#40;Ondina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Meningoencefalitis TBC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones de las traqueotom&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Leves</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecciosas &#40;zona del estoma&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Granuloma del estoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Graves</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Decanulaci&#243;n accidental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fuga a&#233;rea &#40;neumot&#243;rax&#44; neumomediastino&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obstrucci&#243;n de la c&#225;nula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fallecimiento &#40;relacionado traqueotom&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Decanulaci&#243;n accidental &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo general &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Media edad &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;668&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Med&#237;a d&#237;as VM previo traqueotom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>118&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;243&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Med&#237;a d&#237;as ingreso UCIP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>74&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;921&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#225;nulas balonadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;20&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;275&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.anpedi.2015.02.021

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