Revisión no sistemática de la literatura sobre sedación paliativa. Su objetivo era buscar puntos en común en la literatura existente que se pudieran transformar en ítems de evaluación de la definición.

Como resultado obtuvimos un total de 11 guías nacionales e internacionales, así como un capítulo de libro en un tratado de referencia. Como la literatura específica pediátrica se correspondía en su mayoría con series de casos4,5,7–10,14 y ante la inexistencia de guías específicas más allá de algunas referencias en tratados sobre cuidados paliativos pediátricos6,15,16, elegimos guías generales de cuidados paliativos de adulto como marco de la definición, adaptando aquellos puntos con especificidades pediátricas (dosis de fármacos, consentimiento informado…). Específicamente, tomamos como referencia las guías de la Sociedad Europea de Cuidados Paliativos (EAPC)2 y de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO)1 como referencia internacional y la guía de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) y del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM)17 y del Ministerio de Sanidad18 a nivel nacional.

En estos documentos encontramos cinco puntos en común: 1) Presencia de un sufrimiento intratable causado por un síntoma. 2) Presencia de una enfermedad «terminal». 3) Necesidad de discusión con el paciente y proceso de consentimiento informado. 4) Necesidad de consultar con un equipo experto en manejo de síntomas. 5) Aplicación de fármaco/s sedante/s para disminuir el nivel de consciencia y evitar el sufrimiento del paciente monitorizando su respuesta. Teniendo en cuenta estos puntos creamos la definición. Para el análisis posterior, excluimos los ítems 2 y 4 dado que todos los pacientes atendidos por la UAIPPM presentan enfermedades limitantes o amenazantes para la vida y que esta Unidad se considera el referente regional de cuidados paliativos pediátricos, incluyendo el manejo de síntomas difíciles.

Por lo tanto, se incluyeron tres ítems principalmente: 1. Indicación 2. Consentimiento 3. Aplicación (tabla 1). Para el ítem 1a se emplearon la Guías del instituto NICE de Reino Unido de atención a niños al final de la vida19. Se han elegido estas guías por su metodología, si bien otros textos pueden aportar mayor profundidad en el manejo de síntomas20,21. Para el ítem 2a se adaptó lo señalado por la Ley de Autonomía del paciente22 que considera a toda persona mayor de 16 años sin impedimento cognitiva o judicial, emancipada legalmente o considerada como tal por su médico responsable competente para tomar decisiones. En la tabla 2 se incluyen los fármacos y dosis de los ítems 3a y 3b6,23.

Para que uno de los tres ítems se considerase como cumplido, debía contar con todos su subitems (a, b y c) como cumplidos.

Estudio retrospectivo de registros clínicos de los pacientes fallecidos atendidos por la UAIPPM en un periodo de cinco años (enero 2013-diciembre 2017) para localizar a todos los pacientes que recibieron sedación paliativa y analizar aquellas realizadas por la UAIPPM.

Los datos de los pacientes fallecidos se obtuvieron de los registros internos de la UAIPPM. Se excluyeron a aquellos pacientes sin informe de exitus (informe en el que se recogen los datos de toda la atención clínica prestada por la UAIPPM al paciente). Para seleccionar a los pacientes que recibieron sedación paliativa se establecieron los siguientes criterios:

• •

  Se menciona el término «sedación paliativa».

• •

  La disminución del nivel consciencia se usa en el manejo de un síntoma.

• •

  Se emplea un fármaco sedante para controlar un síntoma referido como «refractario» o de «control difícil».

• •

  Se emplea un fármaco sedante en perfusión a dosis adecuadas.

La sedación paliativa se excluye cuando un fármaco sedante se empleaba de manera primaria para manejar un síntoma (benzodiacepinas para ansiedad, crisis epilépticas o disnea) y el síntoma no se consideraba «refractario» ni se empleaba el término sedación paliativa.

Para analizar la necesidad de sedación paliativa en nuestra población también se clasificaron a aquellos pacientes en los que no se empleó en los siguientes grupos:

• a)

  Pacientes sin necesidad de sedación: la historia clínica establece una situación de control sintomático adecuado.

• b)

  Pacientes en los que no se puede descartar la posible necesidad de una sedación paliativa: no se establece claramente la situación de control sintomático.

Los datos siguientes se recogieron para todos los pacientes: género, edad al fallecimiento, clasificación por enfermedad oncológica vs. no oncológica, diagnóstico principal, tiempo de seguimiento por la UAIPPM y lugar de fallecimiento, analizándose comparativamente estas características entre la población que recibió sedación y aquella que no la recibió.

En los pacientes en los que la sedación se administró por la UAIPPM, además se recogieron los ítems de la definición y las siguientes variables: síntoma/s que indicaron la sedación, sedación continua o intermitente y superficial o profunda. Si se aplicó monitorización se registró si se basaba en la sedación y/o en los síntomas y si se emplearon escalas. También se registraron los fármacos empleados, dosis máxima, presencia de efectos adversos, razón para finalizar la sedación y si el paciente alcanzó una situación de confort.

Se utilizó STATA ® v16.1. Para la comparación de variables entre pacientes con y sin sedación se emplearon pruebas paramétricas (X2 y prueba t de Student para la comparación de medias) o no paramétricas (test de rangos de Wilcoxon y test de Mann-Whitney, respectivamente). Para la descripción se utilizó la mediana y el rango intercuartílico. El nivel de significación se estableció en p < 0,05.

En el periodo de estudio fallecieron 202 pacientes en seguimiento por la UAIPPM (fig. 1), excluyéndose 38 por ausencia de informe de exitus; 20 pacientes (12,2%) recibieron sedación paliativa, de las cuales 17 fueron realizados a cargo de la UAIPPM y tres por otras unidades (una por un servicio de hematología, una por un servicio de oncología y otra por un servicio de pediatría). De entre los 144 pacientes que no recibieron sedación paliativa, el 93,1% presentaba aparente buen control sintomático, no pudiendo descartarse la necesidad de sedación en un 6,9%.

Figura 1.

Distribución de los pacientes del estudio.

SP: Sedación paliativa.

(0.14MB).

Las características comparadas de los pacientes con y sin sedación se muestran en la tabla 3. De los 20 pacientes que la recibieron el 70% eran varones, con una mediana de edad de 11,9 años (IQ: 8,0-16,8); 12 pacientes (60%) padecían cáncer (ocho tumores sólidos extracraneales, dos tumores del sistema nervioso central y dos neoplasias hematológicas) y siete (35%) enfermedades neurológicas (seis pacientes con encefalopatías estáticas y un paciente con atrofia muscular espinal) y un paciente padecía un síndrome polimalformativo con aplasia medular como principal problema. La mediana de tiempo de seguimiento fue de 2,7 meses (IQ:0,4-14,5). Los pacientes que recibieron sedación presentaron una edad significativamente mayor y fallecieron más frecuentemente en casa que aquellos que no la recibieron. Los pacientes con diagnóstico de cáncer no recibieron sedación paliativa con mayor frecuencia frente a otros diagnósticos.

De entre los 17 pacientes sedados a cargo de la UAIPPM, 9 presentaron más de un síntoma sin control en el momento de iniciar la sedación (tabla 4). Los síntomas más frecuentes fueron dolor (64,7%) y disnea (58,8%). Cuatro pacientes presentaban agitación, siempre acompañando a algún otro síntoma (tres dolor, uno disnea). Un paciente presentó convulsiones y disnea. La sedación se aplicó en un 52,9% de los pacientes en el hospital y en un 47,1% en domicilio.

Se aplicó sedación continua en 76,4% pacientes e intermitente en 11,8% (datos ausentes en dos casos). El nivel de sedación alcanzando se registró en 10 pacientes: profunda en ocho y superficial en dos. El fármaco más empleado fue el midazolam (88,2%) ya fuese solo (64,7%) o en combinación con haloperidol (17,6%) o propofol (5,9%). En un paciente se empleó solo propofol. La dosis máxima para cada fármaco fue de 0,35 mg/kg/h de midazolam, 0,8 mg/kg/h de haloperidol y 7,3 mg/kg/h de propofol.

En 16 pacientes la razón para finalizar la sedación fue el fallecimiento; el paciente restante, desarrolló un shock séptico que desembocó en un estado de coma en el que la sedación no era necesaria. Solo un paciente desarrolló efectos secundarios (broncorrea leve que no requirió tratamiento). La mediana de duración de la sedación fue 1,5 días (IQ: 1,5-3,5).

Los principales resultados de este apartado se muestran en la figura 2:

• 1.

  Indicación: todos los pacientes presentaban tratamientos previos adecuados (1a = 100%). En 11 pacientes se identificó al síntoma como refractario. Cumplimiento del ítem 1: 64,7%.

• 2.

  Consentimiento informado: En 16 pacientes no se consideraron competentes para consentir por edad (< 16 años) o por presentar deterioro cognitivo, recayendo el consentimiento en sus tutores. El paciente 17 (14 años) fue considerado como competente por su médico y participó en el proceso. El paciente 14 tenía más de 16 años y no presentaba datos de deterioro cognitivo, pero no se registró participación en el proceso de consentimiento. Por ello, el ítem 2a se cumplió en 94,1% pacientes. El registro del proceso de consentimiento informado (ítem 2b) se registró en 17,6% pacientes. Cumplimiento del ítem 2: 17,6%.

• 3.

  Aplicación de sedación: En 16 pacientes el fármaco elegido fue apropiado, sin registrarse en el restante (ítem 3a = 94,1%). En 11 pacientes la dosis inicial fue adecuada, en dos inferior a lo establecido y en cuatro no se registró (ítem 3b = 11/17). En todos los pacientes se realizó monitorización del control sintomático (17/17) o de la sedación (5/17; ítem 3c = 17/17), pero en ningún caso se usaron escalas, basándose siempre en valoraciones subjetivas. Cumplimiento del ítem 3: 64,7%.

Figura 2.

Cumplimiento de la definición. Se marcan con una X los ítems y subítems completados adecuadamente. En la fila de Evaluación global se señala el número de ítems completo para cada paciente.

(0.29MB).

En la valoración global del estándar en 17,6% pacientes se completaron los tres ítems, en 23,5% dos, en 47,1% uno y 11,8% ninguno de los ítems.