Las actividades acuáticas desempeñan un papel importante en la etapa lúdica de niños y adolescentes. Ya sea con fines recreativos o competitivos, el contacto con el agua se inicia de forma cada vez más precoz y en ámbitos cada vez más diversos (piscina, bañera, jacuzzi, mar, río, pantanos, etc.). La vulnerabilidad de los niños, agravada por una vigilancia deficiente, y el ímpetu adolescente, sumado al consumo de alcohol y/o drogas, hacen que en ocasiones estas actividades supongan un peligro o una fatalidad. Los ahogamientos por inmersión no intencional (AINI) constituyen la segunda causa de lesiones no intencionales (LNI) relacionadas con la muerte en sujetos entre 1 y 14 años en EE. UU.1. Casi el 30% de los niños entre 1 y 4 años fallecidos por LNI se debieron a un AINI y por cada fallecido, 4 requirieron atención médica2. Hasta 2009, España ocupaba el 26.° puesto entre 42 países de la UE con una mortalidad promedio de 1,5-1,6/100.000 hab./año3.

La diversa nomenclatura existente para codificar los AINI y la ausencia de una definición conceptual uniforme son algunas de las razones que obstaculizan su vigilancia y dificultan aún más su prevención4,5. Las graves consecuencias de los AINI justifican implementar medidas preventivas para disminuir su frecuencia. Con esta premisa, se elaboró el presente trabajo, que constituye el primer estudio multicéntrico llevado a cabo en España sobre la epidemiología y las circunstancias relacionadas con los AINI en la edad pediátrica visitados en los SUP. Los objetivos fueron: conocer la frecuencia de los AINI como motivo de consulta a los SUP, definir el perfil epidemiológico de las víctimas y analizar las circunstancias relacionadas con el pronóstico y la supervivencia.

Estudio multicéntrico, prospectivo y descriptivo sobre las características epidemiológicas de menores de 18 años de edad víctimas de AINI visitados en los SUP de 21 hospitales españoles pertenecientes a las comunidades autónomas de Andalucía, Aragón, Asturias, Castilla-La Mancha, Cataluña, Galicia, Islas Baleares, Madrid, Navarra y País Vasco, y cuyos miembros integran el grupo de trabajo (GT) de LNI de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP). El período abarcó 2 veranos consecutivos, desde junio hasta septiembre del 2009 y del 2010, respectivamente. De acuerdo con la definición actual, entendemos como ahogamiento cualquier acontecimiento que produzca insuficiencia respiratoria primaria tras la sumersión o inmersión en un medio líquido. La víctima puede vivir o morir después de este proceso, pero sea cual sea el resultado, ha estado involucrada en un incidente de ahogamiento4. No existieron criterios de exclusión.

La información recogida mediante un formulario diseñado por el GT de LNI de la SEUP incluyó: datos demográficos, relativos al entorno, seguridad, vigilancia, necesidad de maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP), hospitalización, secuelas y mortalidad. Los datos se procesaron en una base de datos Microsoft Access 2007 (Microsoft Corp., Redmond, EE. UU.) y su análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, EE. UU.). El estudio de normalidad en la distribución de los datos se realizó mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. La relación entre variables clínicas se analizó mediante pruebas de comparación de variables cualitativas (chi al cuadrado, test exacto de Fisher) y cuantitativas (t de Student, U de Mann-Whitney). Se consideraron significativos los valores de p inferiores a 0,05.

Durante el período de estudio se visitaron 234.566 pacientes, 53 de ellos debido a un AINI, lo cual representa una frecuencia de 2,2 casos por cada 10.000 visitas al SUP. Los menores de 6 años resultaron ser el grupo más afectado y los varones casi doblaron en número a las niñas (fig. 1). Fueron admitidos 32 pacientes, 14 en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) y 18 en planta de hospitalización. Trece pacientes fueron observados menos de 24h. La estancia media registrada fue: 44,8 h (IC del 95%, 30,2-59,4). Los varones menores de 6 años ingresaron en una mayor proporción, aunque no hubo diferencias significativas respecto de la media de edad entre admitidos y no admitidos (5,8 años vs. 5,1), ni tampoco en la proporción entre sexos masculino (19) y femenino (13) (p=0,55). Llegaron sintomáticos al SUP 33 pacientes, presentando principalmente acidosis (20 casos) e hipoxemia (18 casos) (fig. 2). Se registraron 2 casos de traumatismos craneoencefálicos (TCE) asociados y ninguna intoxicación. Fallecieron 5 pacientes, lo que supuso una tasa de mortalidad cercana al 10% (9,4%). La tabla 1 muestra las características distintivas entre supervivientes y fallecidos. Se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos en el tiempo de inmersión>10min, el inicio de maniobras de RCP<3min y en algunos hallazgos iniciales, como la hipotermia, la acidosis y la hiponatremia. Casi todos los fallecidos eran previamente sanos, no sabían nadar ni llevaban sistemas de flotación y casi la totalidad de sus cuidadores admitieron un fallo en la vigilancia, aunque sin diferencias significativas respecto de los supervivientes. Treinta y seis víctimas recibieron alguna maniobra de RCP, en 7 de ellos por haberse constatado PCR in situ y en las restantes 29 por criterio del reanimador. Los familiares aplicaron 14 de las 36 maniobras de RCP registradas y 6 de las 10 maniobras de Heimlich registradas (fig. 3). En los fallecidos, la RCP también había sido aplicada mayormente por familiares (4 casos) y fue iniciada después de 3min. No se hallaron diferencias significativas entre la mediana de edad de los que recibieron maniobras de RCP y los que no las recibieron (3,3 años, p25-75: 2-6,5 vs. 5,2 años, p25-75: 2,8-10,5; p=0,21), ni tampoco entre los vigilados y los no vigilados (3,3 años, p25-75: 2,1-8,7 vs. 3,8 años, p25-75: 3-6,5; p=0,56). En 3 de los fallecidos el tiempo de inmersión superó los 10min, en otro caso fue superior a 3min y en el caso restante se desconoce. Dos pacientes presentaron secuelas (hemiparesia). En uno de ellos el tiempo de inmersión fue de entre 3 y 10min, y en el otro, desconocido. Los medios de traslado más utilizados fueron la ambulancia medicalizada (33 casos), el automóvil particular (10 casos), la ambulancia no medicalizada (8 casos) y en 2 casos los servicios públicos (policía, bomberos, etc.). Los episodios se concentraron principalmente entre 16-20h y a partir de medianoche no se registraron casos (fig. 4). De 53 inmersiones, 52 ocurrieron en piscinas (48 de agua dulce y 4 salinizadas), la mayoría de ellas de propiedad privada (33 casos) y el resto de propiedad pública. Destaca un fallecido en una bañera doméstica. No se registraron casos en ríos, mar ni pantanos. En cuanto a las medidas de protección perimetral (vallados, cercos, etc.), estaban ausentes en 33 de las 52 piscinas involucradas. El perfil de las víctimas respondió mayormente a niños sanos (40 casos). De los 13 restantes, 5 eran epilépticos, uno presentaba convulsión febril, uno TDAH, 2 asma, uno enfermedad mitocondrial, 2 parálisis cerebral y uno retraso psicomotor; ninguno padecía cardiopatías ni arritmias conocidas. Treinta y ocho víctimas no sabían nadar y 37 de estas no llevaban sistema de flotación. No se hallaron diferencias significativas en la edad respecto del uso de sistemas de flotación (p=0,45). Referente a la vigilancia, se registró ausencia de la misma en 11 casos (mediana: 8,9 años, p25-75: 6-9,5) y se admitió un fallo en los 42 restantes (mediana: 3,3 años, p25-75: 2-4,6).

Figura 1.

Distribución por edad y sexo.

(0.08MB).

Figura 2.

Hallazgos al ingreso.

(0.07MB).

Figura 3.

Reanimador.

(0.09MB).

Figura 4.

Distribución horaria.

(0.05MB).

Los AINI constituyen un problema de salud pública mundial y conocer su frecuencia real como motivo de consulta a los SUP puede resultar difícil. Datos nacionales revelaron que la asfixia en general, incluidos los AINI, constituye el quinto mecanismo más frecuente de LNI y que el sexo masculino resulta 2 veces más afectado6. En respuesta al primero de los objetivos formulados, la frecuencia como motivo de consulta a los SUP fue de 2,2/10.000 visitas y casi el doble correspondieron a varones (1,8:1). Este patrón, propio de la mayoría de los LNI, se reproduce en los AINI y más aún en países donde las actividades acuáticas resultan muy frecuentes7,8. Sin embargo, no se observó el segundo pico de incidencia en la adolescencia reportado por otras publicaciones2,9.

La mayoría de las víctimas llegaron en ambulancia medicalizada y, en segundo lugar, en vehículo particular. En países en vías de desarrollo, taxis y vehículos particulares desplazan del primer puesto al transporte sanitario especializado7. Este hecho, que en caso de otras LNI de menor impacto podría considerarse un detalle menor, no lo es cuando se trata de un ahogamiento, dado que un traslado inadecuado puede aumentar aún más la morbimortalidad. De hecho, la protección cervical adecuada y el tiempo transcurrido entre el AINI y la aplicación precoz de RCP por personal entrenado resultan cruciales para el pronóstico4,10,11.

El 25% de las víctimas ingresaron menos de 24h en observación, porcentaje comparativamente menor al 55% reportado por Hyder et al., quienes comunicaron además una admisión en la UCIP del 20%, la mitad de la registrada en nuestro estudio7.Los menores de 6 años, sobre todo los varones, ingresaron en mayor proporción, en consonancia con los resultados de Cohen et al. (0-4 años: 53,1%; 62,4% varones)8. La distribución horaria puede variar dependiendo de las características socioeconómicas, demográficas, culturales y geográficas, según series de países en vías de desarrollo12,13. Mientras en la población estudiada los AINI ocurrieron principalmente entre 16-20h, hecho posiblemente influenciado por las actividades recreativas en piscinas de colegios, clubes y viviendas unifamiliares propias de nuestro entorno, en series de otras latitudes ocurren al mediodía (11-15h) cuando los padres están abocados a tareas del hogar y los niños habitualmente no escolarizados se ahogan en entornos naturales (estanques, ríos, lagos)13,14. La prevalencia observada de AINI en piscinas de agua dulce es un patrón compartido por otras revisiones9,15,16. En contraste, estudios realizados en países subdesarrollados señalan los ámbitos naturales como un factor de riesgo determinante7,12-14.

En más de la mitad de las piscinas involucradas se constató ausencia de protección perimetral. Los 19 casos restantes, en los cuales se produjo un AINI pese a la existencia de un vallado perimetral, dejan en evidencia que la sola presencia de este no evita un AINI si el vallado es fácilmente franqueable. Una revisión comparó el riesgo de AINI en piscinas valladas y no valladas y concluyó que «las puertas de cierre automático son una medida de prevención efectiva que reduce el riesgo en preescolares y que deben acompañarse de campañas educativas y de una legislación que exija el vallado de piscinas privadas, semiprivadas o públicas»16. Cabe señalar que un vallado es adecuado cuando cubre los 4 lados de la piscina, mide al menos 122cm de altura, es estrecho (máximo 10cm), su borde inferior no dista del suelo más de 10cm y además permite una clara visión de la piscina16,17. En España, el carácter autonómico de las normativas evidencia diferencias en parámetros sanitarios y de seguridad, como por ejemplo respecto del concepto de «piscina de uso público», que varía según cada autonomía18. Un proyecto de Real Decreto presentado recientemente, y cuyo ámbito de aplicación será «cualquier piscina instalada en territorio español o instalaciones bajo bandera española», puntualiza, entre otras cosas, que «las piscinas unifamiliares deberán estar equipadas con al menos un sistema de seguridad»19.

Un fallecimiento ocurrió en una bañera doméstica durante una distracción de su cuidador. Mientras los niños entre 1 y 4 años se ahogan en piscinas, los menores de un año lo hacen en bañeras o jacuzzis durante un descuido de sus cuidadores, que depositan una excesiva confianza en las sillas de baño20. La mayoría de las víctimas de nuestro estudio eran niños sanos y ningún paciente presentaba cardiopatía o arritmias conocidas, asociación recientemente descrita21. Aunque la epilepsia «per se» aumenta el riesgo de accidentes en general y en particular de sufrir un AINI hasta 7,5 veces22, ninguno de los 5 niños epilépticos registrados en este análisis murió.

Respecto de la vigilancia, uno de cada 5 niños en esta serie no estaba vigilado y de los vigilados en 2 de cada 3 casos se admitió un fallo, al igual que en casi todos las defunciones. La literatura certifica que una vigilancia eficaz podría haber evitado el 90% de las muertes23. La edad también influye en el nivel de vigilancia por parte de padres o cuidadores. De hecho, encontramos una mediana de edad menor en niños que, pese a estar vigilados, sus cuidadores admitieron un fallo en la vigilancia frente a los niños no vigilados. Resultados similares a otras series observadas donde un tercio de los padres de menores de 5 años no proporcionó la vigilancia adecuada24.

Blasco et al. señalan que la situación clínica de las víctimas a su llegada estaría estrechamente relacionada con su evolución final25. En nuestra experiencia, la acidosis, la hipotermia, la hiponatremia, la hipoxemia y el SDRA representaron los hallazgos más frecuentes al llegar al SUP. Los 3 primeros se asociaron a mal pronóstico. Destaca la hiponatremia presente en 9 casos del total, 3 de los cuales resultaron fallecimientos (tabla 1). Salvo por la acidosis, las demás alteraciones de los electrolitos, las arritmias y las atelectasias resultaron excepcionales, de forma similar a revisiones e informes forenses4,10,11,15,21,26.

La mayoría de las maniobras de RCP y de Heimlich fueron aplicadas por familiares y en 25 casos se inició antes de 3 min, salvo en casos de defunciones en que fueron aplicadas mayormente por familiares después de los 3 min. La maniobra de Heimlich no está incluida en las guías actuales de RCP. Dado que la evolución de las víctimas está estrechamente relacionada con el estado clínico del paciente al llegar al SUP, cualquier maniobra que no haya demostrado eficacia y demore la aplicación de una correcta RCP debería evitarse2,25,27.

Analizando a los fallecidos, observamos que la mayoría no sabía nadar, no llevaban sistemas de flotación, no estaban correctamente vigilados, casi todos sufrieron inmersiones superiores a los 10 min y recibieron RCP después de 3min. Al respecto, si bien las clases de natación se asociaron a un 88% de reducción del riesgo entre 1 y 4 años, esta no debe constituir la única estrategia, ni reemplazar la vigilancia, el adecuado vallado de piscinas o los sistemas de flotación28. El soporte vital básico en la escena del accidente representa el mayor impacto en los resultados y la formación de padres y/o supervisores en materia de prevención y primeros auxilios puede evitar un AINI5,29.

A las limitaciones propias de un análisis descriptivo, puede agregarse el sesgo relativo a la estacionalidad, ya que solo se registraron los AINI ocurridos en verano, y el no haber contemplado los pacientes visitados en SU no pediátricos o aquellos que consideraron no consultar basados en la aparente levedad del episodio. El escaso número de adolescentes incluidos en el estudio constituye otra limitación, probablemente debida a la disparidad en el límite de edad a partir del cual un adolescente es visitado en un SU no pediátrico. Otra limitación es la variabilidad de criterios para solicitar pruebas complementarias a las víctimas de AINI al llegar al SUP; hecho que pudo haber subestimado la detección de alteraciones en relación con el pronóstico y la supervivencia, al igual que el escaso número de defunciones o de pacientes con secuelas, que dificulta la valoración de los factores de riesgo implicados en la morbimortalidad.

Pese a las limitaciones antedichas, podemos concluir que, aunque los AINI constituyen un motivo de consulta poco frecuente en los SUP, su morbimortalidad es elevada. Los menores de 6 años constituyen un grupo de riesgo para presentar un AINI. El desconocimiento de técnicas de nado y la no utilización de sistemas de flotación, sobre todo en piscinas privadas de agua dulce y, por lo general, desprotegidas, aumentan la posibilidad de presentar un AINI y su morbilidad. El inicio de las maniobras de RCP más allá de 3min, una inmersión superior a 10 min, la acidosis, la hipotermia y la hiponatremia al llegar al SUP fueron las circunstancias relacionadas con peor pronóstico y/o mortalidad. Aunque la actualización de normativas exigiendo medidas de seguridad homogéneas podría contribuir a disminuir la frecuencia de AINI, sobre todo en las piscinas privadas, esta medida no parece suficiente como estrategia aislada. Mientras una adecuada vigilancia continúa siendo el gold standard en prevención de AINI, capacitar a familiares y/o personas que frecuentan el medio acuático en maniobras de RCP puede resultar vital.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.