Introducción
Los pediatras se enfrentan al desafío de proporcionar una asistencia de calidad en un entorno cambiante, en el que se incrementan día a día las opciones terapéuticas y diagnósticas y aumentan las expectativas de los familiares de los niños. En contraposición soportan una importante presión para limitar el consumo de recursos y controlar la gestión. En este escenario complejo, surge una pregunta: ¿se toman las mejores decisiones clínicas posibles?
De un análisis crítico de la práctica clínica se puede concluir que ésta ha consagrado el uso de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que no han probado su eficacia en estudios científicos1. Por otra parte, existe una injustificada variabilidad en la práctica médica y con frecuencia ésta se realiza de forma inapropiada2-6.
En un intento de reducir la variabilidad y mejorar la idoneidad de la práctica clínica, ha surgido en la última década un movimiento conocido como medicina basada en la evidencia (MBE) o en pruebas, que trata de facilitar el acceso a los resultados de la investigación clínica disponibles, analizarlos y presentarlos de manera que constituyan una ayuda en la toma de decisiones clínicas7. Si la MBE se aplica coherentemente debería reflejarse en un cambio en los patrones de actuación médica. Sin embargo, en el ejercicio de la pediatría se encuentran algunos problemas que dificultan el proceso de aplicación de la investigación en la práctica8: escasez de ensayos clínicos pediátricos, predominio de los estudios de pequeño tamaño y heterogéneos, escasa efectividad de muchas intervenciones, problemas de acceso a la evidencia, sobrecarga de información, falta de formación, presiones familiares, interferencias sociales, etc.
El proceso de aplicación de la MBE debería completarse con la realización de auditorías de la propia práctica clínica que permitan evaluar cómo es y en qué manera se sustenta en una evidencia razonable9,10.
El asma es la afección crónica más frecuente en la infancia y una de las principales causas de hospitalización. La asistencia al paciente asmático requiere la participación de diversos profesionales sanitarios con una serie de objetivos comunes: que no tenga ningún síntoma, que tenga la mejor función pulmonar posible y que no requiera fármacos broncodilatadores de rescate, para lograr el control total del asma11. Para conseguir estos objetivos se tienen que tomar decisiones clínicas, idealmente basadas en las mejores pruebas científicas disponibles. El análisis de la adecuación del manejo del niño asmático a la evidencia científica constituye un buen entorno donde ilustrar los problemas comunes y específicos que entraña la realización de una práctica clínica basada en la evidencia.
En este artículo nos planteamos valorar el grado de idoneidad de la práctica pediátrica en el tratamiento del asma en niños, por medio de una revisión bibliográfica estructurada y explícita, obteniendo las mejores pruebas científicas sobre adecuación publicadas en la literatura biomédica actualizada (de los últimos 5 años).
Material y métodos
Con el objeto de evaluar la idoneidad de la práctica clínica con relación al asma en la infancia, a través de los estudios realizados hasta el momento y disponibles en la literatura médica, se ha realizado una búsqueda bibliográfica en la base de datos MEDLINE (PubMed). Se han utilizado los descriptores (los descriptores citados en cursiva no están incluidos en el Medical Subject Headings de la National Library of Medicine y fueron buscados como texto libre): "inappropriate", "appropriate", "appropriateness", "unnecessary procedures", "quality of health care" (sus descriptores jerárquicamente relacionados: "quality assurance, health care", "utilization review", "medical audit", "guideline adherence", "process assessment [health care]" y "quality indicators, health care"), "decision making", "practice guidelines" y "physician's practice patterns". Se delimitó la búsqueda a la práctica pediátrica utilizando los descriptores: "child", "infant", "adolescent" y "pediatrics".
De los artículos identificados (1.083 citas), sólo se consideraron los publicados en los últimos 5 años (1999-2003) y que contenían resumen (438 citas). Por último, se realizó una búsqueda restringida con los descriptores más precisos ("utilization review", "medical audit", "decision making", "practice guidelines" y "physician's practice patterns"), obteniendo 188 citas. De todas estas citas se revisaron de forma pormenorizada las que correspondían a estudios propiamente pediátricos, descartando revisiones, notas clínicas, cartas y comentarios (46 citas). Asimismo, se efectuaron búsquedas adicionales entre las referencias de los artículos encontrados.
Sólo un pequeño porcentaje de los trabajos revisados correspondía a estudios de evaluación de la práctica clínica. Otros tipos de trabajos desechados en esta revisión fueron: encuestas a personal sanitario sobre conocimientos, actitudes o aptitudes clínicas (sin revisión de la práctica real), series de casos descriptivas sin criterios de evaluación (a priori o a posteriori), encuestas de satisfacción a pacientes o familiares, registros de efectos adversos y estudios de costes. También se descartaron los estudios de adecuación de la hospitalización (ingreso o estancia), ya que su análisis implicaba la valoración de múltiples factores, muchos de ellos estrechamente relacionados con la estructura asistencial y no sólo con el proceso propiamente clínico. De los estudios de control de calidad o acreditación se consideraron de manera exclusiva los que incluían, entre los criterios de valoración (estructura, proceso y resultados), criterios o indicadores de proceso asistencial12.
Los criterios de valoración analizados se seleccionaron a partir de las recomendaciones incluidas en las principales guías de práctica clínica13-19, sustentadas sobre un nivel suficiente de evidencia científica (niveles I o II). En la tabla 1 se presentan los grados de evidencia utilizados20,21 y en la tabla 2 los criterios de valoración seleccionados. Ante la gran heterogeneidad de los estudios revisados no se calcularon medidas de síntesis de los indicadores de idoneidad.
La validez y aplicabilidad de los distintos estudios se valoraron siguiendo la guía de interpretación de la literatura propuesta por el Evidence-Based Medicine Working Group para revisiones de utilización de tecnología o auditorías clínicas22 (tabla 3).
Resultados
De todos los trabajos revisados se seleccionaron finalmente 23 artículos, cuyos criterios, metodología y resultados se resumen en la tabla 4. Estos estudios de evaluación de la práctica clínica pediátrica en el tratamiento del asma en la infancia están publicados principalmente en Estados Unidos (11 trabajos), Europa (6) y Australia (3), con un elevado grado de actualización (la mayoría publicados a partir del año 2001). Varía el tipo de población asmática infantil (hospitalizados, atendidos en urgencias y/o domicilio, etc.) y el número de pacientes incluidos (entre 100 y 290.497), si bien en el 85 % de los estudios en los que consta la población ésta es igual o inferior a 1.500 pacientes.
En las figuras 1 y 2 se representa el rango de adecuación de una selección de criterios en los distintos estudios, en función de que se evaluara la asistencia en los servicios de urgencia u hospitalización, o bien en encuestas de población.
Figura 1.Rango de porcentajes de adecuación de una selección de criterios en diversos estudios sobre pacientes atendidos en servicios de urgencias y hospitalización.
Figura 2.Rango de porcentajes de adecuación de una selección de criterios en diversos estudios sobre pacientes atendidos en encuestas de población infantil.
Discusión
Este estudio revela que el grado de aplicación en la práctica clínica de la evidencia científica disponible sobre manejo del asma en la infancia es insuficiente. Aunque hemos limitado nuestra revisión en el tiempo y a una sola base de datos documental (MEDLINE), los resultados encontrados, si bien no garantizan una visión exhaustiva (necesaria para otros objetivos), sí permiten obtener una imagen suficientemente representativa del problema que nos ocupa. El variado abordaje que los distintos autores han empleado para analizar la práctica clínica impide realizar síntesis cuantitativas, aunque los problemas observados se repiten en distintos estudios.
Encontramos los siguientes ejemplos de inadecuación de la práctica clínica en el asma: insuficiente documentación escrita sobre factores desencadenantes y sobre medición y evolución de síntomas y función pulmonar, pautas inadecuadas de tratamiento de las agudizaciones (utilización de broncodilatadores con periodicidad inadecuada, escaso uso de corticoides sistémicos), empleo de dispositivos de administración de medicación inhalada inadecuados (insuficiente empleo de dispositivos espaciadores), insuficiente empleo de medicación antiinflamatoria de control en casos persistentes, heterogeneidad injustificada en la elección de antiinflamatorio de control (distintos corticoides, cromonas, antileucotrienos), falta de correlación entre grado de afectación y nivel de tratamiento, carencia de pautas escritas de actuación personalizada, uso injustificado de antibióticos y falta de implantación de dispositivos de control de la función pulmonar (pico espiratorio).
Con respecto a la metodología de los estudios revisados, se ha podido comprobar la existencia de una gran heterogeneidad y falta de información sobre el diseño y aplicación de los criterios de evaluación. Los tipos de diseño más frecuentes son revisión retrospectiva de historias clínicas, análisis de bases de datos de proveedores sanitarios, encuestas telefónicas y por correo y ensayos comunitarios. Si se realiza una valoración crítica de los mismos (criterios de la tabla 3) se pueden encontrar importantes limitaciones que podrían comprometer su validez externa y aplicabilidad. La mayoría de los estudios no emplean criterios lo bastante explícitos de idoneidad, presentando datos descriptivos que, no obstante, son fácilmente interpretables, por lo que sus resultados pueden ser válidos, aunque no necesariamente aplicables a nuestro medio. Gran parte de los estudios revisados asumieron como fuente de evidencia la recogida en guías de práctica clínica de referencia, que sólo en algunos casos se revisó y adaptó. En cuanto a los promotores y responsables de los estudios, es importante señalar que en su mayoría fueron grupos de trabajo formados por profesionales con interés clínico y no por auditores institucionales.
En comparación con otras áreas de la pediatría, el tratamiento del asma se ha estudiado en numerosos ensayos clínicos, aunque no siempre metodológicamente válidos, disponiendo de evidencia suficiente para diversos aspectos diagnósticos y terapéuticos. Esta evidencia se ha recogido en distintas guías de práctica clínica13-19, aunque son pocas las que se centran específicamente en el manejo del asma en la infancia13,23-26. No obstante, persisten importantes áreas de incertidumbre relacionadas con algunos problemas clínicos, en particular los relacionados con el manejo de los pacientes menores de 2 años.
Aunque el establecimiento de criterios de evaluación de idoneidad de la práctica clínica en pediatría puede resultar problemático6,27, los criterios de adecuación del manejo de asma considerados en los distintos estudios revisados parecen suficientemente válidos y ampliamente aceptados. Asimismo, la información disponible al respecto ha sido sobradamente difundida, estando incluida en guías de práctica clínica13-19, artículos de revisión, protocolos, programas y vías clínicas28-30 y se puede acceder fácilmente a través de internet31. Por ello, consideramos que tanto los pediatras como otros profesionales sanitarios involucrados en la asistencia a los pacientes asmáticos deben estar familiarizados con estos criterios, y éstos deberían verse reflejados en su práctica clínica.
Los pediatras nos enfrentamos a numerosos problemas que dificultan la aplicación de la evidencia científica a nuestra práctica clínica (tabla 5). Con frecuencia, esta práctica resulta inadecuada, fundamentalmente porque nos vemos obligados a tomar decisiones en presencia de incertidumbre, influidos por múltiples factores personales, sociales y económicos, enormemente cambiantes32,33. Se han invocado algunas dificultades específicas34,35 para justificar la insuficiente aplicación de la evidencia en el manejo del asma en la infancia: a) para la prescripción de corticoides: falta de acuerdo con las recomendaciones, insuficiente confianza con la dosificación y temor a los posibles efectos secundarios; b) para el uso de medidor del pico de flujo: insuficiente entrenamiento y falta de medios, y c) para otros aspectos: conflictos con hábitos de prescripción previos, errores en la valoración de la gravedad y evolución, problemas de cumplimiento y falta de tiempo.
Una encuesta realizada a pediatras de atención primaria en España sobre conocimientos y manejo de los niños asmáticos mostró la existencia de problemas para la catalogación y graduación diagnóstica de estos pacientes, para la realización de medidas de control de la función pulmonar (peak-flow, espirometría), para el correcto adiestramiento de la administración de medicación inhalada y para la elaboración de pautas escritas personalizadas de control del asma36.
En sistemas sanitarios con una fuerte base privada, como Estados Unidos de América, se han documentado diferencias en el seguimiento de pautas de tratamiento recomendadas por guías de práctica clínica sobre asma, en función del entorno familiar y social de los pacientes37. También el grado de especialización parece influir en el grado de adecuación de la asistencia al asma en la infancia. Diette et al38 observaron que la asistencia a niños asmáticos por parte de alergólogos y neumólogos presentaba una mayor adecuación que la ofrecida por pediatras y médicos generales.
Analizando la literatura científica publicada, se puede comprobar la existencia de una gran desproporción entre la gran inversión destinada a investigación clínica y la escasa, aunque creciente, atención dedicada a que sus resultados sean aplicados en la práctica clínica rutinaria39,40. También se observa que los sistemas clásicos de formación médica continuada se han mostrado insuficientes para cambiar los patrones de conducta de los médicos y los resultados de salud de sus pacientes8,41.
En los últimos años, se han puesto en marcha diversas iniciativas para promocionar la práctica clínica basada en la evidencia (o en pruebas). Entre ellas cabe señalar las iniciativas de distintas instituciones y sociedades científicas para crear y difundir guías de práctica clínica21,42-48 y las de grupos de revisión sistemática y síntesis de la evidencia, como la Colaboración Cochrane49. Asimismo, resulta de interés la aparición de publicaciones secundarias de síntesis y análisis de la evidencia50 y la de los archivos de temas valorados críticamente51. La Colaboración Cochrane y las guías de práctica clínica son dos herramientas esenciales en la práctica de la MBE52,53.
Las guías de práctica clínica son recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los médicos y a los pacientes a decidir sobre la atención sanitaria más apropiada en circunstancias clínicas concretas, y que contribuyen a disminuir la variabilidad en la práctica clínica. Pero la creación y difusión de guías de práctica clínica ha reflejado un escaso impacto en los patrones de conducta de los médicos40,54, entre los que se incluyen los involucrados en la asistencia pediátrica, incluida el asma27,35,55-60. En diversos estudios se ha constatado el escaso grado de conocimiento que muchos pediatras tienen de guías de práctica clínica muy difundidas, para situaciones tan comunes como la otitis secretora media, la hiperbilirrubinemia neonatal, el asma o la fiebre sin foco27,57,61,62. Asimismo, se ha observado una importante disconformidad de muchos especialistas con las recomendaciones contenidas en algunas guías de práctica clínica, sobre todo las que abordan medidas preventivas27,63, entre las que no quedan excluidas las relacionadas con el tratamiento del asma35,55,64. En una encuesta realizada entre miembros de la American Academy of Pediatrics sobre el uso de guías de práctica clínica, el 21 % declararon que no las usaban nunca, el 44 % que las usaban de forma esporádica y sólo el 35 % que las usaban habitualmente61. Este hecho podría deberse a que los médicos no se involucran lo bastante en la aplicación de guías o protocolos, si no participan en su elaboración o adaptación a su entorno profesional.
Ofrecer a nuestros pacientes una asistencia de calidad constituye un reto para todo pediatra. Si se quieren tomar las decisiones clínicas más correctas y elegir los procedimientos diagnósticos y terapéuticos más adecuados para cada situación clínica, tendremos que integrar nuestros conocimientos y experiencia con la mejor evidencia disponible. Sin embargo, realizando un análisis crítico de nuestra práctica clínica en general y del manejo del asma en la infancia en particular, se puede comprobar cómo una parte importante de las decisiones no siempre se sustenta en una evidencia científica válida.
El asma en la infancia ofrece múltiples áreas de mejora que deberían ser revisadas. Superar los problemas que interfieren en la adecuación de la práctica clínica a la evidencia y poner en marcha estrategias de mejora requerirá un esfuerzo importante. Aunque, sin duda, tendrá un impacto directo y positivo sobre el óptimo control del niño con asma.
