El absceso hepático es una entidad poco frecuente en la etapa infantil en la que se ha observado un aumento de casos en los últimos años debido al aumento de los viajes al extranjero, así como la inmigración procedente de zonas endémicas. Los pocos casos encontrados suelen tener etiología amebiana y factores de riesgo1,2.
Se trata de un varón de nacionalidad española de 18 meses, sin antecedentes de interés, que consulta por fiebre (máximo 38°C) de 3 días de evolución y dolor abdominal. No refería viajes al extranjero ni traumatismo abdominal previo. La exploración física evidenció una temperatura de 36,9°C, regular estado general, abdomen distendido, timpánico, depresible, doloroso a la palpación en el hipocondrio derecho y el epigastrio. El resto de la exploración fue normal.
Se realizaron las siguientes pruebas complementarias: hemograma: leucocitos 27.220 μ/l (neutrófilos 62,6%, linfocitos 18%, monocitos 18,2%), hemoglobina 11,3g/dl, hematocrito 33%, plaquetas 454.000/μl, PCR 19,63mg/dl, VSG 60mm/h, bioquímica y enzimas hepáticas: normales, coagulación: normal, excepto fibrinógeno de 842,2 ng/dl. Abdomen simple anteroposterior: efecto masa a nivel periumbilical. Ecografía abdominal: líquido libre en ambos flancos. Se visualiza en el lóbulo hepático izquierdo una masa avascular, heterogénea, de 5×3cm, que desplaza estructuras vecinas (fig. 1). Ante este hallazgo, el aumento del perímetro abdominal, la tendencia a la hipotensión y el decaimiento progresivo del paciente, se decide realizar una laparoscopia exploradora, donde, tras la disección del epiplón adherido a la pared anterior y el hígado, se visualiza salida de pus del segmento anteromedial del lóbulo hepático izquierdo compatible con absceso hepático. Se lleva a cabo la limpieza exhaustiva de la cavidad y el drenaje Jackson-Pratt, y se toman muestras para cultivo. Se solicita serología parasitaria, coprocultivo y estudio parasitario en heces, resultando ambos negativos. Se realiza u estudio cardiológico que fue normal. El hemocultivo fue negativo y el cultivo de absceso resultó positivo a Streptococcus constellatus (S. constellatus). Además del tratamiento con drenaje quirúrgico, recibió meropenem 240mg/8 h y metronidazol 150mg/8 h hasta resultado de cultivo del absceso. Tras ello, se inicia tratamiento con amoxicilina-clavulánico 100mg/kg/6 h hasta completar 3 semanas. El paciente evolucionó satisfactoriamente, desapareciendo la fiebre y la sintomatología, y con resolución total del absceso en 4 semanas. Dado lo inusual del caso, se realizó un estudio inmunológico (cuantificación de inmunoglobulinas séricas, recuento leucocitario T y B y estudio de subpoblaciones y niveles séricos de factores del complemento C3, C4, CH 50), siendo este normal. Hasta el momento, el paciente no ha presentado nueva infección bacteriana grave.
Los abscesos piógenos hepáticos son infecuentes en niños y generalmente se presentan en varones. Existe predisposición tras traumatismo, en pacientes inmunodeficientes, diabéticos o afectados de anemia drepanocítica1,2. Se localizan comúnmente en el lóbulo hepático derecho, si bien nuestro paciente lo presentó en el izquierdo y no presentaba factores de riesgo. Los patógenos implicados son cocos grampositivos, anaerobios y enterobacterias, siendo S. aureus el más frecuente2,3. Suelen ser abscesos múltiples y de origen polimicrobiano2, lo que hace más singular nuestro caso, con absceso único y etiología monomicrobiana por S. constellatus, una de las especies que, junto a S. anginosus y S. intermedius, forma el grupo de S. milleri, que a su vez constituye una variedad de S. viridans; es habitual en el tubo digestivo, las vías respiratorias altas y el aparato genital femenino. Cuando produce enfermedad, se asocia a infecciones supuradas invasoras en los tejidos descritos en pacientes con factores de riesgo, pero son procesos excepcionales en otras localizaciones y en poblaciones no predispuestas4–6. La patogenia del absceso se caracteriza por alguno de los siguientes factores: infección abdominal, infección de vía biliar, iatrogenia o traumatismo abdominales. En un pequeño grupo no se encuentra origen como en el caso presentado. La presentación clínica más común es la fiebre y el dolor en hipocondrio derecho acompañado de síntomas digestivos inespecíficos7,8. En cuanto al diagnóstico es importante una anamnesis detallada y exploración física completa, así como técnicas de imagen. En este sentido, la ecografía permite un diagnóstico de fácil accesibilidad y bajo costo. Si bien en etapa de supuración el diagnóstico es evidente, en etapas más precoces o tardías debe plantearse el diagnóstico diferencial con hematomas, quistes o tumores sólidos, por lo que el estudio de elección es TC abdominal. El estudio analítico es inespecífico, con aparición frecuente de leucocitosis y alteración de enzimas hepáticas7. Para diferenciar la etiología es necesario un estudio microbiológico. En el caso del absceso amebiano será de utilidad la realización de serología de E. histolytica y en el piógeno el cultivo del líquido. El hemocultivo en niños es con más frecuencia positivo en abscesos múltiples que en solitarios. El tratamiento empleado en caso de origen piógeno debe incluir drenaje percutáneo, si existe estabilidad clínica, o quirúrgico combinado con antibioterapia sistémica3,9, cubriendo de forma empírica enterobacterias, cocos grampositivos y anaerobios, y posteriormente si es posible mediante antibiograma, durante 2-4 semanas en caso de lesiones solitarias y 12 semanas en caso de abscesos múltiples10. En nuestro paciente el empeoramiento del estado clínico hizo imposible la realización de drenaje percutáneo.
El absceso hepático debe tenerse en cuenta en caso de dolor agudo en niños, pues, a pesar de su baja incidencia, se trata de una entidad de accesible diagnóstico y tratamiento y un pronóstico que ha variado favorablemente en las últimas décadas.
