Describimos el caso de una adolescente de 13 años, que acudió a urgencias refiriendo ingesta de duloxetina (600mg) y morfina de liberación retardada (300mg), 17h antes aproximadamente, con finalidad suicida. En domicilio presentó abdominalgia, vómitos, cefalea y somnolencia, así como incapacidad para la micción.
La paciente había presentado en el último año síntomas de un trastorno de la conducta alimentaria, ideación suicida, disforia de género, así como consumo de alcohol y tabaco sin seguimiento médico o psicológico alguno.
A su llegada al hospital sus constantes vitales estaban en rango de normalidad, destacando a la exploración discreta bradipsiquia y miosis pupilar así como molestias a la palpación hipogástrica. Tras 2h en urgencias, presentó obnubilación, con respuesta superficial a estímulos físicos, asociado a bradipnea (8 respiraciones por minuto) y respiración superficial, con descenso de la saturación de oxígeno (80%). Ante sospecha de depresión respiratoria secundaria a mórficos, se administró oxigenoterapia y naloxona (0,01mg/kg), con recuperación inmediata del estado basal y resolución de la retención aguda de orina. Cuatro horas después del primer episodio, precisó nuevamente naloxona, por depresión respiratoria.
El electrocardiograma y la gasometría inicial no mostraron anomalías. En la analítica sanguínea (18h postingesta), presentó leucocitosis (18.000×109/L, 89,5% neutrófilos), con función renal y hepática preservadas, glucemia 97mg/dl, creatinquinasa 130U/L, destacando una elevación de la amilasa (476U/L, valor de referencia 25-101U/L) y la troponina I (593,3ng/L, V.R.<16ng/L, p99).
El nivel de paracetamol resultó<2,5μg/mL, con cribado toxicológico básico en orina positivo para opiáceos, confirmándose en estudio toxicológico ampliado (suero y orina), mediante cromatografía de gases-espectrometría de masas, la presencia de morfina y tramadol. Tras este resultado la paciente reconoció la ingesta de tramadol. No se detectó duloxetina (cromatografía líquida-espectrometría de masas en tándem). Durante su estancia se realizaron controles analíticos seriados, con progresiva normalización de las alteraciones previamente descritas, solo los niveles de troponina I se mantuvieron por encima del valor normal hasta el sexto día, sin alteraciones en electrocardiogramas repetidos (fig. 1).
La paciente no volvió a presentar deterioro clínico, y permaneció monitorizada en observación de urgencias durante 24h, siendo posteriormente hospitalizada a cargo de Psiquiatría Infantojuvenil sin complicaciones, y con posterior estudio ecográfico por cardiología pediátrica normal.
El tramadol es un opioide utilizado como analgésico por sus efectos derivados de la unión selectiva de su metabolito O-desmetiltramadol al receptor μ-opioide. Además, tiene efecto inhibidor sobre la recaptación de norepinefrina y serotonina, lo que amplía los posibles efectos adversos en casos de sobredosis (síndrome opioide, síndrome serotoninérgico y/o riesgo de convulsiones)1, pudiendo tener toxicidad cardíaca a dosis altas2. Su intoxicación es muy poco frecuente en pediatría; en esta paciente se objetivaron niveles máximos de 681ng/mL (valores terapéuticos de referencia 100-300ng/mL)3, similares a los hallados en intoxicaciones pediátricas publicadas2. La semivida de eliminación del tramadol fue de 8,8h, superior a la establecida tras la administración terapéutica (6h)1.
Generalmente la sobredosis de opioides causa depresión respiratoria, con riesgo de hipoxemia grave y paro cardíaco, sin embargo, la toxicidad cardíaca directa no es una manifestación común. Algunos estudios, en modelos animales, han relacionado el consumo crónico de tramadol con trastornos inflamatorios miocárdicos, y se ha publicado un caso en pediatría de patología coronaria por vasoespasmo tras intoxicación por fentanilo4,5.
La hipoxemia aguda desencadena hiperpermeabilidad de las membranas celulares por lesión isquémica, provocando fuga de la amilasa intracelular salival o pancreática. La hipoxemia crónica provoca acidosis láctica. Ambos mecanismos pueden desencadenar hiperamilasemia, estando descrito un caso tras intoxicación por tramadol6. Además, debe recordarse que la morfina y la codeína pueden causar espasmo del esfínter de Oddi. En ausencia de síntomas de pancreatitis aguda, se considera que en esta paciente los 2 episodios de depresión respiratoria fueron causantes de la hiperamilasemia, la cual persistía en 187U/L a las 16h postadmisión.
El síndrome serotoninérgico es una condición clínica potencialmente mortal causado por un exceso de actividad serotoninérgica en el sistema nervioso. Los síntomas incluyen cambios en el estado mental, inestabilidad autonómica e hiperactividad neuromuscular y alteraciones en las pruebas de laboratorio, no específicas. La ingestión de múltiples fármacos que bloquean la recaptación de serotonina puede causar dicho síndrome.
En pacientes pediátricos con niveles elevados de troponinas sin evidencia en el electrocardiograma de infarto de miocardio o isquemia, e hiperamilasemia sin signos de pancreatitis, debería considerarse la intoxicación con fármacos opioides. La compleja sinergia de la intoxicación por tramadol y morfina justifica las anomalías analíticas de este caso.
