Se incluyó a pacientes de 0 a 16 años, dados de alta a domicilio desde el SUP, cuyo diagnóstico coincidía con alguno de los procesos infecciosos contemplados en la Guía de la CAM. Las sospechas diagnósticas, de cara a la valoración de la adecuación, se consideraron a efectos de abordaje terapéutico como diagnósticos confirmados. Se excluyó a aquellos niños con proceso infeccioso no protocolizado, pacientes inmunodeprimidos, pauta de antimicrobiano previa a la visita al SUP y pacientes en los que se cursó ingreso.

Se estimó un tamaño muestral de 600 pacientes para determinar nuestro objetivo principal con una precisión del 4% y una confianza del 95%. Considerando que no se había publicado previamente un porcentaje de adecuación del manejo antimicrobiano al alta desde Urgencias, se hizo una estimación asumiendo el peor escenario estadístico posible con una adecuación del 50%. Para la estimación del número de urgencias necesario para alcanzar el tamaño muestral, se realizó un análisis exploratorio de una muestra con las Urgencias atendidas en el SUP el decimotercer día del mes de los 12 meses previos al inicio del estudio. Se observó que 704 pacientes cumplían los criterios de inclusión. Dado que la selección realizada permitía evitar la estacionalidad, aleatorizar laborables y festivos y asumir unas pérdidas de hasta el 15% por criterios de exclusión, se decidió utilizar la muestra exploratoria como muestra de estudio.

Se analizaron variables demográficas como la edad, el sexo, el peso y la presencia de alergias; así como variables clínicas y de tratamiento: juicio diagnóstico (agrupado según la Guía de la CAM: otorrinolaringológico; respiratorio; oftalmológico; oral; genitourinario; cutáneo y gastrointestinal), indicación de antimicrobiano (sí/no), antimicrobiano prescrito, vía, dosis, intervalo, duración; médico prescriptor (adjunto o residente) y especialidad (Pediatría, MFyC u otros).

Las variables demográficas se analizaron con base en el número de pacientes distintos incluidos, mientras que en el análisis de las variables clínicas y de adecuación terapéutica se consideraron todos aquellos episodios que cumplían los criterios de inclusión como independientes y válidos para el reclutamiento, aunque varios episodios perteneciesen al mismo sujeto.

La información fue recopilada mediante la revisión de las historias clínicas en el sistema informático HCIS-HP® (DXC IT Corporate Solutions).

La variable resultado principal se determinó con base en la adecuación o no de la prescripción antibiótica según la Guía de la CAM y de manera secundaria a los protocolos del propio centro. En la adecuación se analizaron secuencialmente 3 aspectos, de manera que si uno de los escalones era inadecuado no se valoraron los siguientes: enfermedad subsidiaria o no de tratamiento antimicrobiano (indicación), selección del antimicrobiano adecuado y posología (considerando dosis, intervalo, duración del tratamiento y vía de administración). Una actitud errónea en cualquiera de los parámetros se consideró prescripción inadecuada. En el caso de ausencia de algún dato relativo a la posología, el registro se consideró como perdido y no se tuvo en cuenta para el cálculo de la adecuación global. Para evaluar la selección de antimicrobiano, se consideraron adecuadas tanto la primera elección, como la segunda si esta estaba justificada por tratarse de un paciente alérgico o que tuviese contraindicado el abordaje recomendado de primera elección (fig. 1).

Figura 1.

Algoritmo de análisis secuencial de adecuación de la prescripción antimicrobiana. En sombreado, los puntos de valoración de la adecuación.

(0.24MB).

La adecuación fue valorada por una residente de cuarto año de Pediatría y un residente de cuarto año de Farmacia y posteriormente fue revisado de forma cruzada respectivamente por 2especialistas en Farmacia Hospitalaria y 2pediatras de Urgencias. En caso de discrepancia, los casos se discutieron entre los especialistas senior de Pediatría y Farmacia.

Para el procesamiento y análisis de datos se utilizó el programa estadístico SPSS® 21.0 (IBM, Armonk, NY, EE. UU.).

Las variables categóricas se expresaron como frecuencias absolutas y porcentajes, infiriéndose a población con intervalo de confianza del 95% (IC del 95%). Las cuantitativas de distribución asimétrica se expresaron como mediana e intervalo intercuartílico (IQI).

La comparación entre variables cualitativas se realizó con el test de la chi al cuadrado de Pearson, considerándose significativa una p<0,05.

El grado de concordancia entre la adecuación de las prescripciones a la Guía de la CAM y protocolos del centro se midió mediante el índice Kappa de Cohen, considerándose<0,20 pobre; entre 0,21-0,40 débil; entre 0,41-0,60 moderada; entre 0,61-0,80 buena, y 0,81-1,00 muy buena16.

El 55,3% de los pacientes atendidos fueron varones (n=328) con una mediana de edad de 2,6 años (IQI: 0,9-4,6 años) (tabla 1).

El diagnóstico agrupado más frecuente fue la infección respiratoria (n=330; 50,9%), destacando las infecciones de vías respiratorias superiores (n=238; 36,7%) (tabla 2).

Cuatrocientos sesenta y seis procesos (71,9%) fueron atendidos por médicos del Servicio de Pediatría, correspondiendo 350 (75,1%) a residentes y 116 (24,9%) a facultativos especialistas de este servicio. También estuvieron implicados residentes de MFyC y otros servicios como Cirugía Pediátrica.

En 165 procesos (25,5%; IC del 95%: 22,1-28,8%) se pautó algún agente antimicrobiano al alta, siendo en 156 ocasiones un antibiótico, en 8 casos un antifúngico y en una ocasión un antiparasitario. La vía de administración del fármaco seleccionado fue mayoritariamente oral (81,8%). Dentro de los antibióticos prescritos, destacó el empleo de penicilinas en 121 procesos tratados (73,3%), siendo la más utilizada la amoxicilina, con 100 tratamientos (60,6%), seguido de amoxicilina/clavulánico con 20 (12,1%) y penicilina v con uno (0,6%) (anexo 1).

La adecuación global a la Guía de la CAM, considerando todos los aspectos recogidos (indicación, selección de antimicrobiano, dosis, intervalo posológico, duración de tratamiento y vía de administración) se alcanzó en 550/625 procesos (88,0%, IC del 95%: 85,5-90,6%) (tabla 3). Otros 23 procesos, todos ellos tratados con antimicrobiano, se consideraron pérdidas por ausencia de datos necesarios para valorar aspectos de la posología. La evaluación de la adecuación por pasos se muestra en la figura 3. En 591 episodios (94,6%) la indicación fue adecuada, siendo incorrecta en 3 (0,5%) en los que no se pautó un antimicrobiano estando indicado (adenopatía submandibular, conjuntivitis y mordedura) y 31 (5,0%) en los que se prescribió de forma innecesaria.

Figura 3.

Adecuación de la prescripción antimicrobiana respecto a la Guía de la CAM, en función de los puntos de valoración (indicación, elección, posología). En sombreado, las actitudes terapéuticas no adecuadas.

*Datos globales, sin análisis secuencial; algunas prescripciones pueden tener más de un apartado de posología incorrecto.

aPrescripción considerada adecuada; n=550.

(0.45MB).

En 142 procesos tratados con antimicrobianos pudo valorarse la adecuación global a la Guía, siendo esta correcta en 70 (49,3%; IC del 95%: 41,1-57,5%), con la posología como principal fuente de error (tabla 4).

Valorando individualmente la indicación, encontramos una mayor tendencia a la prescripción antimicrobiana innecesaria en menores de 2 años con 16/59 procesos (27,1%), siendo en niños y adolescentes 15/106 (14,2%).

La adecuación global a la Guía fue superior al 85%, tanto en adjuntos y residentes de Pediatría, como en residentes de MFyC; significativamente superior a la de los facultativos de otras especialidades. En los episodios en los que se prescribieron antimicrobianos la adecuación fue sensiblemente menor, sin diferencias entre los facultativos prescriptores (tabla 5).

La adecuación de las prescripciones por diagnóstico se muestra en las tablas 3 y 4. Otitis media aguda (OMA), destacando el rango de 0-2 años (32,4% de adecuación en este rango vs. 52,2% de adecuación global), conjuntivitis e infección del tracto urinario (ITU) fueron las entidades clínicas con peores resultados (tabla 3).

Los motivos de inadecuación desglosados según indicación, selección y posología figuran en la tabla 4. La conjuntivitis y la OMA destacaron por la elevada proporción de prescripciones innecesarias según la Guía (el 60,0 y el 31,7%, respectivamente). Tres procesos de conjuntivitis víricas recibieron tratamiento con tobramicina sin existir signos de sobreinfección. Mientras la OMA en el rango de 0-2 años tuvo una proporción especialmente alta de prescripciones innecesarias con 13/32 casos (40,6%) vs. 6/28 (21,4%) en>2 años.

El fallo en la selección del antimicrobiano radicó, en los 6 casos en OMA, en una cobertura empírica de espectro insuficiente en pacientes de 6-24 meses que requerían amoxicilina/clavulánico por sintomatología intensa, OMA recurrente o empleo de amoxicilina en los 30 días previos. En el caso de las conjuntivitis, fueron 2menores de un año tratados con tobramicina recomendándose en la Guía eritromicina o aureomicina, y en las ITU, 2 casos tratados con cotrimoxazol en lugar de fosfomicina.

Respecto a la posología, los procesos con un peor manejo fueron las ITU con 3/7 prescripciones inadecuadas (42,9%). En 2/3 prescripciones de fosfomicina sódica en esta indicación se encontró un intervalo posológico de 6 h, siendo 8 h la recomendación de la Guía. En la OMA se detectaron 8 procesos con mal manejo (22,9%), encontrándose en 4/5 casos tratados con amoxicilina/clavulánico con duración insuficiente y debiéndose los restantes a una dosis inadecuada. La adecuación posológica en conjuntivitis no fue evaluada ante la ausencia de una recomendación en la Guía acerca de la duración de tratamiento.

Encontramos que 372 de 648 procesos (57,4%) contaban con protocolo propio del hospital siendo valorables para la adecuación 353 (19 pérdidas). Considerando solo este subgrupo, la adecuación global a protocolos con base en todos los aspectos analizados fue del 89,0%. Dentro de estos procesos, 236 (66,9%) no se trataron con antimicrobiano, siendo esa actitud correcta en 232 (98,3%), mientras que habrían precisado antimicrobiano 4 de estos procesos no tratados: 3 conjuntivitis y una faringoamigdalitis.

Considerando únicamente los 117 procesos tratados (33,1%) y empleando los protocolos como documento de referencia, se consideró el tratamiento adecuado en 82 (70,1%) (tabla 3). Los errores se repartieron de manera equilibrada entre indicación, selección de fármaco y posología (tabla 4). Destacaron las discrepancias en la pauta posológica en ITU (57,1% de inadecuación), con una peor adecuación respecto a la comparativa con la Guía debido a que el protocolo interno consideraba más de una dosis de fosfomicina-trometamol. Por el contrario, las prescripciones realizadas, se ajustaron a dosis única, como recomienda la Guía.

La concordancia de la adecuación según Guía y protocolos se determinó en los 353 procesos analizados y con protocolo en el centro, considerándose globalmente buena (κ=0,673). Entre los procesos infecciosos más prevalentes (gastroenteritis aguda, laringitis y bronquiolitis), se alcanzó una concordancia total (κ=1), siendo también muy buena en el abordaje terapéutico de la faringoamigdalitis aguda (κ=0,915). Se consideró buena en el caso de la neumonía (κ=0,765), moderada en OMA (κ=0,586), débil en ITU (κ=0,308) y nula en conjuntivitis (κ=0,000).