Los ≤5 años sufren el 40% de las enfermedades medioambientales17. El nivel de ingresos económicos explica las diferencias encontradas entre países, pero es común el crecimiento de patologías crónicas infantojuveniles y del adulto relacionadas con exposiciones tempranas (tabla 2).

• a)

  Enfermedades respiratorias y asma. Las enfermedades respiratorias son la principal causa de morbimortalidad infantil en el mundo. Engloban a infecciones agudas y crónicas, especialmente las broncopulmonares, displasia broncopulmonar, tuberculosis, infecciones congénitas, asma y fibrosis quística18. Estas enfermedades y la contaminación atmosférica durante la infancia dificultan el desarrollo pulmonar, predisponiendo a la EPOC del adulto9,19.

  El asma es la enfermedad infantil crónica más frecuente, principalmente entre los 5 y los 14años18. Con incrementos progresivamente globales, presenta una distribución interregional muy variable. El tabaco, el uso de biomasa, la contaminación atmosférica urbana e industrial y la malnutrición son factores de riesgo para las enfermedades respiratorias agudas y crónicas9,18.

• b)

  Cáncer infantil. Desde 1980 la tasa global estandarizada del cáncer infantil (0-14años) ha crecido de 124 a 140 por millón personas-año. En Sudamérica, de 116 a 133 millón personas-año; en la Europa Occidental, de 132 a 160 por millón personas-año. En la UE, la supervivencia global a los 5años se acerca al 80%, y al 100% en algunos subtipos20. Las economías y poblaciones de ALC crecen rápidamente, con el 26% de la población ≤15años, y tienen 24.000 nuevos casos anuales de cáncer infantil. En ALC, Chile y Uruguay tienen tasas de supervivencia similares a la UE, mientras otros países no llegan al 40%21.

• c)

  Trastornos endocrinos. En la UE, durante el último siglo la menarquia ha disminuido de los 17 hasta los 12años, y en países de ALC existe una disminución de la edad puberal en niñas. La pubertad adelantada incrementa el riesgo de cáncer de mama y ovario, enfermedades cardiovasculares, infertilidad, embarazos en adolescentes y alteraciones mentales. Hay un incremento de las malformaciones urogenitales, baja calidad seminal y cáncer testicular22.

  Globalmente, la prevalencia de diabetes se ha duplicado desde 1980. En ALC se esperan aumentos de la diabetes del 38% para 2025, relacionados con la urbanización, los cambios dietéticos, el alcohol y el sedentarismo. En las últimas décadas la incidencia anual de diabetes tipo1 ha aumentado casi un 3% en países ricos. En la UE, la diabetes tipo1 es 10 veces más frecuente que la de ALC23. Eliminar las exposiciones a disruptores hormonales será un desafío para todos estos trastornos.

• d)

  Trastornos del neurodesarrollo/salud mental. La exposición infantil a neurotóxicos, durante los periodos críticos de la organogénesis e histogénesis, en fases prenatales y postnatales, puede dañar y producir alteraciones de la función cerebral, apareciendo en épocas tanto infantojuveniles como adultas, siendo ocasionalmente permanentes24.

  Cada vez es mayor la evidencia de la asociación entre exposiciones tempranas a factores ambientales, como la contaminación atmosférica o el alcohol, con las alteraciones del neurodesarrollo. En niños, cerca del 1% sufren retraso mental, los problemas del aprendizaje afectan al 5-10%, el déficit de atención-hiperactividad entre el 6-17%, con un 1% de autistas; los trastornos del espectro alcohólico fetal afectan al 1,7% en ALC y al 3,7% en la UE11.

• e)

  Malnutrición: globesidad versus globhambre. El abuso de dietas hipercalóricas e hiperproteicas genera que millones de consumidores de países ricos fallezcan por enfermedades asociadas a la globesidad (cardiovasculares, cerebrovasculares, diabetes y cáncer) con pandemia global en UE-ALC. La creciente globesidad infantil es un problema para UE-ALC. Contrariamente, muchos pobres padecen desnutrición al negárseles tierras cultivables para alimentar a sus familias. En el mundo, unos 41 millones de ≤5años tienen sobrepeso/obesidad y 540.000/año mueren por desnutrición25. El Decenio de Acción sobre Nutrición (2016-2025) redobla esfuerzos para librar al mundo de la malnutrición.

  Enfermedades parasitarias y por vectores7. El cambio climático, las migraciones y la globalización modifican la prevalencia y la distribución geográfica de estas enfermedades en la UE-ALC. Son más importantes en países con sistemas higiénico-sanitarios deficientes.

En todas las naciones el mayor retorno económico y social de las inversiones en salud se obtiene aumentando los recursos destinados al embarazo y a la etapa infantojuvenil26. Un buen ejemplo son las vacunas infantiles.

Los incrementos de los costes sanitarios, asociados al tratamiento de las enfermedades crónicas, constituyen una oportunidad extraordinaria para desarrollar modelos de economía de la salud basados en la prevención de enfermedades y riesgos medioambientales.

Todos los niños, dondequiera que vivan, se ven afectados por los peligros ambientales. Sin embargo, el acceso a diagnósticos y tratamientos efectivos, tecnología y atención psicosocial son derechos muy variables e injustos en todo el mundo. La pobreza y la raza son determinantes principales de injusticia ambiental y riesgo para la salud infantojuvenil16.

Las desigualdades infantiles se relacionan con los costes asociados a la productividad y a las enfermedades crónicas en adultos27. El deterioro ambiental y las políticas vulnerables influyen en la persistencia de estas desigualdades en salud16.

El aumento poblacional, las actividades humanas y el abuso de los recursos naturales provocan la sobreexplotación del planeta, causamos pérdidas de biodiversidad y sostenibilidad global de la vida en la Tierra. Según la Global Footprint Network28, la mayor huella ecológica ocurre en la UE, Brasil, Chile y Argentina. ALC ha sufrido una dramática disminución del 89% de biodiversidad respecto a 1970. El 20% de la Amazonía ha desaparecido en solo 50años. Se necesitarían 1,7 planetas para producir todos los recursos que utiliza la población global.

Entre 2000 y 2050, la proporción con ≥60años de la población mundial pasará del 11% al 22%. Actualmente superan los 60años el 24% en la UE y el 11% en ALC. La reducción de la fertilidad y el incremento de la longevidad son factores clave del envejecimiento mundial; pero la migración internacional también ha contribuido al cambio de las estructuras de edad en regiones de la UE-ALC.

En los próximos 15años, las personas ≥60años crecerán un 71% en la ALC y un 23% en la UE. El índice de envejecimiento de la población (relación >60años/<15años) en ALC es de 0,44 en 2015 y se espera que sea de 1,53 en 2050, superando el de Europa para 207529. El envejecimiento impone acciones en el ámbito de las enfermedades crónicas a todas las edades. Muchas enfermedades crónicas del adulto son subclínicas en la infancia. Para que la población envejecida sea más saludable necesitamos optimizar la salud infantojuvenil, previniendo los factores de riesgo medioambientales como eje central de las competencias de los pediatras.

En 2015, el 74% poblacional de la UE y el 80% de la de ALC vivían en ciudades, y el 20-21% en suburbios, con mayor pobreza y violencia. Aunque en dos décadas la proporción de población marginal ha bajado en ALC, ha aumentado la cantidad absoluta (111 millones)30. En la tabla 3 se muestran las ciudades más pobladas y algunos indicadores.

Los conceptos de familia varían entre países y comunidades. La democracia y la globalización favorecen la salud familiar en países ricos y pobres. La integración de países pobres en la economía global aumenta la educación y los ingresos familiares, mejorando la salud infantil31.

La utilización tecnológica está cambiando el concepto familiar y las relaciones interpersonales. Su introducción facilita la vida personal y altera las relaciones humanas y la salud, positiva y negativamente. Las tecnologías interfieren en las relaciones interpersonales, con repercusiones físicas, conductuales y emocionales.

La creciente conciencia social sobre la interrelación salud y medio ambiente constituye un impulso principal para cambiar las políticas mundiales que otorguen a los niños un lugar prominente.

Además, las poblaciones exigen cada vez más democracia, participación y libertad para decidir su entorno de desarrollo vital, incluyendo las mejores condiciones ambientales. Los pediatras tienen un papel fundamental con las enfermedades ambientales, educando reduciendo e identificando los factores medioambientales en los pacientes, investigando estas patologías, así como capacitando a otros profesionales, a los padres y a la sociedad en su prevención. Es imprescindible su presencia destacada en debates de SMA y su firme implicación en la defensa de las políticas o prácticas ambientales protectoras de la salud infantojuvenil32.

Estamos inmersos en la era digital, con mayor acceso a la información, mejor capacidad de comunicación planetaria en tiempo real, integrando a profesionales distantes para obtener datos locales, regionales y globales en la búsqueda de estrategias integrales.

El patrón cambiante de las enfermedades ambientales requiere un abordaje y un enfoque más creativos. Las nuevas tecnologías de sensorización y biomonitorización mejorarán la prevención, el diagnóstico y el tratamiento, a la vez que disminuirán la carga de enfermedades crónicas medioambientales de la UE-ALC, llegando a zonas remotas. Asimismo, la sensorización de los ecosistemas, la biomonitorización clínica y las plataformas digitales crearán modelos sanitarios eficientes e innovadores. La clave será, por otra parte, entender cómo esto transforma la vida de los niños.

Necesitamos nuevos profesionales adaptados a la «cultura de la salud infantil y el medio ambiente». La creación de comités consultivos, estructuras y herramientas son pasos importantes para fomentar la ciencia en SMAP3. Muchas consultas de SMA son de personas sanas preocupadas por factores medioambientales, pero la sociedad busca interlocutores que atiendan sus nuevos interrogantes. Nuevos modelos de emprendimiento y negocio de la salud tendrán lugar basados en la predicción, la prevención, la personalización y la participación ciudadana. La integración de la SMA en la práctica clínica contribuirá a que en 2050 el 80% de los pediatras trabajarán como asesores de salud33,34.

Hay exposiciones infantiles que se asocian a enfermedades crónicas del adulto. El 90-95% del peso cerebral humano se construye desde el embarazo hasta los 5años. La resistencia y la plasticidad celular humana embrionaria e infantojuvenil son periodos críticos de oportunidad para aumentar el bienestar infantil y adulto (fig. 1).

Figura 1.

La etapa con mayor retorno económico de la inversión es el embarazo y los primeros 5 años.

Fuente: Con permiso de Heckman & Carneiro Human Social Policy, 2003, RAND, Benefits and Costs of Early-Childhood Interventions, A Documented Briefing, Lynn A. Karoly, Susan S. Everingham, Jill Hoube, Rebecca Kilburn, C. Peter Rydell, Matthew Sanders, Peter W. Greenwood, April, 1997.

(0.14MB).

Necesitamos crear redes internacionales y centros de excelencia para la investigación en SMAP entre profesionales e instituciones de la UE-ALC, como el ENSUCHICA Network sobre «medio ambiente, supervivencia y cáncer infantil». Y establecer alianzas para una transferencia y coordinación científica efectiva y directa que contribuya a mejorar la salud infantil y reducir las diferencias sociales y la contaminación3,35.

La OMS y la UE impulsan la creación de Paediatrics Environmental Health Speciality Units (PEHSU)32,36. Las PEHSU, o unidades de pediatría ambiental (UPA), son unidades clínicas con pediatras y biosanitarios expertos en SMAP que colaboran con otros profesionales de la salud (obstetras, toxicólogos…) y no profesionales de la salud (ingenieros, trabajadores ambientales, educadores, psicólogos, químicos…). Deben reconocer, evaluar los riesgos y enfermedades medioambientales infantiles, y proporcionar educación, entrenamiento, investigación y salud ambiental escolar y comunitaria. La PEHSU es una respuesta útil de la SMAP para aplicar el principio de precaución en la práctica clínica. Las redes de PEHSU en Estados Unidos y en España ayudan a sus inicios en México, Argentina, Uruguay32,37.

La hoja verde (HV) para ALC-UE, con políticas sanitarias enfocadas al primer nivel de salud, consiste en un cribado básico de aspectos medioambientales relevantes para la salud infantil, con consejos e intervenciones breves in SMAP. La HV incluye preguntas básicas en etapas pre-postnatales que exploran diferentes exposiciones: comunitarias (barrios y escuelas), domésticas, ocupacionales parentales y hábitos de vida. Existen distintos modelos de HV que requieren adaptaciones a los distintos entornos.

La HV es valiosa para atención primaria. Su incorporación en revisiones o visitas gestacionales o rutinarias, en la UE y ALC, detecta en embarazadas y niños riesgos por contaminantes medioambientales, incrementa la conciencia y sensibilización medioambiental en profesionales sanitarios y las familias, y mejora la prevención y la calidad de vida en la comunidad. Un modelo de HV en el embarazo realizado en la UE (incluye versión mhealth) se está adaptando socioculturalmente en ALC33,38.

La historia clínica medioambiental (HCMA) forma parte de la historia clínica estándar. Reúne un conjunto de preguntas para evaluar el riesgo individual, identificando y previniendo factores medioambientales implicados. El papel de las PEHSU entrenando a pediatras en esta herramienta es fundamental. La tabla 4 muestra las diferencias entre HV e HCMA pediátrica.

Es preciso abogar por la inclusión de partidas presupuestarias en los planes nacionales de medio ambiente y salud en UE-ALC para financiar y dotar de las PEHSU o UPA e introducir la SMAP en la formación pregrado y posgrado biosanitaria36. En la tabla 5 se detallan las tareas de cómo involucrarse los pediatras en SMAP.

Hay que orientar hacia la SMAP a más residentes MIR-EIR de pediatría, obstetricia y medicina familiar.

Las Asociaciones de Pediatría crearán comités de SMAP32,39 para desarrollar guías y competencias específicas como los programas de fellowships en Estados Unidos37.

Los niños pasan 40 h/semana en escuelas y guarderías. Estos lugares generan preocupaciones en los padres por las exposiciones a tóxicos. Al mismo tiempo, la enseñanza (educación, instrucción y aprendizaje) debe contemplar el conocimiento de los contaminantes medioambientales (tabla 6) y sus efectos adversos en la salud y en los ecosistemas naturales. Desarrollar una Guía de Acción de Salud Ambiental Escolar dotará de competencias a la enfermería escolar.