La evaluación de la gravedad de los pacientes de una manera objetiva constituye uno de los campos de interés en medicina, sobre todo en el ámbito de la pediatría, puesto que puede resultar complicado debido a las características propias de la infancia1. En los cuidados intensivos pediátricos se utilizan sistemas de clasificación que tratan de cuantificar objetivamente la gravedad global del paciente crítico; la mayoría de ellos proporcionan la gravedad estimando el riesgo de mortalidad basándose en el estado clínico. Por otro lado, existen otros sistemas de clasificación que se basan en las intervenciones terapéuticas, considerando la gravedad de los pacientes en función del número y la complejidad de los procedimientos llevados a cabo en ellos2.

La escala de puntuación de intervenciones terapéuticas (TISS) fue desarrollada en 1974 por Cullen et al.3 y se describió inicialmente como un índice de gravedad de enfermedad. Mide la intensidad de los tratamientos y, en consecuencia, la carga de trabajo de enfermería en la práctica diaria, así como el cálculo del personal de enfermería adecuado para atender a los pacientes. A pesar de que la carga de trabajo se puede evaluar con diversos sistemas3,4, la TISS constituye el más extendido y se ha postulado como el patrón oro internacional para realizar esta medida.

La TISS fue revisada y modificada en 19834 y ha permanecido sin cambios desde entonces. Tiene varias desventajas, como son los problemas de fiabilidad dado el número excesivo de ítems, las diferentes interpretaciones de alguno de ellos y el tiempo necesario para calcularlo, que en manos expertas puede llevar de 2 a 5 min5,6. La TISS 76ha sido validada en varias Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), incluyendo UCI pediátricos (UCIP).

En 1996, Miranda et al.6 publicaron una versión simplificada del original, que constaba de 28 ítems, denominada, por este motivo, la escala simplificada de puntuación de intervenciones terapéuticas (TISS 28). Reduce el número de ítems además de aportar especificaciones y guías para ayudar en su aplicación. Completarla lleva alrededor de 2 min, menos que la TISS 76, y resulta menos complicada que la previa.

Se ha encontrado una buena correlación entre la TISS 28 y la TISS 76 en estudios previos realizados únicamente en pacientes adultos, incluyendo el original de Miranda et al.6 en la práctica clínica de UCI en Holanda. Moreno y Morais7 publicaron también resultados de UCI de Portugal y también encontraron buena correlación entre ambas escalas. Sánchez-Velázquez et al.8 comunicaron resultados similares en un estudio multicéntrico en México y Castillo-Lorente et al.9 constataron resultados similares tras un estudio en UCI de España.

El objetivo principal de este estudio fue evaluar la correlación entre la TISS 28 y la TISS 76 en una UCIP de España y la sustitución de la TISS 76 por la TISS 28, dado que los estudios previos se han realizado únicamente en pacientes adultos. El objetivo secundario fue evaluar la correlación entre ambas escalas y la gravedad de los pacientes.

Se realizó un estudio prospectivo observacional. La recogida de datos se llevó a cabo entre el 1 de octubre del 2009 y el 1 de octubre del 2012. Se incluyó a todos los pacientes ingresados en la UCIP de un hospital universitario. Los criterios de exclusión fueron: estancia en UCIP menor de 2 h y pacientes ingresados para la realización de procedimientos bajo sedación.

Los datos recogidos incluían: fecha de nacimiento, estancia (días), edad (meses), sexo (hombre/mujer), peso (kg), diagnóstico al alta, tipo de enfermedad (de acuerdo con la clasificación de la Academia Americana de Pediatría10): respiratorio, cardiovascular, neurológico, hemato-oncológico, renal/metabólico/endocrinológico, gastrointestinal, quirúrgico, infeccioso, traumatismo, monitorización, intoxicaciones, sedación, otros. Los tratamientos y las técnicas administrados durante los primeros 4días de ingreso se registraron utilizando las escalas TISS 76 y TISS 28, de manera que se recogieron 4pares de mediciones de cada paciente.

El médico asistencial calculaba ambas escalas TISS diariamente y previamente al alta de los pacientes de la unidad eran revisadas por 2miembros distintos del equipo médico, entrenados en el manejo de dichas escalas.

La evolución de los pacientes se dividió en 3grupos: sin secuelas, con secuelas o fallecidos, basadas en el Pediatric Overall Performance Category11.

Todas las pruebas estadísticas se realizaron utilizando el software www.r-project.org. Las variables continuas son descritas mediante medias y desviaciones típicas; también se exponen los valores medianos, mínimos y máximos. La comparación de variables se realizó mediante la prueba robusta de Welch, en el caso en que fueran normalmente distribuidas, o mediante la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis, en caso contrario. Las variables categóricas fueron descritas mediante frecuencias relativas y absolutas. Se utilizó el test exacto de Fisher para contrastar la independencia entre variables categóricas. El tamaño de las diferencias se midió mediante la odds ratio (OR), comunicando también los límites del intervalo de confianza (IC) al 95% para esta medida cruda y ajustada por posibles factores de confusión cuando se consideró necesario. La OR (cruda y ajustada) se calculó mediante regresión logística. La relación entre las medias de TISS 76 y TISS 28 se estudió mediante regresión lineal simple. Se refieren el coeficiente de correlación de Pearson y el coeficiente de determinación (R2) observados. Así mismo, la consistencia de ambas escalas se estudió mediante los coeficientes de correlación intraclase (CCI) individuales y en promedio. También se proporcionan los respectivos gráficos de dispersión y de Bland-Altman. Los valores de p inferiores a 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Se calcularon las curvas de rendimiento diagnóstico (ROC), así como el área bajo la curva (AUC). El punto de corte más adecuado fue calculado mediante el índice de Youden.

Para la realización de este estudio se obtuvo la autorización del Comité Ético de Investigación Clínica Regional del Principado de Asturias.

Durante el estudio, se recogieron datos de 935 pacientes. Como se puede observar en la tabla 1, existe un predominio de niños (58,9%). La edad mediana fue de 33 meses (rango 0-256). Las alteraciones respiratorias fueron el diagnóstico más frecuente (30,2%). La estancia media fue de 5,25 días. Los valores medios del Pediatric Risk of Mortality III (PRISM III) y del Pediatric Index of Mortality 2 (PIM 2) fueron de 2,8 y 1,36, respectivamente. La mortalidad global en la UCIP fue del 1,9% y la mortalidad hospitalaria correspondiente del 0,2%.

Los valores medios de la TISS 76 para los 4primeros días de ingreso fueron, respectivamente: 18,27; 14,61; 13,71 y 13,12. Los valores medios para los mismos 4días de la TISS 28 fueron: 18,02; 15,93; 15,26 y 14,78. Los resultados de las diferentes escalas (PRISM III, PIM 2, TISS 76 y TISS 28) en función de la evolución de los pacientes aparecen reflejados en la tabla 2.

Se encontró buena correlación entre ambas escalas. El coeficiente de correlación de Pearson para la TISS 76 y la TISS 28 durante los 4primeros días de ingreso fue de 0,912, 0,558, 0,919 y 0,918, respectivamente. La regresión lineal de la TISS 76 frente a la TISS 28 para el primer día de ingreso aparece representada en la figura 1, además de la ecuación de regresión. En la figura 2, se representa el gráfico de Bland-Altman para la TISS 76 y la TISS 28 el primer día de ingreso. El CCI para el primer día fue de 0,90 (IC del 95%: 0,89-0,91). Se encontraron correlaciones similares en el resto de los primeros 4días de ingreso, excepto en el segundo día, en el que la correlación era más pobre, con un CCI de 0,52 (IC del 95%: 0,47-0,57). Se calculó la correlación global para los 4días, obteniéndose un coeficiente de correlación de Pearson para la TISS 76 y la TISS 28 de 0,91, la ecuación de regresión lineal: TISS76=–1,74+1,05×TISS28 (R2 0,824) y un CCI de 0,75 (IC del 95%: 0,74-0,77).

Figura 1.

Regresión lineal de la TISS 76 frente a la TISS 28 para el primer día de ingreso en los 935 pacientes analizados. La ecuación de regresión lineal establecida es T76=–0,53828+104398×T28 (R2 0,832).

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Figura 2.

Gráfico Bland-Altman para la TISS 76 y la TISS 28 para el primer día de ingreso. El coeficiente de correlación intraclase fue 0,90 (0,89-0,91).

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La capacidad predictiva obtenida de la TISS 76 para diferenciar a pacientes sin secuelas de aquellos que desarrollaban secuelas o fallecían fue buena y no mejoraba con el paso de los días de ingreso. La capacidad predictiva de la TISS 28 fue similar a la de la TISS 76, sin diferencias estadísticamente significativas. La curva ROC calculada para el primer día de la TISS 76 y la TISS 28 aparece reflejada en la figura 3. El AUC para la TISS 76 durante el primer día fue de 0,803 (0,728-0,872) y para la TISS 28 fue de 0,759 (0,670-0,842). Los valores del punto de corte para diferenciar a pacientes sin secuelas de aquellos que tiene secuelas o que fallecen, para el primer día fueron: para la TISS 76: 27, con una sensibilidad del 55,2% y una especificidad del 90,4%, y para la TISS 28: 24, con una sensibilidad del 58,3% y una especificidad del 87,2%. Se priorizó la especificidad respecto a la sensibilidad en la elección de los puntos de corte.

Figura 3.

Curva ROC de la TISS 76 (línea oscura) y de la TISS 28 (línea clara) del primer día para diferenciar pacientes sin secuelas de aquellos con secuelas y exitus.

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Las escalas de predicción de mortalidad se emplean de manera regular en los cuidados intensivos con objetivo de categorizar tanto a pacientes como a unidades y poder establecer comparaciones entre estas últimas, así como para organizar y gestionar los recursos. Sin embargo, de cara a la toma de decisiones asistenciales, no son una herramienta habitualmente utilizada, siendo este un objetivo para la mejora tanto de las propias escalas como de su utilización por parte de los profesionales. El PRISM III12,13 y el PIM 213-17 son las escalas más utilizadas en UCIP. Las escalas TISS3,4 tienen buena correlación con dichos índices, aunque se basan fundamentalmente en la medida de la carga de trabajo. En primer lugar, se publicó la TISS 763, que ha sido validado en UCI de adultos y en UCIP. La versión simplificada y actualizada, la TISS 284 se ha validado en unidades de adultos, pero no en población pediátrica. Dada la diferencia tanto en tipo y gravedad de enfermedad como de ocupación de camas entre las unidades de adultos y las pediátricas, resulta esencial el validar las escalas en este último tipo de población.

Nuestro estudio ha validado la TISS 28 en una única UCIP para poder utilizar esta escala simplificada y comparar los datos obtenidos con ambas escalas, TISS 76 y TISS 28, con la evolución de los pacientes.

Las puntuaciones obtenidas en ambas escalas durante los primeros 4días de ingreso fueron muy similares: la TISS 76 durante el primer día fue de 18,27 y la TISS 28 para el mismo día, 18,02. Estos datos son similares a los obtenidos en estudios realizados en otros países, como México y Ecuador8. Los siguientes días, los valores de ambas escalas descendieron, aunque seguían siendo bastante similares. Esto significa que no se gana mucha capacidad predictiva a lo largo de los días, y que con los valores obtenidos durante las primeras horas de ingreso, se puede realizar un enfoque bastante aproximado y sacar conclusiones acertadas acerca del pronóstico de los pacientes.

Se encontró muy buena correlación entre ambas escalas. El coeficiente de correlación global calculado combinando los primeros 4días fue de 0,90. Es un buen valor, más elevado que el de 0,85 publicado por Castillo-Lorente et al.9, aunque ligeramente menor que el de 0,93 encontrado tanto por Miranda et al.6 como por Moreno y Morais7 y Sánchez-Velázquez et al.8.

En nuestro estudio, la TISS 28 fue capaz de explicar el 82,4% de la variabilidad de la TISS 76. Este es un porcentaje similar a los publicados en la muestra original en Holanda (86%)6, en México y Ecuador8 (86,4%) y por encima del estudio de las UCI portuguesas7 (72%). La comparación entre nuestros resultados y los referidos en otras publicaciones está reflejada en la tabla 3.

En nuestra muestra, la diferencia entre la media de las escalas TISS 76 y TISS 28 (diferencia de medias de 0,25 puntos) era menor que en la muestra de los Holanda (diferencia de medias 4,6 puntos)6 y también que en la del estudio realizado en las UCI de Portugal (diferencia de medias 1,3 puntos)7.

La correlación obtenida para los 4primeros días de ingreso fue de 0,90, 0,52, 0,91 y 0,90, respectivamente. No hemos encontrado datos publicados para comparar nuestros resultados dado que los artículos sobre este tema solo recogen valores durante las primeras 24 h de ingreso7,9, o una media de los valores obtenidos durante todo el ingreso, o incluso, en ocasiones, la escala TISS es calculada en el turno previo al alta del paciente de la UCI8.

Es reseñable el hecho de que la correlación del segundo día es baja comparada con la de los otros 3días analizados. En el primer, tercer y cuarto días la correlación es de alrededor del 0,90, mientras que en el segundo desciende a 0,52. No hemos podido comparar nuestros resultados en este aspecto concreto con otros estudios, por las razones ya explicadas previamente, aunque podríamos atribuir este hecho a la falta de algunos ítems en la TISS 28 que estaban presentes en la TISS 76.

En estudios previos6,8, las puntuaciones obtenidas en la TISS 76 y la 28 se utilizaron para clasificar pacientes en 4grupos, dependiendo de la carga de trabajo. Dado que en nuestra muestra los pacientes eran de menor gravedad, los valores de los puntos de corte se establecieron para intentar predecir la evolución del paciente diferenciando entre el grupo de evolución sin secuelas y el grupo de fallecimiento o evolución con secuelas. Esos puntos de corte fueron 27 para la escala TISS 76 y 24 para la TISS 28. Con esos valores, la predicción de la evolución de nuestros pacientes es bastante precisa y acertada. Y más importante aún, conseguimos encontrar un valor de corte de la TISS 28 por debajo del cual no se cometieron errores en la clasificación de los pacientes que fallecieron.

Las limitaciones de nuestro estudio fueron el número reducido de pacientes, nuestra baja tasa de mortalidad y el hecho de que no se trata de un estudio multicéntrico, además de que la recogida de datos finalizó en el 2012, con los sesgos que ello conlleva, dada la rápida evolución de los cuidados intensivos. Por otro lado, 2de las características más criticadas de la TISS 76 no fueron recogidas en el estudio, como son la cantidad de tiempo necesario para calcularlo y la imprecisión en la definición de varios de sus ítems. La fortaleza del estudio radica en que, hasta donde sabemos, se trata del primer estudio sobre la validación de la TISS 28 en una UCIP.

La TISS 28 aplicada durante las primeras 24 h de ingreso tiene una capacidad predictiva similar a la de la TISS 76, sin que esta capacidad mejore en los días sucesivos. Por lo tanto, se propone la utilización de la TISS 28 durante el primer día de ingreso para la valoración cuantitativa del esfuerzo terapéutico en los niños críticamente enfermos.

Nuestros resultados demuestran que en nuestra población, la TISS 76 puede ser sustituida por la TISS 28 sin que disminuya por ello la información que aporta.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.