Introducción
Antes de la Iniciativa de Erradicación Global de la Poliomielitis propuesta en 1988, en la Asamblea de la Organización Mundial de la Salud1 se producían en el mundo más de 350.000 casos de poliomielitis cada año. Esta asamblea definió el objetivo de la erradicación de la poliomielitis para el año 2000. A pesar de que esto no se ha logrado, en el año 2001 se comunicaron sólo alrededor de 500 casos de poliomielitis en todo el mundo, circunscritos a 10 países2, situándonos en la recta final de la eliminación de esta enfermedad. Aunque la mejora de las condiciones higiénico-sanitarias (educación sanitaria, potabilización del agua de bebida, tratamiento de aguas y vertidos residuales, etc.) ha contribuido a este éxito, la piedra angular sobre la que ha descansado la estrategia de lucha contra la poliomielitis ha sido la vacunación de todos los niños del mundo. Esto ha supuesto, además de la utilización de recursos económicos muy elevados, el esfuerzo conjunto de la Organización Mundial de la Salud (OMS), estados y gobiernos, organizaciones no gubernamentales y personas anónimas.
Vacunas frente a la poliomielitis
La primera vacuna frente a la poliomielitis fue la vacuna parenteral de virus inactivados (VPI), obtenida, en 1952, por Jonas Salk (1914-1995). Comenzó a utilizarse a gran escala a partir de 1955 e inmediatamente se constató su gran efectividad. En Estados Unidos, durante el período que va desde 1955 a 1961 se logró reducir la incidencia de poliomielitis desde 37 casos/100.000 hasta 0,8 casos/100.000 personas3.
Albert Sabin (1906-1993) consiguió la vacuna oral de virus vivos atenuados (VPO), que a partir de 1961 sustituyó a la VPI en los programas de vacunación de la mayoría de los países excepto en los países escandinavos, que continuaron utilizando la VPI. A lo largo de este tiempo, más del 95 % de las dosis de vacuna frente a la poliomielitis administradas en todo el mundo han sido VPO.
Posteriormente, en 1983, mediante cultivos celulares de células de riñón de mono (células Vero) o células diploides humanas (MRC-5), se lograron las vacunas de VPI de potencia aumentada, con mayor contenido antigénico de poliovirus, que son las únicas VPI utilizadas desde entonces4.
Ambas vacunas frente a la poliomielitis, VPO y VPI, han demostrado su efectividad logrando el control de la enfermedad en los países donde se han utilizado. En España, la VPO se comenzó a utilizar en 1963 y rápidamente se observó una disminución drástica de los casos de poliomielitis (fig. 1). En 1989 se registró el último caso de poliomielitis por poliovirus salvaje en España (un caso importado de Mauritania)5. Por encima de las diferencias entre la VPI y la VPO (tabla 1) están la extraordinaria inmunogenicidad, efectividad y seguridad de ambas vacunas4,6-8.
Figura 1. Evolución de la poliomielitis en España (1949-1999). Casos anuales y cobertura de vacunación. Tomada de Centro Nacional Epidemiología. Ministerio de Sanidad y Consumo. VPO: vacuna oral de virus vivos atenuados.
La inmunogenicidad de ambas vacunas es excelente. En los países desarrollados, se logran seroconversiones del 100 % cuando se administran tres dosis de VPO o VPI. Aunque la VPI desarrollada por Salk era menos inmunógena que la VPO, las VPI actuales de potencia aumentada inducen seroconversión en el 90-100 % de los niños que reciben 2 dosis de la vacuna4,6-11 y en el 99-100 % de los que reciben 3 dosis4,6-11. La inmunidad es duradera12-14, demostrándose anticuerpos a los 25 años en personas que reciben 4 dosis13.
La VPO induce una respuesta intestinal mucho más potente que la VPI por estimulación de las células inmunes de la pared intestinal y de los ganglios linfáticos, lo que no sólo impide la infección de la persona vacunada, sino que limita la circulación y propagación de los poliovirus salvajes, protegiendo así a las personas no vacunadas (inmunidad de grupo)15,16. Estas propiedades de la VPO la convierten en la vacuna óptima para el control de las epidemias y es, de hecho, la vacuna recomendada por la OMS en estas situaciones. Otra característica de la VPO es que produce una "vacunación en cadena", ya que los poliovirus de la vacuna se eliminan por heces y contagian (vacunan) a otras personas susceptibles, un fenómeno especialmente importante en los países con condiciones higiénico-sanitarias deficientes. La relevancia de este hecho puede, sin embargo, ser relativa, ya que el virus que más se elimina en heces es el poliovirus 2, menos patógeno que los tipos 1 y 316-18. Además, desde el año 1999 no se ha detectado transmisión del poliovirus tipo 2 en todo el mundo19.
La capacidad de la VPO para generar inmunidad de grupo se ha valorado como una de sus propiedades más interesantes. Sin embargo, ya las primeras VPI desarrolladas por Salk redujeron el número de casos de poliomielitis en una proporción mayor a la esperada si el efecto de la vacuna se hubiera limitado a las personas vacunadas16,20. Posteriormente, la inmunidad de grupo asociada a la VPI quedó demostrada en los brotes de poliomielitis ocurridos en Holanda en los años 1978 y 199216,21. En este país, donde la vacunación se realiza únicamente con VPI, se introdujo un poliovirus importado en una comunidad religiosa que rechazaba la vacunación. Se produjeron 110 casos de poliomielitis paralítica en 1978, y 71 en 1992-1993. Las personas no vacunadas que no pertenecían a estos grupos estuvieron protegidas frente a la enfermedad, y los estudios de heces demostraron que la circulación de poliovirus fue escasa en la población general, incluso en las personas no vacunadas que no pertenecían a esta comunidad16,21. Otros estudios posteriores han demostrado que aunque los niños vacunados con VPI pueden, en ocasiones, infectarse por poliovirus (sin desarrollar enfermedad), el tiempo de excreción del virus en las heces es notablemente más corto que en los no vacunados22.
Un hecho constatado en varias ocasiones es que la inmunogenicidad de la VPO en los países subdesarrollados es notablemente inferior que en los países desarrollados, sobre todo para el poliovirus 3, cuyas tasas de seroconversión, tras 3 dosis de la vacuna, pueden ser inferiores al 60 %23. En Omán, donde la primovacunación frente a la poliomielitis se hace con 5 dosis de VPO, se lograron tasas de seroconversión del 97, 98 y 88 % para los poliovirus 1, 2 y 3, respectivamente24. Además, la media geométrica de los títulos de anticuerpos fue mucho más baja en los poliovirus 3 que en los tipos 1 y 224. Posteriormente los niños fueron revacunados con una dosis de una de las siguientes vacunas: VPO trivalente, VPO monovalente de poliovirus tipo 3 y VPI. Sólo en los niños que recibieron esta última vacuna aumentaron las tasas de seroconversión frente al poliovirus 3 de forma significativa (97 %), mientras que los títulos de anticuerpos lo hicieron más de 6 veces.
La importancia sanitaria de este hecho ha quedado ilustrada en la dificultad para controlar la poliomielitis con la VPO en algunas zonas subdesarrolladas. En la región de Gaza, durante los años 1974-1975, sólo se logró un descenso del 30 % en la incidencia de poliomielitis paralítica pese a una cobertura vacunal del 80-90 % con VPO. Un esquema combinado VPI/VPO logró tasas de seroconversión del 100 %25. Más tarde, en 1988, se produjo una situación similar en la que fue necesario utilizar esquemas combinados con ambas vacunas para controlar un brote26.
El papel de la VPI en los países desarrollados
En muchos países desarrollados no hay casos de poliomielitis por el virus salvaje desde hace años. En España, en concreto, el último caso fue importando de Mauritania en el año 1989. Una vez eliminados los casos de poliomielitis por virus salvajes, los únicos casos de poliomielitis son los asociados a la vacuna VPO. La atenuación de las cepas salvajes para elaborar la VPO supone sólo unas pocas mutaciones puntuales en el genoma viral, que hacen perder al virus su capacidad de neurovirulencia, conservando su inmunogenicidad y capacidad de replicación intestinal. Después de ingerir la VPO, los poliovirus vacunales se replican en el intestino y se generan numerosos mutantes que pueden exhibir las propiedades de neurovirulencia y transmisibilidad de las cepas salvajes27-30. La proporción de personas vacunadas que eliminan estos mutantes puede ser de hasta el 30 %27,28,30. La incidencia global de parálisis asociada a la vacuna (PAV) en Estados Unidos7 ha sido de un caso por cada 2,4 millones de dosis, aunque el riesgo es mayor en los niños que reciben la primera dosis de vacuna (1 caso por cada 750.000 primeras dosis frente a un caso por cada 5,1 millones de dosis ulteriores). El 40 % de los casos se producen en niños sanos vacunados, un 30 % en contactos domiciliarios con vacunados, 5 % en contactos comunitarios y el resto en personas inmunodeprimidas7. En los niños con deficiencias de células B el riesgo de PAV es 3.200-6.800 veces mayor que en los niños inmunocompetentes7.
Los últimos 2 casos de PAV en España se han producido en Murcia y en el País Vasco en 1999 y 2001, y los poliovirus implicados fueron el 3 y el 2, respectivamente. Los interrogantes que surgen de estos casos son los siguientes: ¿es aceptable que cada 2 o 3 años se produzca en nuestro país un caso de PAV esta frecuencia es la previsible teniendo en cuenta la cohorte de niños que nacen cuando no existen casos de poliomielitis por el virus salvaje desde 1989? ¿Se debe cambiar a VPI como única forma de evitar los casos de PAV? La respuesta no es simple. Cuando la efectividad de una vacuna es tan alta como lo ha sido la de la VPO en nuestro país, cuesta trabajo hacer cualquier cambio. Una de las preocupaciones que puede producir alguna reticencia al cambio es una posible disminución de la cobertura vacunal ahora excelente al cambiar una vacuna oral por una vacuna parenteral. La experiencia en Estados Unidos no ha demostrado que el cambio de VPO por VPI se acompañe de una disminución de la cobertura vacunal31, pese a que en este país no están aprobadas muchas vacunas combinadas que sí lo están en Europa y que pueden ayudar a disminuir el número de pinchazos que reciben los niños.
Además de Estados Unidos y Canadá son varios los países europeos que utilizan la VPI en sus calendarios vacunales (tabla 2). En el momento actual, la forma lógica de hacer el cambio a VPI es utilizando las nuevas combinadas, pentavalentes32-36, que contienen antígenos de difteria, tétanos, tos ferina acelular, VPI y Haemophilus influenzae tipo b (Hib), y hexavalentes35-37 que incluyen, además de los anteriores, hepatitis B. La VPI de estas vacunas induce tasas de seroconversión del 100 % después de 3 dosis. La experiencia de uso de estas vacunas en países como Alemania, Suecia y Francia demuestra que no se ha producido ningún incremento en la incidencia de las enfermedades frente a las que se inmuniza.
Otra duda que puede plantearse es si la VPI sería tan efectiva como la VPO en el caso de que se introduzca alguna cepa de poliovirus salvaje por medio de grupos, como algunos emigrantes, que no estén vacunados. La experiencia con VPI en Suecia, Finlandia, Holanda y Francia demuestra que manteniendo unas tasas elevadas de vacunación, como las que actualmente existen en España, es improbable que se produzcan casos de poliomielitis importados25.
Por último, la alternativa de una pauta secuencial VPI/VPO no parece ofrecer ninguna ventaja y puede suponer inconvenientes con respecto a esquemas vacunales que utilicen exclusivamente VPI. En 1997 las autoridades sanitarias de Estados Unidos establecieron una pauta secuencial VPI/VPO para eliminar los caos de la PAV6, y se logró una reducción notable, pero no la eliminación de éstos. Por esta razón, en el año 2000 se recomendó la vacunación con VPI exclusivamente7. Por otra parte, esta pauta implicaría mayor complejidad del calendario vacunal, lo que podría repercutir de manera desfavorable en las coberturas vacunales.
El papel de la VPI en la estrategia de la OMS en la erradicación de la poliomielitis
La estrategia de la OMS en la lucha contra la poliomielitis se ha basado en varias acciones: alcanzar tasas altas de vacunación al menos con 3 dosis de VPO en lactantes menores de un año; dosis suplementarias de VPO a todos los niños (especialmente a los menores de 5 años) durante los Días Nacionales de Inmunización; campañas de vacunación mopping up (casa-a-casa o barco a barco) en áreas de alto riesgo para evitar la transmisión de poliovirus, y, por último, desarrollo de sistemas epidemiológicos de laboratorio de vigilancia de parálisis flácida aguda.
La vacuna recomendada por la OMS en la erradicación mundial ha sido la VPO, aprovechando algunas características de esta vacuna que la hacen idónea en los países subdesarrollados donde se producen la mayoría de los casos de poliomielitis. Es una vacuna barata, que se administra de forma simple por vía oral. Además, como se ha visto con anterioridad, es extraordinariamente eficaz para detener los brotes de enfermedad y, de hecho, es la vacuna recomendada con este fin7.
En el momento actual, los alrededor de 500 casos de poliomielitis comunicados en 2001 y la certificación de regiones libres de poliomielitis de las Américas en 1994, de la Región Pacífico Occidental en 2000, y de la Región Europea recientemente, el 22 de junio de 200238 obliga a plantearse los pasos finales para lograr la erradicación global de la poliomielitis.
La replicación intestinal del virus de la vacuna en personas vacunadas con la VPO genera, con mucha frecuencia, mutantes que tienen capacidad de transmisión y neurovirulencia27-30. Aunque la excreción de los poliovirus vacunales en heces raramente excede 2 meses en las personas normales, en los pacientes con deficiencias de células B puede prolongarse muchos meses o años15. Los programas de vacunación con VPO plantean el problema de la circulación de los poliovirus vacunales, que puede dificultar la erradicación global de la poliomielitis2,30,39-41. La aparición de casos de PAV por contacto con personas que excretan el virus o por exposición ambiental, puede ser un peligro cuando se decida parar totalmente la vacunación frente a la poliomielitis. Por esta razón, se han propuesto algunas estrategias alternativas que sugieren utilizar VPI durante un tiempo hasta que las cepas circulantes de poliovirus se extingan totalmente15,39-45.
Algunos brotes de poliomielitis por poliovirus derivados de la vacuna ilustran el problema de la circulación de los virus de la VPO, así como su capacidad de transmisión y neurovirulencia. Entre 1988 y 1993 se produjeron en Egipto 32 casos de poliomielitis por un poliovirus vacunal tipo 2 que había revertido. Teniendo en cuenta las diferencias del genoma con respecto a la cepa origen Sabin y el tiempo con el que se acumulan las mutaciones, se ha estimado que el poliovirus ha estado circulando durante 11 años46.
Otro brote importante de PAV por poliovirus tipo 1 ocurrió, entre julio de 2000 y septiembre de 2001, en la isla Española (Haití y República Dominicana). Se produjeron 21 casos con 2 fallecimientos47-49. Ninguno de los niños con PAV había sido vacunado adecuadamente. El análisis genómico de la secuencia que codifica la proteína principal de la cápside viral (VP1) demostró que las cepas causantes no estaban relacionadas con el virus salvaje (< 82 % de identidad). Sin embargo, el grado de identidad de los aislados de Haití y los de la República Dominicana fue 97,4 y 98,1 %, respectivamente, con el poliovirus 1 de la vacuna Sabin. Todos los casos, excepto uno, afectaron a niños no vacunados. Considerando la frecuencia de mutaciones a lo largo del tiempo, se estimó que el problema debió surgir con las vacunas que se administraron en los últimos meses de 1998 o principios de 1999. El mismo análisis reveló que algunas de las secuencias alteradas se habían producido por recombinación con otros enterovirus50.
También en Filipinas se han producido otros 3 casos de PAV por el poliovirus tipo 1 vacunal51 en los que también se han evidenciado secuencias de recombinación con otros enterovirus no poliomielitis.
No obstante, el problema de la circulación de los poliovirus vacunales va más allá de su excreción, durante más o menos tiempo, por las heces de las personas vacunadas con VPO. El contagio por exposición ambiental es, al menos teóricamente, posible ya que se han aislado poliovirus del agua de los ríos. En Japón se han detectado poliovirus vacunales tipo 3 en el agua de los ríos. La mitad de las cepas aisladas tenían una sustitución del U por C en la posición 472, una mutación asociada con neurovirulencia52. En el mismo país, también se han aislado cepas de poliovirus vacunales tipo 1 y 2, algunas de ellas también con mutaciones que comportan neurovirulencia53,54.
En resumen, la utilización de esquemas vacunales con VPI encaja bien con la estrategia propuesta por algunos autores en las fases finales de la erradicación de global de la poliomielitis y eliminaría totalmente los casos de PAV. éste puede ser el momento para realizar el cambio en España, una vez que se ha declarado a Europa libre de la enfermedad y ha cesado el programa de seguimiento de la parálisis fláccida. Para simplificar los calendarios y facilitar las coberturas vacunales, el cambio VPO por VPI se debería realizar utilizando las vacunas combinadas, como lo han hecho otros países de nuestro entorno.
Correspondencia: Dr. J. Ruiz Contreras. Sección de Inmunodeficiencias. Hospital Universitario 12 de Octubre. Ctra. de Andalucía, km. 5,4. 28041 Madrid. España. Correo electrónico: jruizc.hdvc@salud.madrid.org
