La bronquiolitis aguda (BA) es la infección respiratoria de vías bajas más frecuente en niños menores de 2 años, representando una importante carga asistencial en los servicios de urgencia pediátricos siendo la principal causa de ingreso en los menores de un año1,2, con un importante impacto sanitario, y económico y social3-5.

En el ámbito de atención primaria (AP), los datos de incidencia y de coste del manejo de la enfermedad son muy limitados. Datos de la Comunidad Valenciana reflejan que el 21% de los niños de esa comunidad tienen un episodio de BA por virus respiratorio sincitial (VRS) en el primer año de vida, manejándose ambulatoriamente el 87% de los episodios de BA6.

En la actualidad no hay evidencia de que fármacos u otras medidas terapéuticas modifiquen la evolución de la enfermedad, siendo las medidas de soporte la base del tratamiento7,8. En AP, el manejo de la enfermedad debería centrarse en un adecuado diagnóstico clínico y valoración de la gravedad de la enfermedad y del estado de hidratación, identificación de los niños con factores de riesgo para el desarrollo de una BA grave y, finalmente, en el apoyo y educación de las familias de los niños subsidiarios de seguimiento ambulatorio9.

Sin embargo, a pesar de ser una de las enfermedades pediátricas más frecuentes y de disponer de una amplia bibliografía sobre el tratamiento, e incluso de guías de práctica clínica, con recomendaciones muy restrictivas sobre el empleo de fármacos broncodilatadores (BD), corticoides o antibióticos, la literatura señala de forma recurrente el exceso de uso de intervenciones y medicaciones innecesarias, con gran variabilidad en su indicación10,11.

El objetivo de este estudio es evaluar el impacto de una iniciativa de mejora para la reducción de la prescripción de fármacos en el tratamiento de la BA en dos áreas de AP.

Estudio descriptivo, de intervención comunitaria con control histórico, tipo antes-después, de dos epidemias de BA consecutivas, 2015-2016 y 2016-2017, en dos áreas de AP de Vizcaya. Se consideró periodo epidémico de BA desde el 1 de octubre al 31 de marzo. Las dos áreas sanitarias están constituidas por 20 centros de salud (CS) con un total de 39 pediatras que atienden en la actualidad 36.412 niños, de los cuales 6.371 (17,49%) son menores de 2 años.

El presente estudio muestra que una acción de mejora promovida dentro de un área de salud de AP puede conseguir disminuir el empleo de fármacos en el tratamiento de la BA. Sin embargo, pone de manifiesto que un alto porcentaje de lactantes con BA continúan recibiendo tratamiento con BD, corticoides y antibióticos, cuando ha sido demostrada su falta de utilidad para el tratamiento de esta enfermedad13,14. Además, la indicación de los diferentes fármacos está sometida a gran variabilidad entre profesionales, incluso en una pequeña área de salud como la estudiada.

Las guías de práctica clínica son excelentes vehículos para trasladar las buenas prácticas y la evidencia científica existente sobre el manejo de una enfermedad, en este caso la BA, pero su elaboración y difusión en los medios bibliográficos se han mostrado insuficientes para provocar un cambio en la práctica de muchos profesionales15,16. Estudios previos realizados en el ámbito hospitalario han demostrado la utilidad de emprender acciones de mejora en un ámbito local o colaborativo para introducir avances en el tratamiento de la BA17-19. Muchos de estos planes de mejora de manejo de la BA combinan el desarrollo de guías, o protocolos locales, con estrategias de implementación de las mismas y de educación de los profesionales sanitarios. El estudio colaborativo multicéntrico de Ralston et al.18 puso de manifiesto una disminución significativa del uso de BD y esteroides tras la difusión de las guías de la AAP y la realización de seminarios vía web. Igualmente, planes de acción integral, como el publicado por Murch et al.19, pueden mejorar de forma significativa la adherencia a la guía. Sin embargo, no se han publicado hasta la fecha experiencias similares en atención primaria. Nuestro estudio muestra que, utilizando una metodología similar a la reportada en el ámbito hospitalario, se puede conseguir un cambio en la práctica clínica, en este caso, una reducción de un 20% en la utilización de fármacos en el tratamiento de la BA en AP. Los aspectos clave han sido, por una parte, la difusión e implementación de un protocolo que destaca los aspectos más importantes en la atención de un niño con BA en AP y restrictivo con el uso de BD, acorde con las recomendaciones actuales, y por otra parte, y de forma especial, la difusión entre los profesionales de datos propios de su práctica clínica. Esta última cuestión es crucial, porque los estudios con series de pacientes atendidos en el ámbito de AP son muy limitados6,11,20, por lo que es necesario conocer datos epidemiológicos y de manejo centrados en este ámbito.

Múltiples estudios alertan sobre el uso excesivo de intervenciones innecesarias en el manejo de la BA10,21,22. En el presente estudio, el uso excesivo de fármacos continúa siendo un problema, ya que en la actualidad aún un 52% de los niños con BA en el área de salud estudiada siguen recibiendo tratamiento farmacológico, constatándose un perfil terapéutico similar al ya referido previamente en la literatura en AP11, siendo frecuente la asociación de varios fármacos en el mismo niño (52,3%). Es evidente que queda un amplio margen de mejora hasta «el menos es más en bronquiolitis»23, pero esto es especialmente preocupante en AP, donde difícilmente se puede justificar un empleo tan llamativo de fármacos. Un dato interesante en este estudio es que, globalmente, los niños mayores de un año recibieron un número mayor de tratamientos por paciente, 1,84 vs. 1,69 los menores, y también fue mayor el porcentaje de niños de esta edad que recibieron más de un fármaco, 60,27 vs. 47,5. Es probable que en esta diferencia intervenga el criterio diagnóstico empleado por los profesionales. El uso de fármacos más restrictivo en los menores de un año puede reflejar una mejor adherencia a los criterios diagnósticos y más facilidad para la codificación y registro informático en este grupo de edad. Niños con antecedente previo de BA en el primer año de vida pueden ser catalogados de nuevo con este diagnóstico, pero tratados como los niños mayores de 2 años con episodios de sibilancias recurrentes que hoy en día se encuadran en el término de asma del lactante.

Otro aspecto destacado en nuestro estudio es la gran variabilidad entre profesionales en la prescripción de fármacos en el tratamiento de la BA. Es interesante destacar que aunque la variabilidad en la indicación de fármacos es conocida y descrita de forma recurrente en la literatura10,22, esta no solo ocurre entre diferentes hospitales en el mismo país24-26 o comunidades autónomas11, sino también, como se muestra en nuestro estudio, entre CS de una misma organización sanitaria. Además, los CS con una mayor utilización de fármacos por paciente mantuvieron esa tendencia tras la intervención, lo que pone de manifiesto las dificultades existentes para modificar prácticas clínicas muy asentadas. Dado que la principal razón para el uso excesivo de fármacos no está en el insuficiente conocimiento de las guías, sino en la modesta eficacia de las mismas en modificar la práctica habitual de los profesionales, el objetivo es no solo actualizarlas, sino conseguir el mayor impacto con sistemas de adherencia e implementación de las mismas, como señalan algunos autores22,27. Un aspecto crucial es la implicación de las organizaciones sanitarias en esta tarea, facilitando además información a los profesionales de la actividad clínica que desarrollan, dotándoles de herramientas de gestión, como el diseño de indicadores y estándares de calidad propios.

Finalmente, es preciso incrementar la información a la población sobre la BA. En una encuesta reciente28, el 19% de los profesionales atribuyen a la demanda de las familias el exceso de fármacos empleados para la BA. Es probable que para los padres el conocimiento previo de esta enfermedad, de sus síntomas y su manejo, y sobre todo de las medidas preventivas, facilitaría su manejo y proporcionaría seguridad tanto a la familia como al profesional que se enfrenta a su manejo.

Este estudio tiene algunas limitaciones. Primero, se trata de un estudio que incluye únicamente dos áreas de AP, por lo que las características de otras organizaciones sanitarias podrían condicionar unos resultados diferentes a la intervención realizada. Segundo, la obtención de los datos fue retrospectiva y esto podría haber provocado que fueran incompletos o poco uniformes y fiables. Sin embargo, fueron extraídos de un sistema informático, donde se registró la actuación clínica en el momento que se produjo y además ajeno a la intervención realizada. Tercero, al tratarse de un estudio de intervención comunitaria antes-después, el descenso en la prescripción de fármacos podría ser debido a otros factores distintos a la intervención realizada. No creemos que uno de estos factores haya sido una menor gravedad de la segunda epidemia, ya que al menos el nivel de gravedad de los niños atendidos en urgencias en ambas epidemias fue semejante. Cuarto, al registrar únicamente la prescripción de fármacos para el tratamiento domiciliario y no la posible administración de BD en el momento de la consulta en AP, podría haberse subestimado el uso global de fármacos. Pensamos que esta posible subestimación de tratamiento no afectaría al resultado principal de la intervención, que es la disminución de la prescripción. Finalmente, no se revisaron las historias para comprobar si los pediatras utilizaron los criterios de McConnochie para establecer el diagnóstico de BA, como aconsejaba el protocolo difundido, por lo que diferencias entre profesionales en el criterio diagnóstico de BA podrían haber ocasionado una sobrestimación del número de casos de BA. Sin embargo, la prevalencia encontrada de la enfermedad en la población estudiada se asemeja a la publicada en otros estudios.

Las acciones de mejora emprendidas localmente para disminuir el empleo de fármacos en el tratamiento de la BA parecen ser eficaces. A pesar de ello, persiste un uso elevado de medicamentos y una gran variabilidad entre profesionales en el tratamiento de la enfermedad, lo que obliga a mantener y emprender nuevas acciones de mejora. La iniciativa de mejora de la calidad utilizada en este estudio puede ser aplicada en otros CS, donde se atienden la mayoría de los niños con BA en los países occidentales.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.