Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en la década de los años 1990, declaró una reemergencia de la tuberculosis que incluyó la población pediátrica (< 15 años). Anualmente se estima que ocurran 1,3 millones de casos de tuberculosis y 450.000 muertes asociadas a la enfermedad en los menores de 15 años2. En los países en desarrollo el 40 % de los casos notificados son menores de 15 años; el 10 % de los ingresos en hospitales y el 10 % de las muertes son por esta causa, y se comunica un riesgo anual de infección de 2-3 %3.
Aunque la tuberculosis en la niñez tiene una influencia limitada en su extensión inmediata y en su epidemiología, la ocurrencia de la enfermedad en niños es un signo de transmisión continua de la infección y constituye una señal de un escenario futuro de su incremento4. Además, los casos con formas graves de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en niños, pueden contribuir a altas tasas de mortalidad.
En Cuba antes de 1959 la tuberculosis en la niñez constituía un grave problema de salud; morían diariamente entre 2 a 3 niños por esa causa y existía una alta incidencia de sus formas graves: meningitis tuberculosa y tuberculosis miliar5. A partir de 1962-1963 se implantó y perfeccionó el Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT) y se realizaron enormes esfuerzos para lograr coberturas de vacunación con bacilo de Calmette-Guérin (BCG) mayores del 85 %, disminuyendo así tales formas graves a partir de 19706-8. Entre 1972 y 1979, el número de casos nuevos notificados de tuberculosis de todas las formas disminuyó en un 24 %. De 1979 a 1991 la incidencia se redujo anualmente 4,9 %. En todos los grupos de edades esa disminución fue mayor de 5 % y el descenso más pronunciado se observó en los menores de 15 años. Sin embargo, a partir del año 1992 se produjo un incremento progresivo de los casos notificados en todas las provincias del país, que invirtió la tendencia descendente que existía6-8. Para contrarrestar esta nueva situación, a finales de 1993 se realizó una revisión del PNCT9, para fortalecer las intervenciones sectoriales-extrasectoriales y la operación de cada uno de sus componentes. En 1995 se logró detener el incremento de casos, y se inició la declinación en la notificación a partir de 1996, con una disminución de las tasas desde 12,2 × 105 habitantes en 1997 hasta 7,2 × 105 habitantes en 200310. En el período de 1986 a 1998, el 0,6 % de los casos notificados de tuberculosis correspondieron a menores de 15 años de edad y las tasas de tuberculosis en los niños fueron muy bajas, por debajo de 1 × 100.000 habitantes.
Los datos mencionados, junto a la baja coinfección tuberculosis/virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (< 3 %)a y la reducida frecuencia de la multidrogorresistencia combinada de las cepas de Mycobacterium tuberculosis a los medicamentos antituberculosos (0,5 %)11, dan las pautas para la posible eliminación de la tuberculosis en los próximos 35-40 años7,12. El presente artículo tiene por objetivo describir la distribución y tendencia de la tuberculosis en menores de 15 años de edad como expresión inequívoca de la disminución de la transmisión de la infección.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo sobre la tuberculosis infantil en Cuba en el período 1994-2003. Los datos se obtuvieron de los registros de Enfermedades de Declaración Obligatoria de la Dirección Nacional de Estadísticas del Ministerio de Salud Pública (MINSAP). El número de casos notificados se obtuvo por provincias, años y grupos de edades. Las tasas de incidencia se calcularon utilizando las estimaciones de población de la Dirección Nacional de Estadísticas del MINSAP, con los datos del censo y las proyecciones de la población cubana del Comité Estatal de Estadísticas13. Se calcularon los porcentajes de variación global y promedio anual de variación de las tasas por provincias y el porcentaje de casos de cada año por grupos de edades quinquenales. Se analizaron las tasas y porcentajes de tuberculosis según su localización.
En los niños, según el Programa de Control de tuberculosis que ha estado vigente durante el período analizado8,9, un caso nuevo de tuberculosis se considera como aquel que cumple los siguientes criterios clínicos epidemiológicos: a) contacto estrecho con un enfermo de tuberculosis con baciloscopia positiva; b) un cuadro clínico sospechoso dado por la pérdida o la falta de aumento de peso, fiebre leve, tos prolongada, apatía, ganglios superficiales aumentados o cualquier otra manifestación general o respiratoria compatible con tuberculosis; c) un examen radiológico de tórax sugestivo de tuberculosis; d) una reacción positiva a la tuberculina; e) un examen con bacilo ácido-alcohol resistente (BAAR+) en niños con expectoración o presencia de M. tuberculosis en el cultivo de esputo, contenido gástrico u otras muestras estudiadas, y f) criterios anatomopatológicos en dependencia del órgano afectado.
Para la tuberculosis infantil el PNCT siempre ha usado criterios diferentes a los del adulto, pues se conoce que el diagnóstico de la tuberculosis infantil siempre es difícil con una demostración bacteriológica del bacilo muy baja. Por tanto, si no existe el criterio mayor de la baciloscopia o cultivo positivos, el diagnóstico deberá apoyarse en el criterio epidemiológico y en otros métodos como la radiografía (lesión radiológica que no se modificó con tratamiento antibiótico empírico), reacción tuberculínica (≥ 10 mm teniendo en cuenta el resto de los criterios mencionados), etc. En todos los programas que han existido en el país se ha contemplado que para cada caso es necesario un diagnóstico clínico epidemiológico individual y buscar siempre una fuente adulta de infección8. En todo caso que se sospeche, es necesaria la valoración por la Comisión de Expertos en Neumología Pediátrica del Hospital Universitario Pediátrico de Centro Habana como Centro de Referencia Nacional de la tuberculosis en los niños y posteriormente su corroboración por la Comisión Técnica Nacional de Tuberculosis8.
A pesar de la alta cobertura de vacunación BCG al nacimiento, se ha visto disminución con el tiempo de las reacciones tuberculínicas, y en la mayoría de nuestros niños se ha observado anergia cuando alcanzan la adolescencia14.
Resultados
Las tasas de incidencia de casos de tuberculosis infantil tuvieron una tendencia descendente en el período estudiado de 1994 a 2003 (fig. 1). La notificación de casos de tuberculosis infantil y la tasa de incidencia disminuyeron de 19 casos (0,76 × 100.000 habitantes) en 1994 a 7 casos (0,31 × 100.000 habitantes) en 2003, lo que representó un descenso de 59,2 % en el total del período y de 6,6 % anual como promedio). Esta disminución comenzó desde el año 1996, pues en los años 1994 y 1995 todavía se produjeron aumentos de la tasa tal como venía ocurriendo desde 1992 en todo el país. En 1995, año en que se produjo la mayor notificación, el número de casos nuevos ascendió a 26 (1,06 × 100.000 habitantes), o sea, 7 casos más que en 1994.
Figura 1.Tasas de incidencia y tendencia de la tuberculosis en niños menores de 15 años. Cuba, 1994-2003.
La mayoría de las provincias disminuyeron las tasas o se mantuvieron en 0. El mayor descenso se produjo en Villa Clara de 4,15 (7 casos) a 0, y en Holguín de 2,05 (5 casos) a 0,48 (1 caso). El resto de las provincias oscilaron entre 0 y 1 casos anuales y tasas por debajo de 1. El mayor número de casos en el período se produjo en Ciudad de La Habana (54 casos).Según la localización de la tuberculosis (tabla 1), las formas pulmonares representaron aproximadamente el 70 % de todas las formas, con un 30 % de formas extrapulmonares. Esta proporción osciló alrededor de esas cifras excepto para los años 1998 (52 y 48 %), 2001 (46 y 54 %) y 2002 (50 y 50 %). En el período 1994-2003 se observó una reducción global de las formas pulmonares, con cifras que fueron desde 0,6 × 105 en 1994 hasta 0,2 × 105 en 2003. Las tasas mayores se produjeron en 1995 y 1996 con posterior descenso mantenido. En las formas extrapulmonares las tasas oscilaron entre 0,1 y 0,4 × 105 en el período, con la cifra mayor en 1998. En esta etapa se comunicaron 2 casos de meningoencefalitis tuberculosa en menores de 5 años en 1997: un niño de 4 años de Ciudad de La Habana y un lactante de 11 meses de Pinar del Río, en el curso de una tuberculosis miliar.
En relación con los grupos de edades (tabla 2), el de 10 a 14 años fue el que mayor porcentaje de casos aportó (35,6 %), seguido por el de 1-4 años (35,2 %). Sólo el 4,9 % de los casos de tuberculosis infantil se presentó en menores de un año. Las tasas de incidencia más elevadas se observaron precisamente en el grupo de 1-4 años durante 6 de los 10 años estudiados (1994-1997 y 1999- 2000), cinco de ellos con tasas superiores a 1 × 105.
Discusión
En los años 1994-1995, en correspondencia con el comportamiento en el país y en el mundo, se incrementó la tuberculosis infantil en Cuba; no obstante, los valores son muy pequeños, siendo inferiores incluso a los de países desarrollados, como Australia15, donde a partir de 1990, el número de casos de tuberculosis en el grupo de 0 a 4 años comenzó a aumentar alcanzando un pico en 1995 con 52 casos registrados. En Estados Unidos en general, para el período 1993-2001 se comunicaron 11.480 menores de 15 años afectados de tuberculosis, con tasas que descendieron en el período (2,9 × 105 en 1993 a 1,5 × 105 en 2001) aunque son superiores a las nuestras. Predominaron los menores de 5 años así como los nacidos en el exterior en países de alta prevalencia. Los estados de California, Texas y Nueva York acumularon el 48 % de los casos16. La carga de la enfermedad tuberculosa infantil en el mundo se desconoce, y se calcula que pudiera ser de 10 % en dicho grupo de edad, aunque con el aumento de la incidencia de tuberculosis en el último decenio se estima que pudiera constituir cerca del 40 % de la carga por tuberculosis en ciertas comunidades con alta incidencia de la enfermedad17.
Entre los factores que podrían influir en el aumento de los casos de tuberculosis infantil en Cuba, sobresalen el incremento de la enfermedad en el país, que a partir de 1992 aumentó desde 4,7 por 100.000 habitantes en 1991 a 14,3 en 1994, a expensas fundamentalmente de los ancianos y con predominio de la tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva (tuberculosis BAAR+)8, lo cual ha sido atribuido al recrudecimiento de la crisis económica, la disminución relativa de la prioridad de la tuberculosis en el conjunto de los problemas de salud, la reducción de algunos recursos necesarios, cambios en la organización de las medidas de control, la disminución del estado de alerta y de la conciencia sobre el riesgo de infección, la interacción de la tuberculosis con la infección por el VIH, y el debilitamiento general de la cantidad y la calidad de las acciones de localización de casos6.
Con los éxitos del control de la tuberculosis en la década de 1980, en la mayoría de los países industrializados, fue observada con menos frecuencia la enfermedad en los niños y mucho menos las formas graves de la misma como la meningitis, el mal de Pott, las poliserositis tuberculosas y otras, influido por la prevención de las formas graves18,19. Esto llevó a desestimar en la práctica médica habitual la posibilidad de desarrollo de la tuberculosis en los menores de 15 años. Sin embargo la enfermedad es causa frecuente de morbilidad y mortalidad en los niños de los países pobres, y en la actualidad al recrudecerse su magnitud en el mundo, se ha incrementado en todos los países, y es difícil su diagnóstico por la diversidad de formas clínicas que adopta20. Tradicionalmente, se han encontrado casos de tuberculosis infantil en el estudio de contactos frente a un caso de tuberculosis BAAR+ en adultos20,21. Estudios epidemiológicos realizados en Texas (1995-2000) demuestran que la transmisión reciente (de acuerdo al número de aislados agrupados en racimos) tiene un rol significativo en la transmisión de tuberculosis a los niños22. Estudios realizados en Kenya, sugieren que en los clásicos controles de foco se pueden revelar nuevos casos infecciosos de tuberculosis pulmonar en adultos o de enfermedad en niños, lo que justifica el gasto del procedimiento21. Otro estudio demostró que en un área con alta incidencia de tuberculosis, el 34 % de los niños menores de 5 años que vivían con el caso índice se enfermaron y el 14 % fueron infectados23. En un suburbio con alta incidencia de tuberculosis en África del Sur, de 155 niños menores de 5 años en contacto con 80 casos índices (83 % con baciloscopia positiva), el 22 % presentaba infección y el 34 % enfermedad tuberculosa. Los niños menores de 2 años tenían una enfermedad más grave (tuberculosis endotraqueal y compresión bronquial)5.
En nuestro país los menores de un año fue el grupo que aportó menos casos en todo el período, lo que podría estar influenciado por la alta cobertura de vacunación BCG al nacimiento (98 %). Sólo se comunicaron 2 casos de meningitis tuberculosa en menores de 5 años en el año 1997 y uno de ellos era menor de un año. La tasa de meningitis tuberculosa en menores de 5 años se relaciona con el riesgo anual de infección19.
En la región de las Américas en 1998 se comunicaron 218 casos de meningitis en menores de 5 años, para una tasa de 0,41 × 105, estando 7 países por encima de ese indicador, entre los que se destacan Panamá (10 casos 3,28 × 105) y República Dominicana (25 casos 2,62 × 105)24. En el período de 1982 a 1998 en Grecia se identificaron 39 lactantes con la enfermedad, con una edad promedio de 10 meses; el 59 % de ellos se presentaron en la segunda mitad del período de estudio (1990-1998)24.
Los diagnósticos incluían tuberculosis pulmonar (84,6 %), meningitis (7,7 %), tuberculosis miliar (5,1 %) y adenitis cervical (2,5 %).
En Argentina en 1995 se registraron 400 casos de tuberculosis infantil en las provincias e incluyendo la ciudad capital26. En España, en marzo de 1997 en una localidad de la provincia de Pontevedra20, se presentó una transmisión horizontal de tuberculosis entre niños de una guardería; una niña de 3 años y 8 meses tuvo la capacidad de transmitir la infección a sus compañeros de clase. Es un hecho excepcional, por lo tanto ante la presencia de una tuberculosis pulmonar en niños, incluso de edades tan cortas como las de este episodio, se debe considerar la posibilidad de transmisión entre niños y la realización de estudio de contactos. De 92 casos de tuberculosis infantil diagnosticados en un distrito suburbano de París27 durante 1996-1997, el 65 % se diagnosticaron durante el estudio de contactos de casos. En un estudio de seguimiento durante 30 meses de 119 niños menores de 5 años contactos de pacientes tuberculosos multidrogorresistentes en Sudáfrica28, el 24 % desarrolló la enfermedad y el 54 % solamente se infectó.
En Nueva Zelanda, en 1997-1998 se presentó una epidemia de tuberculosis en una escuela y comunidad en el sur de Auckland, donde se diagnosticaron 12 casos durante la epidemia, 9 casos de una escuela secundaria y 3 casos en niños pequeños quienes tenían contactos cercanos15.La diferencia de comportamiento observada entre las provincias de Cuba podría explicarse por el incremento del número de tuberculosis pulmonar a predominio de los BAAR+, el mejor funcionamiento del programa en algunos de ellas, las influencias de sus condiciones socioeconómicas y geográficas diferenciales y en otras el azar. El mayor número de casos de tuberculosis se presentó en la provincia de Ciudad de La Habana, capital que usualmente aporta alrededor del 25 % de los casos del país29, y donde se ha producido una inmigración de población desde las áreas rurales, lo que ha creado problemas higiénico-sa nitarios y de hacinamiento30, incrementándose las probabilidades de transmisión de la enfermedad. No obstante, menos del 1 % de los casos notificados corresponden a menores de 15 años10,29, y no se han presentado epidemias, ni brotes de tuberculosis infantil en el país. Además, estudios recientes en la capital demuestran que la prevalencia puntual de infección tuberculosa en niños de 14 años es de 1,5 %14.En conclusión, en la tuberculosis infantil en Cuba en el período 1994-2003, se constató una tendencia mantenida al descenso de las notificaciones. Fue más frecuente la enfermedad de localización pulmonar, en los grupos de edades de 1 a 4 y de 10 a 14 años y en la provincia de Ciudad de La Habana. En los últimos 10 años se han producido 52 casos de tuberculosis extrapulmonar en niños.
Correspondencia: Prof. E. González Ochoa.
Instituto "Pedro Kourí".
Autopista Novia del Mediodía, km 6,5. La Lisa.
PO Box 601. Marianao 13. Ciudad de La Habana. Cuba.
Correo electrónico: ochoa@ipk.sld.cu
Recibido en febrero de 2006.
Aceptado para su publicación en noviembre de 2006.
