Sr. Editor:

El tratamiento con bomba de insulina ha demostrado disminuir el riesgo de hipoglucemia, mejorar el control glucémico y la calidad de vida de los diabéticos tipo 11. En los niños menores de 5 años la diabetes suele manifestarse de forma muy abrupta, con agotamiento precoz de la reserva pancreática y la consecuente dificultad para controlarla2. La frecuencia de autoinmunidad es mucho más baja que en las otras edades y el antecedente de infección viral previa más probable3. Otras circunstancias adversas en esta edad son la imprevisibilidad de la actividad física y de la ingesta, la alta frecuencia de enfermedades intercurrentes, la imprecisión en la dosificación de pequeñas cantidades de insulina, la dificultad en la administración subcutánea (escaso panículo adiposo, movimientos del niño, etc.) y la falta de desarrollo del lenguaje para expresar síntomas. Como resultado, la frecuencia de hipoglucemia es mucho mayor que en otras edades y sus consecuencias muy trascendentes, con compromiso del desarrollo intelectual2.

Se presenta un varón sin antecedentes que a los 13 meses de edad, 48 h después de haber sido dado de alta por una gastroenteritis aguda de probable origen viral, con glucemia normal, acudió al hospital por decaimiento, un vómito y, en las 12 h previas, marcada polidipsia y poliuria. Se encontraba somnoliento, polipneico, ligeramente deshidratado y con aliento cetósico. En la analítica destacaba glucosuria y cetonuria intensas, y en plasma: glucemia 570 mg/dl; pH, 7,27; bicarbonato, 9 mEq/l; hemoglobina glucosilada, 5,5 %. La determinación de anticuerpos antiislote, antiinsulina, anti-GAD y anti-IA2 fue negativa.

Comenzó tratamiento con insulina a dosis de 0,92 U/kg/día. No presentó fase de remisión y en los primeros 8 meses de evolución los requerimientos fueron aumentando hasta 1,13 U/kg/día. Seguía una pauta de cuatro administraciones al día con 3 dosis de lispro en desayuno, comida y cena de forma habitual y, ocasionalmente, en la merienda o en circunstancias de hiperglucemia, insulina regular en desayuno y NPH en comida y antes de acostarse. Utilizaba insulina diluida (25 U/ml) posprandrial, con reajuste de la dosis según los hidratos de carbono ingeridos y autoanálisis glucémico. El control metabólico era muy irregular presentando hipoglucemias subclínicas detectadas por los padres e hiperglucemias importantes muy mal toleradas (gran irritabilidad, marcada polidipsia y polifagia) que repercutieron en una mala velocidad de crecimiento y ganancia ponderal (tabla 1).

Al octavo mes de evolución comenzó tratamiento con bomba de insulina (Minimed 508®), que el niño tolera perfectamente. Tras 6 meses con esta terapia, han disminuido de forma significativa el número de hipoglucemias, mejorado las cifras de hemoglobina glucosilada, disminuido la dosis diaria de insulina y mejorado la velocidad de crecimiento, sin ocurrir ningún episodio de hipoglucemia grave ni de cetosis. En el perfil glucémico los mejores valores están antes del desayuno, antes de la comida y después de la cena (tabla 2). En 40 ocasiones en estos 6 meses se han detectado glucemias mayores de 400 mg/dl (tabla 3), la mitad de las cuales estuvieron producidas por doblez de la cánula subcutánea de teflón, problema que desapareció al utilizar cánula de acero. Del total del requerimiento insulínico diario, la infusión basal supuso aproximadamente el 50 %, siendo los tramos horarios de mayor necesidad de 7 a 12 y de 22 a 3 h.

Los padres han manifestado estar muy satisfechos con la bomba, resaltando la libertad en el horario de comidas y actividades, la facilidad de manejo en días de enfermedad, la menor ansiedad ante la posibilidad de hipoglucemia, sobre todo nocturna, el mejor aspecto de las zonas de punción y el menor número de pinchazos.

La experiencia con bomba de insulina en niños preescolares es limitada, las publicaciones cuentan con pocos pacientes y son muy heterogéneas. Los resultados más satisfactorios se obtienen en la prevención de hipoglucemias4-8, mientras que la hemoglobina glucosilada en unas series desciende moderadamente6-9 y en otras no cambia con respecto al tratamiento multidosis5. Con las debidas precauciones en su uso, el riesgo de cetosis no aumenta con esta terapia6. Respecto a la dosis de insulina, algunos estudios no encuentran diferencias al transferir a bomba5,7,8, mientras que otros han comunicado una reducción media de 15 o 20 %, suponiendo la infusión basal entre el 40 y el 60 %9-10.

En nuestro caso corroboramos las ventajas esperadas con este tratamiento en niños preescolares y además destaca el beneficio sobre el crecimiento. La bomba de insulina parece ser una terapia eficaz para la diabetes de evolución abrupta y difícil control en niños preescolares con padres motivados y capacitados.