Sr. Editor:
Desde que Wohl y Chernick1 sugirieran, hace más de 20 años, la posible eficacia de la adrenalina en el tratamiento de la bronquiolitis aguda han sido muchos los estudios llevados a cabo con este fármaco. Los beneficios clínicos encontrados en algunos de ellos tras su administración nebulizada, unidos a la ausencia de otros tratamientos claramente eficaces, han motivado su uso creciente, tanto en los centros de urgencias como en las salas de hospitalización. A pesar de ello, existen disensiones respecto a su utilización sistemática, algunas de las cuales han sido manifestadas en su revista2-5. Puesto que la mayor parte de los estudios sobre los que se fundamenta su eficacia valoran la respuesta a corto plazo frente a las dosis aisladas y que en estos dos últimos años ha habido más publicaciones al respecto, hemos creído oportuno revisar el estado actual de la cuestión desde la perspectiva de la evidencia científica.
De los artículos publicados en Medline o Embase sólo un pequeño porcentaje son estudios clínicos controlados, la mayoría con un pequeño tamaño muestral y con resultados de escasa significación estadística, siendo muy difícil poder establecer comparaciones dada la disparidad metodológica que existe entre ellos. En la tabla 1 se refleja la heterogeneidad de estos estudios.
Recientemente tanto un metaanálisis publicado por Hartling et al6, en colaboración con la Cochrane, como una revisión sistemática realizada por King et al7, reflejan las limitadas evidencias existentes en la actualidad para el uso rutinario de adrenalina. El metaanálisis6 evalúa todos los ensayos clínicos controlados efectuados con este fármaco hasta finales de 2003, frente a placebo y frente a otros broncodilatadores, en pacientes con bronquiolitis, atendidos en unidades de urgencias o salas de hospitalización. De los 76 estudios analizados sólo 14 cumplen criterios de calidad (siete en niños hospitalizados, seis en pacientes ambulatorios y uno no definido), lo que limita la realización de comparaciones entre los diferentes subgrupos de pacientes, así como la interpretación de sus resultados. En la revisión sistemática7 se identifican 44 análisis clínicos controlados, de los cuales ocho utilizan adrenalina, con parecidas valoraciones.
Con todas estas matizaciones, parece que la adrenalina podría producir a corto plazo (30 y 60 min), frente a placebo y salbutamol, una mejoría significativa de ciertos parámetros clínicos y/o funcionales. Efectos a más largo plazo sólo han sido valorados en pacientes hospitalizados en tres estudios realizados en niños menores de un año con un primer episodio de sibilancias8-10. En el primero de ellos, Bertrand et al8 incluyen 30 niños a los que administran adrenalina o salbutamol, apreciando con la primera una mejoría en la escala clínica inicial que no se cumple a partir de las 72 h. No encuentran diferencias estadísticamente significativas en la duración de la oxigenoterapia, ni en el tiempo de hospitalización. En el segundo, Patel et al9 estudian 149 lactantes tratados con adrenalina, placebo o salbutamol, y no encuentran diferencias significativas en el tiempo de permanencia en el hospital, ni en ningún otro parámetro evaluado (tiempo transcurrido hasta la oxigenación normal, hasta la adecuada ingesta, hasta la normalización de la escala clínica y hasta la necesidad infrecuente de nebulizaciones). En el tercero, Wainwright et al10 aleatorizan a 194 pacientes para recibir adrenalina o placebo, y tampoco detectan significación ni en el tiempo de estancia, ni en los demás parámetros clínicos (escala clínica, frecuencia respiratoria [FR]).
En función de estos resultados, coincidimos con los autores6,7 en que, en el momento actual, no existe suficiente evidencia para apoyar el uso generalizado de la adrenalina nebulizada en los niños con bronquiolitis que precisan ingreso hospitalario. Se podría valorar su utilización, como prueba terapéutica, en los pacientes que no precisan hospitalización, por la posible mejoría a corto plazo. Creemos necesaria la realización de estudios clínicos que permitan aclarar todas las dudas aún no resueltas en cuanto a eficacia, tipo de pacientes, dosis, periodicidad y duración de este tratamiento.
