Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son trastornos mentales graves y complejos, que se manifiestan por alteraciones persistentes en el comportamiento, los pensamientos y las emociones relacionadas con la alimentación. Estas alteraciones impactan significativamente en la ingesta de los alimentos, y provocan un deterioro importante en la salud física y en el funcionamiento psicosocial1.

Incluyen, entre otros, la anorexia nerviosa (AN), la bulimia nerviosa (BN), el trastorno por atracón (TA), la anorexia nerviosa atípica (ANA) y el trastorno de evitación/restricción de la ingesta alimentaria (TERIA) (tabla 1)1. Por presentar manifestaciones y un abordaje terapéutico específicos y diferenciados del resto, este último no se abordará en el artículo.

La prevalencia de los TCA varía considerablemente según el país y la metodología empleada en los estudios epidemiológicos, lo que resulta en estimaciones heterogéneas. A nivel mundial, se calcula que entre el 5,5-17,9% de las mujeres y entre el 0,6-2,4% de los varones experimentarán un TCA a lo largo de su vida. En Europa, la prevalencia de AN estimada en las mujeres es de un 1-4%, de BN es del 1-2% y del TA del 1-4%. En los varones, la prevalencia de los TCA es del 0,3-0,7%2. Datos de varios países europeos muestran desde el inicio de la pandemia por coronavirus (COVID-19) un aumento alarmante de la incidencia de los TCA en la población de 6 a 18 años, con mayor gravedad en los casos y una tendencia a un debut a edades más tempranas3–5.

Aunque son más frecuentes en las mujeres adolescentes, pueden afectar a las personas de cualquier edad, sexo, raza, estatus socioeconómico, constitución corporal o peso. La edad media de inicio de los síntomas se sitúa en los 12,5 años. Los adolescentes que participan en deportes que enfatizan la delgadez corporal o que imponen requisitos de peso (gimnasia, equitación, danza, atletismo o boxeo…), presentan un mayor riesgo de desarrollar estos trastornos6–8.

Los pacientes que presentan un inicio más temprano de la enfermedad, antes de la adolescencia, suelen mostrar una mayor prevalencia de psicopatología previa, como depresión, trastorno obsesivo-compulsivo o ansiedad. En este grupo, los episodios de atracones y conductas purgativas son menos frecuentes. Además, la enfermedad tiende a afectar de manera más equitativa a ambos sexos y se caracteriza por una pérdida de peso más rápida, lo que podría facilitar, en muchos casos, una detección más temprana6.

La elevada prevalencia y el inicio temprano de los TCA, resaltan la importancia de la labor de los pediatras en su prevención, detección y diagnóstico precoz. Dada su complejidad, requieren un abordaje multidisciplinar liderado por los profesionales de salud mental. Sin embargo, la alta demanda de atención suele dificultar el acceso rápido al tratamiento especializado. En este contexto, es imprescindible que los pediatras asuman un papel proactivo, implementando intervenciones tempranas que estabilicen la situación del paciente, asegurando que no quede sin atención durante este periodo crítico y coordinando el tratamiento interdisciplinar.

El desarrollo de un TCA está determinado por una interacción compleja de factores biológicos, genéticos, psicológicos y sociales. Entre los factores de riesgo modificables más relevantes, destacan el déficit calórico asociado a la adopción de dietas restrictivas y la baja autoestima acompañada de insatisfacción corporal. En este sentido, los pediatras desempeñan un papel clave al implementar estrategias dirigidas a fomentar una relación saludable con la alimentación y el cuerpo, contribuyendo así a la prevención primaria. Estas estrategias incluyen9-12:

• 1.

  Desaconsejar dietas restrictivas, saltarse comidas o periodos prolongados de ayuno. La restricción calórica intensa es el principal factor de riesgo para el desarrollo de un TCA. En adolescentes, seguir una dieta muy estricta se asocia con un riesgo 18 veces mayor de desarrollar un TCA, mientras que seguir una dieta moderada incrementa el riesgo en 5 veces. Por tanto, es fundamental fomentar hábitos alimentarios sostenibles y equilibrados en lugar de centrarse en la pérdida de peso, enfocando la intervención en toda la familia.

• 2.

  Promover las comidas familiares. Una mayor frecuencia de comidas en familia se asocia con una mejor calidad de la dieta y un efecto protector frente al desarrollo de comportamientos alimentarios disfuncionales en adolescentes. Además, facilita la detección precoz de los cambios en el estilo alimentario.

• 3.

  Evitar conversaciones sobre el peso y la imagen corporal en el entorno familiar. Es esencial implementar hábitos que promuevan una nutrición equilibrada y la actividad física, sin centrar la atención en la apariencia física.

• 4.

  Evitar burlas o comentarios negativos sobre el peso. Las bromas o críticas relacionadas con el peso, especialmente en el ámbito familiar, están asociadas con un mayor riesgo de sobrepeso, atracones y conductas de control del peso en niñas, así como sobrepeso en niños.

• 5.

  Promover la estima corporal. Es importante fomentar la aceptación de la diversidad corporal y el autocuidado. Evitar reforzar la insatisfacción corporal como motivo para realizar cambios en la dieta o el peso.

• 6.

  Indagar sobre antecedentes de maltrato o acoso escolar. En adolescentes con sobrepeso u obesidad, es fundamental identificar posibles experiencias de acoso escolar y abordar estos problemas con el paciente y su familia.

• 7.

  Supervisar de forma cuidadosa la pérdida de peso en adolescentes que lo necesiten, priorizando la adopción de una alimentación variada y flexible en lugar de centrarse en los cambios de peso. Este proceso debe estar acompañado de un seguimiento médico estrecho.

En conclusión, al promover un entorno que fomente hábitos saludables, una imagen corporal positiva y el apoyo emocional en el núcleo familiar, los pediatras pueden influir de manera decisiva en la reducción del riesgo de desarrollar estos trastornos.

La mejor estrategia para la detección y diagnóstico precoz de un TCA es que el pediatra mantenga un alto índice de sospecha y preste especial atención a los signos y síntomas que pueden indicar su presencia (tablas 1 y 2)13,14. Es frecuente que el motivo inicial de consulta sea un síntoma somático, como dolor abdominal (sobre el que se justifica la baja ingesta), estreñimiento, mareo, amenorrea o una «intolerancia alimentaria» que, por lo general, engloba a los alimentos más calóricos. Cualquiera de ellos, sobre todo si se acompaña de pérdida ponderal, debe alertar al pediatra para indagar sobre la posibilidad de un TCA.

Además, es fundamental considerar las presentaciones atípicas. Algunos pacientes, especialmente los más pequeños, pueden no manifestar de manera explícita el deseo de perder peso, el miedo a engordar o la distorsión de la imagen corporal. En el caso de los pacientes prepuberales, es posible que no presenten una pérdida de peso evidente, pero sí manifestaciones como incapacidad para alcanzar el peso esperado o una desaceleración en el crecimiento lineal. En varones, los síntomas pueden presentarse de forma menos evidente, bajo la apariencia de una «búsqueda de salud» o de un «mejor rendimiento deportivo», con un enfoque predominante en el aumento de la masa muscular y la práctica excesiva de ejercicio físico.

Ante cualquier indicio se debe realizar una historia clínica dirigida (tabla 3) y una exploración física exhaustiva (tabla 4), junto con la toma de constantes vitales (tensión arterial en decúbito supino y bipedestación, frecuencia cardiaca), medición del peso, talla e índice de masa corporal (IMC)6. Es importante comparar los datos antropométricos con los datos previos, reflejándolos en las gráficas de crecimiento y hacer una monitorización de la velocidad de pérdida de peso.

Se debe valorar el grado de malnutrición (tabla 5)15, teniendo en cuenta que la presencia de un IMC normal no descarta un TCA ni la posibilidad de complicaciones graves. Los pacientes pueden mantener un peso normal o incluso presentar sobrepeso, pero tener comportamientos típicos de TCA, como atracones o vómitos. En particular, aquellos que parten de sobrepeso pueden experimentar una malnutrición grave a pesar de mantener un IMC normal, lo que subraya la importancia de una evaluación integral más allá del IMC.

Las pruebas de laboratorio pueden ser útiles para identificar ciertas complicaciones asociadas a los TCA (tabla 6). Sin embargo, es importante señalar que resultados dentro de los rangos normales no excluyen la presencia de un TCA.

Está indicado realizar un electrocardiograma (ECG) en los pacientes con alteraciones clínicas cardiacas (bradicardia <50lpm, taquicardia, hipotensión, síncope, mareos, palpitaciones o dolor torácico), alteraciones electrolíticas, desnutrición grave o/y uso de diuréticos, laxantes o medicamentos que alteren los electrolitos o prolonguen el intervalo QT16.

Es importante considerar y descartar otras causas de pérdida ponderal o vómitos, sin que ello implique demorar la intervención. Una vez confirmado el diagnóstico, los pacientes deben ser sometidos a un seguimiento periódico para detectar complicaciones médicas. Estas pueden ser graves y afectar a todos los órganos y sistemas, generalmente como resultado de la pérdida ponderal, la desnutrición y/o la recurrencia de conductas purgativas (tabla 7)16–18.

El tratamiento precoz y eficaz de los TCA es crucial para mejorar el curso clínico y el pronóstico. El enfoque interdisciplinar, liderado por los especialistas en salud mental y, respaldado por pediatras u otros profesionales sanitarios (médicos de familia, endocrinólogos, nutricionistas…) permite abordar de manera efectiva tanto los aspectos físicos como psicológicos de la enfermedad. La derivación a profesionales de la salud mental, incluyendo psiquiatría y psicología, no se debe demorar. Dentro del equipo, el pediatra desempeña un papel crucial como coordinador entre el paciente, la familia y el equipo terapéutico y puede ayudar mucho en la desestigmatización de las enfermedades mentales. Además, es responsable de supervisar de manera continua la evolución médica del paciente.

Los pilares básicos del tratamiento son el soporte nutricional y el abordaje psicoterapéutico. En los pacientes con malnutrición, el objetivo prioritario es la recuperación del peso corporal, considerado un requisito indispensable para facilitar cambios en los pensamientos, las emociones y el comportamiento. El peso objetivo durante el proceso de renutrición debe determinarse de forma individualizada, considerando las trayectorias previas de peso, altura e IMC, así como la edad de inicio y el grado de desarrollo puberal19,20. En las mujeres, la reanudación de la menstruación espontánea es un indicador clave de recuperación física y nutricional.

En los niños y adolescentes con AN y BN, las intervenciones familiares, incluyendo la terapia basada en la familia (FBT, por sus siglas en inglés) ha demostrado ser la más eficaz. Este método hace énfasis en la participación activa de los padres como un componente clave para el éxito terapéutico. La FBT se orienta a eliminar los factores que lo mantienen. Su objetivo es educar, capacitar y apoyar a los padres o cuidadores principales, considerándolos como el recurso más importante en el proceso de realimentación y recuperación21,22,23. Además, aunque aún se dispone de datos limitados, la FBT ha mostrado ser adaptable para niños con TERIA y adolescentes con ANA, ampliando su utilidad en diferentes perfiles de trastornos alimentarios14,15,36.

En niños y adolescentes, en general, los psicofármacos no son una terapia de primera línea, pero pueden ser útiles en los pacientes con comorbilidades psiquiátricas significativas, con depresión o ansiedad fundamentalmente, o cuando las intervenciones nutricionales y psicológicas resultan insuficientes24,25.

El pediatra puede desempeñar un papel activo, tanto en las fases iniciales, hasta el acceso a tratamiento especializado, como durante todo el proceso terapéutico. A continuación, se detallan intervenciones que el pediatra puede llevar a cabo, en coordinación con el resto del equipo6,12–15:

El pronóstico a largo plazo para los adolescentes con TCA varía considerablemente en función de la metodología de los estudios, las definiciones utilizadas para la recuperación y la duración del seguimiento. En general, los adolescentes tienen mayores tasas de éxito en comparación con los adultos, con un porcentaje global de recuperación entre el 60-70%6.

Las personas con AN tienen un riesgo de mortalidad casi 6 veces mayor que la población general, mientras que las personas con BN y TCANE tienen un riesgo casi 2 veces superior33. La AN presenta la tasa de mortalidad más alta entre los TCA, lo que se relaciona con complicaciones médicas graves (p. ej., desnutrición, alteraciones cardiovasculares, muerte súbita) y un alto riesgo de suicidio. Uno de cada 5 pacientes con AN que fallecen lo hacen por suicidio33–35.

La evidencia indica que la respuesta precoz a la terapia es un predictor fiable de la recuperación a largo plazo, lo que refuerza la necesidad de una intervención precoz y un tratamiento integral, especialmente en los pacientes con AN.

El pediatra desempeña un rol fundamental en la prevención, detección y manejo integral de los TCA. Su labor abarca la promoción de una relación sana con la alimentación y el cuerpo, la identificación precoz de los signos de alerta, el diagnóstico clínico, la monitorización de las complicaciones médicas y la coordinación con el equipo interdisciplinar. Además, su función educativa es crucial para ayudar a los pacientes y sus familias a comprender la enfermedad y reajustar los patrones de alimentación a las necesidades del paciente.

No existen fuentes de financiación que hayan apoyado la realización del estudio.

Los autores confirman que no existen conflictos de intereses.