Los tumores del sistema nervioso central (TSNC) son las neoplasias sólidas más comunes y la principal causa de muerte del cáncer infantil1,2. Los avances en el diagnóstico y tratamiento han aumentado las tasas de supervivencia3-5. Según el informe del Registro de Tumores Infantiles de la Sociedad Española de Oncohematología Pediátrica, la supervivencia a 5 años tras el diagnóstico de un tumor del sistema nervioso central es del 71%6.

Sobrevivir a un tumor cerebral conlleva un alto riesgo de efectos a largo plazo (ELP) físicos, neuropsicológicos y sociales, especialmente en pacientes tratados con radioterapia7. Los principales ELP son las alteraciones neurológicas, sensoriales y endocrinológicas, además de un mayor riesgo cardiovascular. Todas estas enfermedades suelen ser crónicas y aparecer más allá de los 5 años de tratamiento8-14.

Los ELP en los diferentes sistemas pueden potenciar, además, las alteraciones neurocognitivas, que varían desde problemas leves de aprendizaje hasta limitaciones graves, con el riesgo de sufrir deterioro neurológico progresivo años después del tratamiento15-17.

Al aumentar el tiempo de seguimiento, los supervivientes de TSNC y sus familias deben redefinir sus prioridades, aparte del miedo de recaída, para centrarse en los ELP y el impacto que tienen en las habilidades sociales, la independencia y el desarrollo vocacional18-21. Se ha descrito en estos pacientes mayor prevalencia de alteraciones adaptativas psicológicas y tasas más bajas de educación, empleo y pareja. Resulta importante explorar psicosocialmente a esta población22-24, ya que una de las prioridades durante el seguimiento de los supervivientes debería ser minimizar el riesgo de exclusión25-27.

Aunque las encuestas CVRS son utilizadas en el seguimiento de los supervivientes de TSNC, llama la atención que, pese a los múltiples ELP en este grupo, existan estudios que no encuentran diferencias al compararlos con controles sanos12. Por otra parte se reportó una sobrestimación de su nivel de popularidad y liderazgo e infravaloración de situaciones de aislamiento y victimización, cuando se comparaba con la percepción de sus compañeros28. Esto hace necesario explorar otros aspectos no valorados en este tipo de encuestas, como el comportamiento adaptativo, que incluye el desempeño diario, la independencia y las expectativas culturales29, así como otras variables psicosociales, al ser un grupo de supervivientes con riesgos específicos, cuyo funcionamiento social podría verse afectado27,29,30.

El objetivo de este estudio fue valorar la morbilidad de un grupo de supervivientes de TSNC españoles más allá de su CVRS, para incluir aspectos que no han sido previamente considerados, como el comportamiento adaptativo, la autoestima, la actividad física y otros indicadores sociales, como la vida independiente, la educación y la relación de pareja, que pueden resultar importantes en la evaluación de su funcionalidad. De igual forma se buscó conocer el probable impacto del tratamiento con radioterapia en las áreas físicas y psicosociales estudiadas.

Este estudio observacional transversal incluyó a supervivientes de TSNC de la base de datos de oncología infantil del hospital.

Los criterios de inclusión de los participantes fueron: haber recibido tratamiento entre 1990 y 2010, ser menores de 18 años en el momento del diagnóstico y estar activos en el sistema sanitario de salud. Se excluyó a los pacientes que estaban recibiendo tratamiento por recaída.

En el registro de supervivientes, se encontraron 264 pacientes que tenían un diagnóstico de tumor cerebral. De estos, 221 estaban activos en el sistema sanitario y 195 fueron localizados, 150 cumplían todos los criterios de inclusión y 111 aceptaron participar en el estudio.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del hospital y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes o de sus padres, si eran menores de 18 años.

Todos los supervivientes de TSNC asistían a las consultas de seguimiento a largo plazo. Se revisaron sus historias clínicas para recopilar variables clínicas que incluyeron: edad, género, tipo y localización del tumor, edad al diagnóstico, síndromes genéticos predisponentes, tratamiento recibido, especialidades médicas en las que estaban en seguimiento, efectos a largo plazo reportados y tiempo de seguimiento.

Los ELP se evaluaron a través de lo reportado en los informes médicos previos, así como por su detección en la consulta clínica realizada en la unidad de seguimiento a largo plazo. Los supervivientes con una nuevo ELP fueron remitidos a la especialidad correspondiente.

Los ELP se clasificaron por el sistema afectado según los criterios de terminología común para eventos adversos (CTCAE), con las modificaciones del estudio St. Jude LIFE31, resumidos en la tabla 1.

Todos los participantes del estudio respondieron las siguientes encuestas:

• 1.

  El SF-36 para CVRS, que consta de 8escalas (funcionamiento físico, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, funcionamiento social, rol emocional y salud mental) y cada ítem se califica en un rango de 0 a 10028.

• 2.

  La escala de Rosenberg para autoestima; según la puntuación se clasifica como baja (0-15), normal (15-25) o alta (25-40)32.

• 3.

  El estado funcional se evaluó mediante la escala de Lansky si tenía menos de 16 años o de Karnosky a partir de esa edad.

• 4.

  El comportamiento adaptativo fue evaluado según la escala de Vineland II, mediante entrevista personal con el superviviente y padre o tutor, en menores de 18 años o cuando los pacientes adultos autorizaron su presencia. Consta de 4dominios: comunicación, habilidades de la vida diaria, socialización y motoras, y total. Cada habilidad se califica de 0 a 2; la puntuación se estandariza por edad (100±15) y, dependiendo de los resultados, se clasifica en: alta(>130), moderadamente alta (115-129), adecuada (86-114), moderadamente baja (71-85) y baja (<70)29.

• 5.

  Actividad física con el cuestionario PAQ-A o con su versión corta (internacional de actividad física, IPAQ-SF) según la edad. El primero puntúa un promedio de 9ítems, cada uno calificado en una escala de 5 puntos y el segundo evalúa: caminar, actividad moderada y actividad vigorosa y calculan la duración (min) y la frecuencia (días), que resumen en 3 niveles de actividad física: alta, moderada y baja33.

• 6.

  Cuestionario de variables sociodemográficas, incluyendo estado civil, situación de pareja, nivel educativo, vida independiente y permiso de conducir vigente.

• 7.

  La evaluación neurocognitiva solo se realizó en pacientes menores edad cuyos padres acudieron a la consulta de neuropsicología infantil del hospital.

En el estudio participaron 111 supervivientes de TSNC (70 varones). La mediana de edad actual fue de 20 años (rango: 12-34), la mediana de tiempo desde el diagnóstico, de 13 años (rango: 10-26) y la mediana de edad al diagnóstico, de 6 años (rango: 1-18). Las características clínicas de los supervivientes de TSNC, incluidos diagnóstico, localización y tratamiento recibido, se muestran en la tabla 2.

Autoestima

La puntuación en la escala de Rosenberg fue de 30,2±2,1 para los supervivientes de TSNC con radioterapia frente a 31,3±3,3 en los que no la recibieron (p=0,61).

El 5,6% de los pacientes tuvo puntuaciones por debajo de lo normal y el 43% estuvieron en rango alto. No se encontraron diferencias significativas cuando se compararon las puntuaciones entre los 2grupos de tratamiento.

Se encontró una correlación positiva y moderadamente fuerte entre las puntuaciones totales de la encuesta de calidad de vida y la encuesta de autoestima cuando se aplicó la prueba de Spearman (rho=0,462; p=0,001) (fig. 1).

Figura 1.

Relación entre resultados en la escala de autoestima y la encuesta de calidad de vida relacionada con salud.

Se muestra una correlación positiva y de una intensidad moderada-fuerte entre los resultados de la encuesta de calidad de vida y de autoestima (rho=0,462) (p=0,001).

Rho: coeficiente de correlación de Spearman.

(0.06MB).

Comportamiento adaptativo

Cuando se compararon los resultados del comportamiento adaptativo total y por dominios de los supervivientes TSNC según el tratamiento recibido, los pacientes con radioterapia presentaron puntuaciones significativamente más bajas en comunicación, habilidades de la vida diaria y socialización (tabla 4).

Tabla 4.

Comparación de puntuaciones obtenidas en la Escala de comportamiento adaptivo Vineland II total y por dominios en supervivientes de un TSNC tratados con radioterapia o sin ella

Puntuación Vineland II	Total de supervivientes TSNC media±DE (rango)	Radiados media±DE	No radiados media±DE	p
Comunicación	98,7±18,4 (35-120)	93,1±22,1	106,52±8,2	0,004
Habilidades de la vida diaria	96,8±21,3 (30-130)	89,8±21,4	107,73±16,7	<0,001
Socialización	96,7±17,2 (32-130)	93,5±21,3	101,71±14,6	0,024
Habilidades motoras	96,9±18,4 (58-130)	95,2±18,7	100,48±17,8	0,102
Total	97,9±18,4 (36-118)	92,8±18,9	104,2±12,5	0,001

DE: desviación estándar; p: nivel de significación estadística; TSNC: tumor del sistema nervioso central.

Se utilizó la regresión lineal múltiple para encontrar el valor predictivo de las variables independientes: edad en el momento del diagnóstico, tratamiento de radioterapia y número de ELP respecto a la puntuación total de la escala de Vineland II. El modelo general explicó el 52,2% (R2=0,522) de la varianza en las puntuaciones totales del Vineland II (p<0,01; F (3,44)=16; β=2,63). Cada año adicional de edad al diagnóstico incrementó la variable dependiente de puntuación de Vineland (β=1,00), en contraste con una mayor dosis de radioterapia (β=−0,26) y un mayor número de efectos a largo plazo β=(−5,35), que predecían peores puntuaciones de Vineland II (p<0,01).

Según la puntuación total de comportamiento adaptativo, los supervivientes se clasificaron en 2grupos: 1) las «adecuadas a moderadamente altas» y 2) y las «bajas a moderadamente bajas». Los pacientes con peores resultados de comportamiento adaptativo tuvieron una media de seguimiento significativamente mayor en años (p=0,04) (fig. 2).

Figura 2.

Comparación entre supervivientes de un TSNC con comportamiento adaptativo moderadamente bajo-bajo y comportamiento promedio-alto, según el tiempo de seguimiento.

La prueba de rangos de Wilcoxon mostró una diferencia significativa en el tiempo de seguimiento entre los 2grupos.

p=0,04.

(0.05MB).

La media de la puntuación de las escalas de Lansky/Karnosky sobre el estado funcional en los pacientes con radioterapia fue 80,8±12,1 vs. 89,6±8,5 en los que no (p=0,01).

Se encontró una correlación positiva y fuerte entre los resultados del estado funcional y el comportamiento adaptativo cuando se realizó la prueba de Spearman (rho=0,796) (fig. 3).

Figura 3.

Relación entre resultados en la escala de comportamiento adaptativo Vineland II y la escala funcional de Lansky/Karnosky.

Se encontró una correlación de Spearman positiva y fuerte entre los resultados del estado funcional y el comportamiento adaptativo (rho=0,796; p=0,001).

Rho: coeficiente de correlación de Spearman.

(0.05MB).

La distribución de los diagnósticos y la localización de los TSNC en este grupo de supervivientes coincide con lo reportado4-6.

Se dividió el grupo de supervivientes de TSNC para su análisis según el tratamiento recibido con radioterapia, ya que, además de ser un predictor conocido de peores resultados de ELP, está estrechamente relacionado con los diagnósticos de tumores más agresivos y menos frecuentes, los cuales se agruparon para obtener una muestra comparable a la de aquellos que no recibieron radioterapia, quienes en su mayoría tuvieron un diagnóstico de tumores de bajo grado, con tratamiento solo quirúrgico. Esta segmentación permitió analizar las diferencias en los resultados de las encuestas, para valorar el probable impacto de la radioterapia.

Los ELP observados con más frecuencia fueron los neurológicos y los cognitivos, seguidos de los efectos endocrinológicos y neurosensoriales. Los pacientes tratados con radioterapia tuvieron una mayor morbilidad, como ha sido publicado previamente34-37. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en las puntuaciones de las encuestas de calidad de vida y de autoestima cuando se compararon los 2grupos.

Aunque la CVRS es importante en la población de supervivientes de cáncer, la mayoría de las encuestas excluyen conceptos como la capacidad cognitiva, la dinámica familiar, las interacciones sociales, las relaciones de pareja, el nivel educativo y el desarrollo vocacional38. De igual forma, las encuestas de autoestima se han cuestionado por demostrar limitaciones, especialmente en grupos en los que puede haber discapacidad intelectual32, otro aspecto que podría influir es el infradiagnóstico de los ELP en este grupo de pacientes.

La correlación positiva y moderadamente fuerte entre la prueba de calidad de vida y la encuesta de autoestima puede indicar que son indicadores más variables y subjetivos que otros, como el comportamiento adaptativo y la valoración funcional en el grupo de supervivientes de TSNC.

En contraste, hubo diferencias significativas en los resultados de comportamiento adaptativo y en la escala de estado funcional cuando se compararon los supervivientes de un TSNC según el tratamiento recibido con radioterapia. Al hacer el análisis bivariante, se encontró, además, una correlación fuerte entre las puntuaciones de estas 2escalas.

El comportamiento adaptativo es un indicador relevante en este grupo de supervivientes. Un estudio de pacientes tratados con radioterapia conformacional mostró peores resultados en la escala de comportamiento adaptativo respecto a los controles y se correlacionó, a su vez, con peores puntuaciones neurocognitivas29.

En la regresión lineal múltiple realizada, las puntuaciones de la escala del comportamiento adaptativo empeoraban a menor edad de tratamiento, especialmente por debajo de los 6 años, a más dosis de radioterapia y a mayor tiempo de seguimiento. También respecto a las puntuaciones de comportamiento adaptativo al comparar entre «de adecuadas a moderadamente altas» con aquellas «de bajas a moderadamente bajas», la media de años de seguimiento fue significativamente mayor para este último grupo. Esto podría atribuirse a que los pacientes en el grupo con peor puntuación no mantienen el ritmo de sus compañeros de la misma edad a medida que pasa el tiempo y la brecha de desarrollo entre ellos podría ampliarse, principalmente debido al deterioro neurológico progresivo15,16.

Respecto a las variables sociales, se observó un porcentaje notablemente bajo de supervivientes adultos que habían iniciado estudios superiores o tenían un empleo. Para los supervivientes de TSNC que habían recibido radioterapia, hubo una mayor prevalencia de abandono escolar al finalizar la educación básica y mayor prevalencia de no haber tenido pareja previamente.

Promover la actividad física es importante en los supervivientes de TSNC, con mayores riesgos asociados a los ELP. Además, se ha relacionado el ejercicio con mejores resultados neurocognitivos y mejor integración social en los supervivientes de TSNC39,40. El 85% de los supervivientes incluidos reportaron niveles de actividad física bajos en las encuestas, comparados con lo establecido en la validación española hecha de la encuesta internacional33.

Dentro de las limitaciones del estudio, debido a que el hospital solo dispone de evaluación neurocognitiva pediátrica, el tamaño de la muestra resultó insuficiente para analizar los resultados. El diseño y la muestra de este estudio no permitieron analizar por variables como tipo tumor y localización y, al tener un tiempo de seguimiento superior de 10 años, todos los supervivientes recibieron radioterapia convencional a dosis y campos superiores a los actuales y no incluyó nuevas modalidades, como la protonterapia.

Se considera que un enfoque más integral de los supervivientes de TSNC para implicarlos junto a sus familias en la identificación y prevención los ELP, además de ampliar la exploración de su impacto funcional y psicosocial, podría ser un punto de partida que mejore su transición a las especialidades de seguimiento en la edad adulta.

La prevalencia de ELP en supervivientes de TSNC pediátricos es elevada y más aún en aquellos tratados con radioterapia. El tratamiento con radioterapia no influyó en la valoración de la CVRS ni en la autoestima, pero sí en el comportamiento adaptativo, el estado funcional de los pacientes y algunas de las variables sociales, como el nivel educativo y la relación de pareja.

Se necesitan investigaciones más exhaustivas y con poblaciones más grandes, que amplíen el seguimiento de los supervivientes de TSNC.

Se recibió una beca para el doctorando de la Fundación Oncohematología Infantil y de la Fundación para la Investigación del Hospital Universitario Infantil Niño Jesús.

Los autores declararon no tener potenciales conflictos de intereses con respecto a la búsqueda, autoría o publicación de este artículo.