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ARTÍCULO ESPECIAL
DOI: 10.1016/j.anpedi.2019.05.007
Open Access
Disponible online el 22 de Junio de 2019
Situación actual del cribado neonatal de enfermedades metabólicas en España y en el mundo
Newborn screening for metabolic disorders in Spain and worldwide
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Daisy Emilia Castiñerasa,b,c, María-Luz Coucea,d,e,f, José Luis Marinf,g,h, Domingo González-Lamuñoi,j, Hugo Rochac,k,
Autor para correspondencia
hugo.rocha@insa.min-saude.pt

Autor para correspondencia.
a Unidad de Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedades Metabólicas Congénitas, Servicio de Neonatología, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
b Laboratorio de Metabolopatías, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
c Comisión de Diagnóstico Perinatal, Sociedad Española de Medicina de Laboratorio, Barcelona, España
d Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER), Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago de Compostela (IDIS), Santiago de Compostela, A Coruña, España
e Área de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
f Asociación Española para el Estudio de los Errores Congénitos del Metabolismo (AECOM), Baracaldo, Vizcaya, España
g Laboratorio de Cribado Neonatal de Cataluña, Servicio de Bioquímica y Genética Molecular, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
h Departamento de Biomedicina, Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
i Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Instituto de Investigación Valdecilla (IDIVAL), Universidad de Cantabria, Santander, España
j Sociedad Española de Errores Innatos del Metabolismo (SEEIM), Asociación Española de Pediatría (AEP), Madrid, España
k Unidade de Rastreio Neonatal, Metabolismo e Genética, Departamento de Genética Humana do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, Porto, Portugal
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Recibido 06 marzo 2019. Aceptado 17 mayo 2019
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Tabla 1. Enfermedades a cribar recogidas en el Recommended Uniform Screening Panel y en el EU network of experts on Newborn Screening
Tabla 2. Errores congénitos del metabolismo cribados en diferentes países europeos
Tabla 3. Estado de la introducción de la espectrometría de masas en tándem en los programas de cribado de diferentes países europeos y número de errores congénitos del metabolismo cribado
Tabla 4. Enfermedades metabólicas incluidas en los distintos programas de cribado neonatal en España
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Resumen

Los programas de cribado neonatal son clave en las estrategias de salud pública de una región determinada, establecidas para prevenir los daños asociados a las enfermedades cribadas. Su importancia se ha intensificado sustancialmente en los últimos años debido al creciente número de trastornos en los que diferentes organismos de evaluación han demostrado el beneficio de su detección temprana para el recién nacido. Desde los años 60-70 del siglo pasado, muchas regiones implementaron programas de cribado neonatal que hoy en día, al menos en los países desarrollados, son universales, bien establecidos y con excelentes resultados. Sin embargo, aún queda mucho por hacer, principalmente en países en vías de desarrollo de África, Asia y América del Sur. En algunos países europeos, incluida España, la uniformidad entre los paneles de cribado de las diferentes regiones continúa siendo un reto, pues es fuente de desigualdades en materia de salud. Los autores presentan el estado actual de los programas de cribado neonatal en España y lo contextualizan en el escenario real europeo y mundial.

Palabras clave:
Cribado neonatal
España
Enfermedades metabólicas
Abstract

Newborn screening programs are key players in a country's public health strategies, preventing the burden of care associated with the screened disorders. Its importance has dramatically intensified in recent years due to the increasing number of disorders that fulfil criteria for screening. Since the 1960's, many countries implemented newborn screening programs that are now, at least in developed countries, universal, well established, and with excellent results. Nevertheless, much work is still to be done, mainly in developing countries of Africa, Asia, and South America. In some European countries, including Spain, uniformity of screening panels between different regions is still a challenge, being a source of health inequalities between citizens. The authors will present the current status of newborn screening programs in Spain and integrate it into the current European and world scenario.

Keywords:
Newborn screening
Spain
Metabolic disorders
Texto completo
Perspectiva histórica

Los programas de cribado neonatal (PCN) son programas de salud pública que tienen como objetivo detectar en los neonatos determinadas enfermedades congénitas graves, para tratarlas antes de la aparición de síntomas. El cribado neonatal tuvo su inicio a mediados del siglo xx, basándose en los trabajos de Guthrie y Susi1, quienes desarrollaron una prueba sencilla, económica y eficaz para determinar si los neonatos padecían fenilcetonuria (PKU).

Con el objetivo de definir los criterios para la introducción de nuevas enfermedades en los programas de cribado, la Organización Mundial de la Salud publicó en 1968 Principles and practice of screening for disease, con los principios de Wilson y Jungner2. Estos criterios, definidos ante aquella realidad existente, pretendían ser una garantía para que el objetivo principal de este tipo de programas se cumpla: «el máximo beneficio con el mínimo coste».

Con el paso del tiempo se desarrollaron más pruebas de laboratorio para la detección de nuevas enfermedades, destacando especialmente el hipotiroidismo congénito (HC). La PKU y el HC son las enfermedades más habitualmente cribadas, observándose una gran heterogeneidad en cuanto a la introducción de las otras en los paneles de enfermedades a cribar. Después de algunos años de evolución lenta de los PCN, con la inclusión de nuevas enfermedades al ritmo del desarrollo técnico, los programas sufrieron una revolución a principio de los años noventa con la introducción en los laboratorios de cribado de la espectrometría de masas en tándem (MS/MS)3. La MS/MS está enfocada fundamentalmente hacia el cribado de aminoacidopatías, acidurias orgánicas y déficits de la β-oxidación mitocondrial. Es una tecnología multianalito, que posibilita la detección y cuantificación simultánea de más de 50 metabolitos, y así cribar más de 40 errores congénitos del metabolismo a partir de una única muestra de sangre en papel. Esta tecnología representa un cambio de paradigma, pues teníamos «un test > un metabolito > una enfermedad», y con la MS/MS tenemos «un test > múltiples metabolitos > múltiples enfermedades. Se ha convertido en una tecnología de extrema importancia para la detección de alteraciones metabólicas hereditarias.

Este nuevo abordaje obliga a reconsiderar la aplicación de los criterios clásicos establecidos por Wilson y Jungner, definidos a partir de otra realidad, y que hace necesaria su adaptación. Trastornos potencialmente tratables y con un alto grado de morbimortalidad podrían ser candidatos a su inclusión dentro de un cribado neonatal ampliado, a pesar de una muy escasa prevalencia. Por otro lado, aunque el coste marginal de ampliar el programa pueda ser relativamente pequeño, el uso de esta nueva tecnología no implica necesariamente la inclusión de todos los posibles trastornos detectables. Por tanto, aunque con dificultades, la evaluación de costes deberá ser realizada de forma conjunta considerando los beneficios de la inclusión de enfermedades muy raras pero tratables, que ahora es posible cribar sin costes directos añadidos. La dificultad en la aplicación de los criterios anteriormente definidos y las diferencias en la interpretación de los mismos acompañan a esta nueva realidad y se reflejan en las diferencias existentes a nivel de las enfermedades cribadas, entre los programas que ya adoptaron la MS/MS. Conviene, sin embargo, señalar que, a pesar de las diferencias de evaluación existentes, la inclusión de la MS/MS en los laboratorios de cribado no es motivo actual de debate, pues su implantación ya se justifica con base en la optimización de la detección de la PKU y la inclusión del cribado de la deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCADD)4.

Las diferencias en las recomendaciones para el cribado de enfermedades metabólicas son intrínsecamente dependientes de criterios políticos, socioculturales y claramente económicos. Las diferentes realidades de los distintos países y regiones conllevan no solo distintas recomendaciones de enfermedades a cribar, sino también diferentes organizaciones de los PCN y formas de ser financiados5,6.

Situación actual

Todos los PCN tanto del mundo desarrollado como de los países en desarrollo, si tienen PCN, incluyen la detección de la PKU y el HC, o por lo menos la de uno de ellos. Además, en los últimos años el alcance de la evaluación de los recién nacidos mediante la prueba del talón sigue avanzando y se están incluyendo en estos programas otras enfermedades que pueden causar la muerte prematura, como infecciones severas y anemias importantes. Respecto a las enfermedades metabólicas hereditarias, la introducción de la MS/MS en los PCN permite diferenciarlas en 2 grupos: aquellas cuya detección se realiza por medio de MS/MS y las que necesitan otras técnicas de laboratorio. En este segundo grupo se incluyen fundamentalmente la galactosemia clásica y la deficiencia de biotinidasa.

El cribado neonatal por MS/MS de los errores innatos del metabolismo está más o menos extendido por todos los países desarrollados y los problemas iniciales relacionados con la validación analítica y clínica y el seguimiento clínico están satisfactoriamente resueltos7,8. Mientras tanto, continúa el debate sobre el beneficio del cribado de algunas de las enfermedades. Dentro del gran grupo de los errores innatos del metabolismo con posibilidad de ser cribados por MS/MS están aquellos cuyo despistaje presenta beneficios claros y directos para el recién nacido y otros en los que los beneficios no son tan obvios. Un ejemplo es el cribado de enfermedades sin tratamiento en que uno de los objetivos puede ser el diagnóstico, con vistas a la obtención de información importante para un futuro consejo genético a la familia y la disponibilidad de un diagnóstico prenatal. Todas estas cuestiones han llevado a grandes discrepancias en la definición de las enfermedades a cribar.

América

En Estados Unidos (EE. UU.), con la intención de armonizar las enfermedades a cribar en los diferentes estados, fue publicado por el American College of Medical Genetics en 2006, el documento Newborn screening: Toward a uniform screening panel and system9. Elaborado por un grupo de expertos, identifica 29 trastornos considerados primarios, de los que 20 son detectables por MS/MS. Asimismo, se define un segundo grupo de 25 enfermedades consideradas secundarias, 22 de estas detectables por MS/MS, donde la evidencia de beneficio no sería tan relevante. Este ha sido el primer estudio del cual emerge la recomendación de la U. S. Secretary of Health and Human Services, Recommended Uniform Screening Panel, en la que se valoran de forma homogénea y permanente un gran grupo de enfermedades. Este trabajo inicial es referencia y se mantiene actualizado con la evaluación permanente de nuevas enfermedades. A día de hoy, en el Recommended Uniform Screening Panel están incluidas 35 enfermedades primarias y más de 26 enfermedades secundarias (tabla 1)10. Como consecuencia de estas recomendaciones, EE. UU. presenta una muy significativa uniformidad en las enfermedades cribadas entre los distintos estados. Por este planteamiento, EE. UU. es considerado uno de los países más liberales en la evaluación que hace de los criterios de Wilson y Jungner. El Recommended Uniform Screening Panel también es la base de discusión y valoración en otros países.

Tabla 1.

Enfermedades a cribar recogidas en el Recommended Uniform Screening Panel y en el EU network of experts on Newborn Screening

EnfermedadRecommended Uniform Screening PanelEU network of experts on Newborn Screening
Enfermedades primarias  Enfermedades secundarias  Enfermedades a cribar  Enfermedades a considerar 
Acidemia propiónica       
Acidemia metilmalónica (metilmalonil-CoA mutasa)       
Acidemia metilmalónica (metabolismo de cobalaminas)       
Acidemia isovalérica     
Deficiencia de 3-metilcrotonil-CoA carboxilasa     
Deficiencia de 3-OH-3-metilglutaril-CoA liasa     
Deficiencia en holocarboxilasa sintetasa     
Deficiencia de β-cetotiolasa       
Aciduria glutárica tipo i     
Deficiencia en la captación celular de la carnitina       
Deficiencia en la acil-CoA deshidrogrenasa de cadena media     
Deficiencia en la acil-CoA deshidrogrenasa de cadena muy larga     
Deficiencia en la 3-OH-acil-CoA deshidrogrenasa de cadena larga     
Deficiencia en la proteína trifuncional mitocondrial       
Acidemia argininosuccínica       
Citrulinemia tipo i       
Enfermedad de jarabe de arce     
Homocistinuria     
Fenilcetonuria     
Tirosinemia tipo i     
Deficiencia de biotinidasa       
Galactosemia clásica     
Enfermedad de Pompe       
Mucopolisacaridosis tipo i       
Adrenoleucodistrofia ligada al X       
Atrofía muscular espinal       
Acidemia metilmalónica con homocistinuria     
Acidemia malónica       
Isobutirilglicinuria       
2-metilbutirilglicinuria       
Aciduria 3-metilglutacónica       
Aciduria 3-metil-3-hidroxibutírica       
Deficiencia en la acil-CoA deshidrogrenasa de cadena corta       
Deficiencia múltiple de acil-CoA deshidrogenasa     
Deficiencia en la L-3-hidroxiacil-coA deshidrogenasa de cadena corta/media       
Deficiencia de la cetoacil-CoA tiolasa de cadena media       
Deficiencia de la 2,4-dienoil-CoA reductasa       
Deficiencia en la carnitina palmitoiltransferasa 1       
Deficiencia en la carnitina palmitoiltransferasa 2     
Deficiencia en la carnitina/acilcarnitina translocasa     
Argininemia       
Hipermetioninemia       
Citrulinemia tipo ii       
Hiperfenilalaninemia benigna       
Defecto de biosíntesis de biopterinas       
Defecto de regeneración de biopterinas       
Tirosinemia tipo ii     
Tirosinemia tipo iii       
Deficiencia de galactoepimerasa       
Deficiencia de galactocinasa       
Enfermedades de depósito lisosomal       

Fuente: Recommended Uniform Screening Panel10 y Cornel et al.28.

En Canadá, el cribado neonatal también incluye un gran número de enfermedades metabólicas, sin embargo es menor que en EE. UU.11. Algunos países de América Central y del Sur presentan PCN bien implementados, destacando Costa Rica12 y Uruguay13, que criban todos sus neonatos para un gran número de enfermedades metabólicas por MS/MS. Sin embargo, en América del Sur la mayoría de los programas de cribado de enfermedades metabólicas incluyen un número limitado de enfermedades además de la PKU, siendo pocas las regiones con cribado por MS/MS.

Asia y Oceanía

Una vez más, el grado de desarrollo económico y de los programas de sanidad y salud pública están reflejados en sus PCN. Por ejemplo, en Australia14 y Japón15 se criban todos los neonatos para un gran número de enfermedades metabólicas por MS/MS, pero muchos otros países de recursos menores aún no han introducido ningún PCN. En China, el cribado ya tiene una cobertura por encima del 80% de los neonatos e incluye la PKU y, en algunas regiones, el cribado por MS/MS15. En el Medio Oriente hay países con programas que criban un amplio grupo de enfermedades metabólicas en todos los neonatos, como Qatar y Arabia Saudita; otros solo incluyen 2 enfermedades, como los Emiratos Árabes Unidos y Kuwait, y un tercer grupo sigue sin implementar ningún programa16.

África

En África hay que diferenciar los países del norte de los del África Subsahariana. Egipto tiene implementado un programa, incluso en una parte de la población por MS/MS, y otros países del norte de África están llevando a cabo proyectos para la introducción de PCN sistemático16. La realidad en el África Subsahariana es muy distinta y son muy escasas las referencias de PCN, incluso en Sudáfrica17.

EuropaPanorama general

El desarrollo del cribado neonatal en Europa en los últimos 50 años ha conducido a que se cribe la PKU en todos los países de Europa Occidental y a que algunos países añadieran la deficiencia de biotinidasa y la galactosemia clásica (tabla 2). Respecto al cribado por MS/MS, ha sido progresivamente adoptado por varios países6, pero de una forma bastante heterogénea, no solo en lo que respecta al número de enfermedades cribadas en cada país, sino también, en algunos casos, al número de dolencias cribadas en diferentes regiones de un mismo país (tabla 3).

Tabla 2.

Errores congénitos del metabolismo cribados en diferentes países europeos

Enfermedad  Austria  Bélgica (flamenca)  Bélgica (francófona)  Bulgaria  Dinamarca  Finlandia  Italia  Francia  Alemania  Grecia  Hungría  Islandia  Irlanda  Holanda  Noruega  Polonia  Portugal  Suecia  Suiza  RU 
Acidemia propiónica                         
Acidemia metilmalónica (metilmalonil-CoA mutasa)                         
Acidemia metilmalónica (metabolismo de cobalaminas)                         
Acidemia isovalérica                     
Deficiencia de 3-metilcrotonil-CoA carboxilasa                               
Deficiencia de 3-OH-3-metilglutaril-CoA liasa                               
Deficiencia en holocarboxilasa sintetasa                             
Deficiencia de β-cetotiolasa                               
Aciduria glutárica tipo i                   
Deficiencia en la captación celular de la carnitina                           
Deficiencia en la acil-CoA deshidrogrenasa de cadena media                 
Deficiencia en la acil-CoA deshidrogrenasa de cadena muy larga                       
Deficiencia en la 3-OH-acil-CoA deshidrogrenasa de cadena larga                       
Deficiencia en la proteína trifuncional mitocondrial                         
Citrulinemia tipo i                             
Enfermedad jarabe de arce                 
Homocistinuria                       
Fenilcetonuria 
Tirosinemia tipo i                         
Acidemia argininosuccínica                           
Deficiencia de biotinidasa                     
Galactosemia clásica                     
Enfermedad de Pompe                                         
Mucopolisacaridosis tipo i                                         
Adrenoleucodistrofia ligada al X                                         
Acidemia malónica                                   
Isobutirilglicinuria                                         
2-metilbutirilglicinuria                                         
Aciduria 3-metilglutacónica                                         
Aciduria 3-metil-3-hidroxibutírica                                         
Deficiencia en la acil-CoA deshidrogenasa de cadena corta                                   
Deficiencia múltiple de acil-CoA deshidrogenasa                           
Deficiencia en la L-3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de cadena corta/media                                   
Deficiencia de la cetoacil-CoA tiolasa de cadena media                                         
Deficiencia de la 2,4-dienoil-CoA reductasa                                         
Deficiencia en la carnitina palmitoiltransferasa 1                           
Deficiencia en la carnitina palmitoiltransferasa 2                           
Deficiencia en la carnitina/acilcarnitina translocasa                           
Argininemia                               
Hipermetioninemia                                   
Citrulinemia tipo ii                                   
Hiperfenilalaninemia benigna                                       
Defecto de biosíntesis de biopterinas                                       
Defecto de regenaración de biopterinas                                       
Tirosinemia tipo ii                                 
Tirosinemia tipo iii                                   
Deficiencia de galactoepimerasa                                   
Deficiencia de galactocinasa                                         
Enfermedades de depósito lisosomal                                         

Fuente: Loeber5, L’Association Française pour le Dépistage et la Prévention des Handicaps de l’Enfant19, Ministerio della Salute22, Vilarinho et al.29, Lindner et al.30, Karolinska University Hospital31, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu32.

Tabla 3.

Estado de la introducción de la espectrometría de masas en tándem en los programas de cribado de diferentes países europeos y número de errores congénitos del metabolismo cribado

  MS/MS  EIM cribados  Referencia 
Alemania  Sí  12  Lindner et al.33 
Austria  Sí  26  Loeber et al.6 
Bélgica  Sí  9/6  Loeber et al.6 
Dinamarca  Sí  13  Loeber et al.6 
España  Sí  4 a>20  Asociación Española de Cribado Neonatal34 
Francia  No  L’Association Française pour le Dépistage et la Prévention des Handicaps de l’Enfant19 
Holanda  Sí  13  Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu32 
Italia  Sí  40  Ministerio della Salute22, Società Italiana per lo studio delle Malattie Metaboliche Ereditarie e lo Screening Neonatale35 
Polonia  Sí (parcial)  1 a<12  Loeber et al.6 
Portugal  Sí  24  Vilarinho et al.29 
Inglaterra  Sí  National Health Service36 
Suecia  Sí  21  Karolinska University Hospital31 
Suiza  Sí  Loeber et al.6 

IEM: errores congénitos del metabolismo; MS/MS: espectrometría de masas en tándem.

Ante este escenario, se hizo un esfuerzo con la intención de armonizar los PCN y se llevó a cabo un proyecto financiado por la Comisión Europea, titulado Evaluation of population newborn screening practices for rare disorders in Member States of the European Union, con vistas a efectuar un análisis de las prácticas y políticas de cribado neonatal de cada país, introduciendo las bases para el establecimiento de líneas de orientación en esta materia6,18. Las conclusiones resultantes de este proyecto no son vinculantes. La evidencia que se ha generado a favor del cribado ampliado ha conducido a que prácticamente todos los países de Europa Occidental hayan incluido en sus PCN un grupo importante de enfermedades metabólicas hereditarias. Todavía existen diferencias entre los distintos países; cabe destacar la situación de Francia, donde en este momento oficialmente se criba solamente la PKU19 (aunque exista una recomendación oficial de las autoridades sanitarias para la inclusión futura de la MCADD20).

Una situación distinta encontramos en el Sudeste de Europa, donde en Kosovo, Macedonia, Albania, Moldavia y Montenegro no se criba ninguna metabolopatía y en Bosnia (diferentes regiones), Bulgaria, Croacia, Rumanía, Serbia y Eslovenia apenas está incluida la PKU21.

En algunos países la heterogeneidad interregional es igualmente significativa, en concreto en España y Bélgica, con diferencias entre la región flamenca y la francófona. En Italia se publicó en 2016 una ley que conduce a la uniformización y ampliación de las enfermedades metabólicas a cribar en todos los neonatos para un número cercano a las 40 afecciones22.

España

En España el primer PCN se inició en Granada en 1968, a iniciativa de los profesores Federico Mayor-Zaragoza, Magdalena Ugarte y Antonio Martínez Valverde. En 1978 nace el Plan Nacional de Subnormalidad, integrado dentro del Real Patronato de Educación y Atención a Deficientes, al amparo del cual se crean varios laboratorios. Entre 1982 y 1983 los Programas de Detección Precoz de Alteraciones Metabólicas-Congénitas pasan a depender de las distintas comunidades autónomas (CC. AA.)23.

Entre los años 2000 y 2015 existían importantes diferencias entre los PCN de las distintas CC. AA., ya que muchos programas incluían solo 2 o 3 enfermedades y otras más de 2024,25. Las CC. AA. decidieron de forma independiente el número de enfermedades a cribar, y al no existir ninguna institución que coordinara el desarrollo de los mismos, se produjo una gran variabilidad.

Con el fin de objetivar los beneficios del diagnóstico precoz de las enfermedades susceptibles de cribar, la Federación Española de Fenilcetonuria y otros Trastornos del Metabolismo, junto con un grupo de profesionales, acordaron revisar los PCN en España a fin de alcanzar el mayor consenso posible en torno a cuestiones como la definición de los criterios de inclusión de enfermedades, la existencia de unidades clínicas para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de las dolencias detectadas y la existencia de un registro nacional de pacientes afectados. Se elaboró el documento Programas de cribado neonatal en España: Actualización y propuestas de futuro. Documento de consenso (2010).

Debido a la falta de homogeneidad de los PCN en España se redactó un listado de acciones con respecto a las necesidades diagnósticas y terapéuticas de los errores innatos del metabolismo. Para ello se tomó como referencia el documento Estrategia en Enfermedades Raras del Sistema Nacional de Salud (2009), del Ministerio de Sanidad. Entre estas acciones se consideró la necesidad de mejorar los PCN, recomendándose reforzar la cooperación entre las CC. AA. y el establecimiento de políticas sanitarias comunes a todas ellas. Por todo lo anterior, en el 2012 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) crea el Grupo de trabajo de desarrollo de la cartera común de servicios del SNS, del cual nace un subgrupo de expertos para concretar las enfermedades a incluir en el cribado neonatal; la propuesta definitiva se apoya en los informes solicitados a la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). En julio del 2013, el pleno del Consejo Interterritorial del SNS aprobó el PCN en el ámbito endocrinometabólico, que pasaría a formar parte de la cartera común básica de servicios del SNS, instando a establecer protocolos consensuados en el marco del SNS que permitan abordar en todas las CC. AA., de manera homogénea y con base en criterios de calidad, los procesos de cribado.

Las enfermedades ligadas a los PCN, que a partir de ese momento forman parte de la cartera común básica de servicios asistenciales del SNS y, por tanto, recomendadas para incluirlas en todo el territorio nacional, son 7, de las cuales 4 son enfermedades metabólicas (*)26:

  • 1.

    HC.

  • 2.

    Fenilcetonuria*.

  • 3.

    Fibrosis quística

  • 4.

    Deficiencia de MCADD*.

  • 5.

    Deficiencia de 3-hidroxi acil-CoA deshidrogenasa de cadena larga*.

  • 6.

    Acidemia glutárica tipo i*.

  • 7.

    Anemia de células falciformes.

Además, en este documento se recogía la posibilidad de ampliar tras un «programa piloto» para la enfermedad de orina con olor a jarabe de arce, acidemia isovalérica y homocistinuria.

Así mismo, se aprobó que la incorporación de este PCN a la cartera común básica de servicios del SNS se acompañaría del desarrollo de:

  • -

    Un sistema de información de cribado neonatal que permita realizar un correcto seguimiento y evaluación del mismo a nivel autonómico y estatal.

  • -

    Un sistema de gestión de la calidad que permita abordar de manera homogénea en todas las CC. AA. los procesos, siendo fundamental la elaboración de protocolos consensuados y su implementación en el SNS.

El 18 de diciembre de 2013 el Consejo Interterritorial del SNS aprobó los Objetivos y requisitos de calidad del PCN de enfermedades endocrino-metabólicas del SNS. El Sistema de Información de cribado neonatal que se desarrolla en este documento recoge los datos e indicadores que permitirán la medición de los objetivos de calidad aprobados27. Las AETS continúan realizando estudios de coste-efectividad de enfermedades a incluir en el PCN; consideran coste-efectiva la deficiencia de biotinidasa37, en cambio, con respecto a la inmunodeficiencia combinada grave (SCID)38 concluyen que la evidencia sobre la efectividad de los cribados evaluados por ellos son de baja calidad metodológica, aunque cumple con muchos de los requisitos para incluirse. Los informes de evaluación de las AETS son procesos largos y los artículos aportados ya no son la realidad actual cuando se publica la revisión (por ejemplo: en SCID las publicaciones aportadas abarcan del 2010 al 2016, el informe se publica en el 2018 por AETS).

A día de hoy, las distintas CC. AA. cumplen con el requisito mínimo de incluir en sus PCN las 7 enfermedades que contiene la cartera común básica del SNS, excepto Galicia, que no criba la drepanocitosis, pero muchas de ellas, tal y como se impone por el conocimiento de la historia natural de las enfermedades y los avances terapéuticos, criban muchas más (tabla 4).

Tabla 4.

Enfermedades metabólicas incluidas en los distintos programas de cribado neonatal en España

Cribado Neonatal en España 
GRUPOS DE ENFERMEDADESAndalucíaAragónbAsturiasBalearesCanariasCantabriaCastilla la ManchaCastilla y LeónCataluñaCeutaExtremaduraGaliciaLa RiojaMadridMelillaMurciacNavarraPaís VascodValencia 
Sevillaa  Málaga   
TRASTORNOS METABOLISMO AMINOACIDOS 
Fenilcetonuria  Cartera básica común del SNS 
Enfermedad de orina con olor a jarabe de Arce (MSUD)                 
Tirosinemia tipo I                   
Citrulinemia tipo I                         
Aciduria Argininsuccínica                         
Homocistinuria                     
TRASTORNOS METABOLISMO ACIDOS ORGÀNICOS 
Acidémia propiónica                   
Acidemias metilmalónicas                   
Acidemia isovalérica                 
Deficiencia de 3-metilcrotonil-CoA carboxilasa                             
Deficiencia de 3-OH-3-metilglutaril-CoA liasa                     
Deficiencia de β-cetotiolasa                     
Acidúria glutàrica tipo I    Cartera básica común del SNS 
TRASTORNOS METABOLISMO ACIDOS GRASOS 
Deficiencia de acil-CoA deshidrogrenasa de cadena media (MCADD)    Cartera básica común del SNS 
Deficiencia de acil-CoA deshidrogrenasa de cadena muy larga (VLCADD)                   
Deficiencia de 3-OH-acil-CoA deshidrogrenasa de cadena larga (LCHADD)    Cartera básica común del SNS 
Deficiencia de proteína trifuncional mitocondrial (TFP)                           
Deficiencia de carnitina palmitoiltransferasa 1 (CPT-1)                         
Deficiencia de carnitina palmitoiltransferasa 2 (CPT2)                         
Deficiencia múltiple deacil-CoA deshidrogenasa (MADD)                         
Deficiencia en la captación celular de la carnitina (CUD)                     
Otras enfermedades 
Enfermedad células falciformes(SS/SC/SD/SE/Stal)  X  X  X  X    Cartera básica común del SNS 
Hipotiroidismo congénito  Cartera básica común del SNS 
Deficiencia de Biotinidasa                                     
Galactosemia                                         
Fibrosis Quística  Cartera básica común del SNS 
Hiperplasia adrenal congénita                               
Imunodeficiência Combinada Grave (SCID)                                         
a

Incluye la Ciudad Autonóma de Ceuta.

b

Realiza el cribado a La Rioja.

c

Incluye la Ciudad Autonóma de Melilla.

d

Realiza el cribado a Navarra y Cantabria.

Conclusiones

Además de que la definición de un nivel mínimo de cuidados, definidos con base en los criterios científicos claros, sea algo deseable, la realidad es que los PCN probablemente no pueden ni deben ser totalmente uniformes, pues deben estar adaptados a los bagajes étnicos/genéticos, las costumbres, las características sociales, las capacidades médicas y el ambiente económico de cada país/región.

El número de publicaciones recientes sobre el tema demuestra una dinámica sin precedentes en la historia del cribado neonatal, que forzará a una constante discusión y actualización de los programas y recomendaciones. A medida que van aumentando las publicaciones y la evidencia sobre futuras posibilidades, se profundiza la separación y la discusión sobre los conceptos de newborn screening (el cribado neonatal) y de screening of newborns (el cribado de neonatos), lo que ya se inició con el cribado por MS/MS. El newborn screening se apoya en una visión de cribado que supone una ventaja directa para el recién nacido, mientras que el screening of newborns va un poco más lejos, considerando ventajas no solo para los recién nacidos, sino también para las familias y para la sociedad. España no puede quedar al margen de esta realidad, los profesionales que trabajan en los distintos ámbitos del cribado neonatal, junto con las administraciones sanitarias implicadas, deben hacer un esfuerzo para actualizar los programas e incluir aquellas enfermedades en las que el avance del conocimiento de las mismas y las posibilidades terapéuticas mejoran la morbimortalidad de aquellos que las padecen.

Sin duda que en el futuro la gran discusión se establecerá en torno a los límites del cribado neonatal y de aquellos aspectos de nuestros recién nacidos que pretendamos conocer.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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