Lactante de 17 meses, con fiebre de 5 días de evolución, vómitos, tos, dificultad respiratoria y obnubilación. Sin antecedentes de interés; recibió 3 dosis de vacuna antineumocócica heptavalente. Presentaba dificultad respiratoria con hipofonesis en el hemitórax derecho, deshidratación grave, ictericia cutáneo-mucosa, hepatomegalia y una puntuación en la escala de Glasgow de 14. La radiografía de tórax mostró bronconeumonía bilateral y derrame pleural. En la analítica destacaban 52% neutrófilos y 29% cayados, PCR 375mg/l; anemia hemolítica (Hb 8,6g/dl, LDH 4.730 U/l, esquistocitos, Coombs directo positivo), plaquetopenia (20.500/mm3); insuficiencia renal (urea 171mg/dl, creatinina 2,1mg/dl), natremia 129 mEq/l, disfunción hepática (AST 210 U/l, ALT 32 U/l, bilirrubina total 20,3mg/dl y directa 14,9mg/dl).
Tras intubación y conexión a ventilación mecánica, se drenó líquido pleural con características de exudado. Se detectó un patrón de poliaglutinabilidad T, por lo que se indicaron transfusiones de hematíes y plaquetas lavados.
El resultado del antígeno de neumococo en líquido pleural fue positivo. Se iniciaron vancomicina y cefotaxima, y con orientación diagnóstica de pleuroneumonía neumocócica y síndrome hemolítico-urémico (SHU) se remitió a la unidad de cuidados intensivos del centro de referencia (UCI). Requirió toracotomía con resección de lóbulo medio y ventilación mecánica durante 21 días.
El cultivo y PCR a tiempo real del líquido pleural fueron positivos a Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) serotipo 19A, sensible a penicilina (MIC 0,015μg/ml), clon ST1201.
La ecografía mostró dilatación de la vesícula y barro biliar, con hígado normal. Las serologías de los virus hepatotropos fueron negativas. Requirió diálisis peritoneal y hemodiálisis por insuficiencia renal progresiva. A los 14 días de ingreso presentó salida de líquido biliar por catéter de diálisis peritoneal. Se realizó una laparotomía urgente que mostró perforación de vesícula biliar y se practicó una colecistectomía.
La infección neumocócica invasora es prevalente en niños menores de 5 años1. Nuestra paciente había recibido 3 dosis de vacuna antineumocócica conjugada heptavalente pero en nuestra área se ha detectado un aumento de enfermedad neumocócica invasiva (ENI) por serotipos no vacunales, como el serotipo 19A1,2. Una de las manifestaciones clínicas más frecuentes es la neumonía, a menudo asociada a derrame pleural. También se ha descrito un aumento de la incidencia de SHU secundario por serotipos no vacunales, especialmente por el 19A3-5. En nuestro caso además de la asociación a SHU se describe un patrón de colestasis con perforación de la vesícula biliar, que hacen excepcional a nuestra paciente.
El SHU es producido por Escherichia coli O157:H7 productor de verotoxina5 en el 90% de casos (SHU clásico). S. pneumoniae es la causa menos frecuente de SHU y suele ser tras neumonía. Produce una neuroaminidasa que, al unirse al ácido N-acetilneuramínico de las membranas de plaquetas, eritrocitos y capilares glomerulares, provoca la exposición del antígeno Thomsen-Freidenreich (antígenoT) y la unión de este a anticuerpos IgM circulantes en plasma, produciéndose aglutinación y hemólisis de hematíes, agregación capilar y alteración de capilares glomerulares5-7. El antígeno T activado también se encuentra en los hepatocitos, lo que contribuiría al aumento de transaminasas observado.
Es característico del SHU asociado a S. pneumoniae encontrar un test de Coombs positivo con patrón de poliaglutinabilidad T3. Se recomienda entonces administrar productos sanguíneos lavados, evitando el plasma fresco para no empeorar la hemólisis5-7.
La ictericia en el SHU es debida a la hemólisis, con hiperbilirrubinemia de predominio indirecto. Destacamos en nuestro caso el predominio de la fracción directa y la afectación inicial de la vesícula biliar. La afectación gastrointestinal, incluidas hepatitis, colestasis, colecistitis y colelitiasis, se ha descrito en el SHU por E. coli8. Sólo encontramos 5 casos de hiperbilirrubinemia directa asociados a neumococo8-10.
La sepsis bacteriana por bacilos gramnegativos es una causa conocida de hiperbilirrubinemia; también lo es la enfermedad neumocócica invasiva pero suele ser menor de 3-4mg/dl8. La etiología en los casos descritos es multifactorial; por un lado, la hemólisis debida al SHU produce una excreción elevada de bilirrubina; por otro, la secreción de moléculas inflamatorias como citocinas y leucotrienos aumenta la permeabilidad vascular que conduce a la extravasación del plasma, el enlentecimiento del flujo biliar y la colestasis8,10. No hemos hallado ningún caso en el que la afectación biliar fuera tan importante como para producir perforación de la vesícula biliar. Solo en uno de los casos descritos fue necesaria la colecistectomía pero a los 4 meses del episodio de SHU, debido a colecistitis crónica9.
En resumen, S. pneumoniae es una causa conocida aunque infrecuente de SHU. El diagnóstico y el tratamiento precoz son fundamentales para el pronóstico. Destacamos la posibilidad de afectación biliar en pacientes con SHU atípico.
