Recomendaciones de la vacuna antivaricela
La vacuna antivaricela es una vacuna compuesta por virus vivos atenuados (cepa Oka) utilizada para la inmunización frente al virus de la varicela-zóster (VVZ) en pacientes susceptibles de padecer la infección por este virus.
El origen de esta vacuna se remonta al año 1952, cuando Weller y Stoddard consiguieron recuperar el VVZ mediante cultivo celular, y publicaron la transmisión in vitro por primera vez de dicho herpesvirus1. En 1974, un investigador japonés, Takahashi, y sus colaboradores consiguieron atenuar la cepa de virus salvaje de varicela Oka mediante pases sucesivos en cobaya y células humanas lo que permitió su utilización por vía subcutánea, siendo inocua, pero conservando su poder inmunogénico2.
Este fue el nacimiento de la primera vacuna antivaricela, atenuada, de cuya cepa original (Oka) derivan todas las vacunas antivaricela disponibles en la actualidad.
A raíz de estos estudios en Japón y poco después en Estados Unidos se pusieron en marcha ensayos clínicos3-6 que en poco tiempo demostraron la eficacia, seguridad e inmunogenicidad de la vacuna.
Esta vacuna comercializada en sus primeras fases para grupos restringidos de población (inmunodeficientes en Japón, 1986), paulatinamente y de forma progresiva se ha ido incorporando a los calendarios vacunales de muchos países, con indicaciones cada vez más generales, recomendándose en muchos de ellos como vacunación sistemática de los niños sanos, tal como se resume en este artículo.
En España, la vacuna disponible contra varicela (Varilrix®) ha sido autorizada para la prevención de varicela en pacientes de alto riesgo y sus contactos seronegativos, a partir de los 9 meses de edad, con especial énfasis en las situaciones clínicas que se resumen en la tabla 17 y se comentan en otro capítulo de esta monografía.
Las indicaciones en España de la vacuna antivaricela, a nuestro juicio excesivamente restrictivas, hace que de forma continua nos enfrentemos a pacientes y situaciones clínicas que exceden las recomendaciones actuales de vacunación y plantean importantes problemas de: morbilidad, coste sanitario y social, manejo de la infección y aislamiento dentro del hospital y, en algunos casos, secuelas irreversibles y mortalidad evitable.
Esto nos obliga a revisar cuáles son las recomendaciones que de la vacuna antivaricela se hace en otros países o por parte de organismos e instituciones sanitarias de indiscutible prestigio; con el fin de valorar si en nuestro medio, a la luz de estos datos, podrían revisarse las indicaciones actuales de vacunación.
Vacunación antivaricela: recomendaciones internacionales
Son varios los países que recomiendan la vacunación universal frente a varicela en niños sanos, incluyendo dicha vacuna en el calendario de vacunaciones sistemáticas de la infancia, como ocurre por ejemplo en Estados Unidos (tabla 2).
Estados Unidos
En 1995 se incluyó la vacuna contra la varicela en Estados Unidos dentro del calendario de vacunación infantil, recomendando que se aplicara en todos los niños susceptibles con edad igual o superior a 12 meses8. Posteriormente, el Comité de Inmunización de la American Academy of Pediatrics (ACIP) incluye el uso de la vacuna en tres nuevas situaciones:
1. Para prevenir un brote, utilizando la vacuna como profilaxis postexposición (entre el tercero y quinto día del contacto).
2. Para el control de brotes epidémicos en hospitales u otras instituciones.
3. Para vacunación de niños infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con una inmunodeficiencia celular leve; CD4 ≥ 25 %9.
Además, la ACIP insistió en su recomendación de vacunar a todas las personas mayores de 13 años de edad susceptibles y recomendaron que todos los estados tuvieran como requisito previo a la escolarización que los niños hubieran pasado la varicela o bien se vacunaran frente a ella9.
Poco después de iniciarse esta campaña de vacunación, aparecieron preguntas sobre el uso y posibles efectos adversos de la misma10. Actualmente en Estados Unidos, tras 5 años de experiencia en la vacunación contra la varicela, varios autores del Center for Disease Control (CDC) concluyen que la vacuna es eficaz en la prevención de la varicela y segura, tal como se había demostrado en los ensayos precomercialización. Insisten en conseguir coberturas amplias de vacunación haciendo captación activa de las personas susceptibles, lo que llevará indefectiblemente a una reducción de morbilidad y mortalidad secundaria a esta enfermedad11,12.
Canadá
El Comité Nacional Canadiense de Inmunización NACI (National Committee on Immunization) en mayo de 1999 recomendó la vacuna contra la varicela (Varivax®) a todos los niños sanos de edad igual o superior a 12 meses susceptibles de infectarse13.
No recomiendan por el momento la inmunización de inmunodeprimidos.
Reconocen el coste-efectividad de dicha vacuna14.
América del Sur
Muchos países de Sudamérica (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela) hacen las siguientes recomendaciones de vacunación con Varilrix®.
1. Vacunación de todos los niños sanos de 12-18 meses.
2. Vacunación de niños a partir de 12 años sin historia previa de varicela.
3. Vacunación de adultos sin historia previa de varicela15.
Alemania
El Comité Permanente de vacunación (STIKE) recomendó en su boletín de 2001:
1. Vacunación de todos los niños de 12 a 15 años de edad susceptibles, considerando los adolescentes y adultos como población de alto riesgo en los que se debe hacer especial incidencia para vacunar.
2. Vacunación de todos los susceptibles seronegativos con enfermedad de base.
3. La vacunación universal está pendiente de aprobar en calendario a que esté disponible la vacuna tetravírica (MMR-varicela; sarampión-parotiditis-rubéola-varicela) con lo que se espera obtener una cobertura del 90 %.
Vacunación antivaricela: recomendaciones de organismos internacionales
Organización Mundial de la Salud (OMS)
En 2001, la OMS se define respecto a la vacunación frente a varicela emitiendo un "position paper"16 en el que recomienda: "La vacunación antivaricela de forma rutinaria se podría considerar en países en los que la enfermedad sea un problema de salud pública y socioeconómico, donde la vacuna pueda financiarse y se pueda alcanzar alta cobertura (85-90 %)". Esta situación podría ser superponible a la que tiene España actualmente.
Respecto a la vacunación selectiva de adolescentes y adultos, recomienda: "La vacuna puede ser ofrecida de forma individual en cualquier país a adolescentes y adultos sin historia previa de varicela, en especial a aquellos con mayor riesgo de contagio o mayor riesgo de transmitir la infección".
La OMS reconoce además la eficacia y seguridad de las vacunas actualmente disponibles y basándose en datos de Estados Unidos reconoce una relación coste-beneficio de 5/1.
Recomendaciones de Eurovar
Eurovar es un grupo de trabajo constituido por países europeos entre los que está España, que en los últimos años ha analizado la situación de morbimortalidad de varicela en Europa y estudios de coste-efectividad de la vacuna.
Ha hecho recientemente las siguientes recomendaciones17:
1. Vacunar de forma sistemática a todos los niños a partir de los 12 meses de edad.
2. Vacunar a los niños susceptibles menores de 13 años.
3. Vacunar a los adolescentes y adultos sin historia previa de varicela.
4. Agregar la vacunación a todos los profesionales sanitarios y sujetos con mayor riesgo de contraer o expandir la enfermedad.
5. Vacunar a todo el personal de alto riesgo: profesores, mujeres en edad fértil, varones susceptibles en contacto con embarazadas o niños, profesores de centros militares.
Recomendaciones en España
En España las indicaciones de vacunación frente a varicela con la vacuna actualmente disponible (Varilrix®) se restringen a determinada población de riesgo, tal como se ha comentado previamente y se resume en la tabla 17.
Son muchos los profesionales sanitarios y algunos organismos oficiales, como la Asociación Española de Pediatría (AEP) y el Comité Asesor de Vacunas de la AEP, que recomiendan la vacunación infantil frente a varicela desde 1999, y la inclusión de esta vacuna en el calendario de inmunización infantil para el año 2001-2002 (tabla 3)7.
Estas recomendaciones se basan en la justificación epidemiológica presente en nuestro país, así como en los estudios coste-beneficio y en la experiencia que existe en otros países con esta vacuna. Así, aconsejan, como medida más eficaz de prevención de la enfermedad, ir a una vacunación universal de todos los niños sanos a partir de los 12 meses de edad.
Recientemente, noviembre de 2002, se han revisado en España las indicaciones de vacunación frente a varicela ampliando las mismas a la inmunización de adolescentes y adultos seronegativos, tal como se recoge en la tabla 1, no recomendándose en el momento actual la inmunización universal de los niños sanos.
Por el momento, en este foro y en espera de la revisión de las indicaciones actuales de vacunación, nos debemos limitar a hacer las siguientes recomendaciones:
1. Hacer una búsqueda activa de todas aquellas situaciones en las que actualmente está indicado vacunar y no se vacuna, como son:
a)Niños con enfermedades crónicas.
b)Adultos y adolescentes susceptibles.
c)Mujeres susceptibles en edad fértil.
d)Convivientes sanos de sujetos de riesgo de varicela grave.
e)Personal sanitario susceptible.
2. Facilitar la vacuna en el medio extrahospitalario, de forma que ésta pueda aplicarse en las situaciones que lo requiera por entrar en los supuestos recomendados.
3. Ampliar las indicaciones-recomendaciones a aquellas situaciones que en otros países se ha demostrado que son de alta eficacia y coste-efectivas.
a)Para control de brotes hospitalarios y en instituciones cerradas.
b)Vacunación postexposición de los sujetos expuestos y susceptibles al VVZ.
c)Personal de riesgo laboral (personal sanitario, maestros, etc.).
4. Por último, cuando la vacuna esté accesible, hacer la recomendación de vacunación universal a todos los niños sanos.
Por tanto, el análisis de la situación de la varicela en nuestro medio (revisada en otros capítulos de esta monografía), la seguridad y eficacia de la vacuna antivaricela18,19, el análisis de las recomendaciones de vacunación en otros países y la eficacia de los programas de inmunización antivaricela emprendidos en países próximos y no tan próximos, nos obliga, a juicio de este autor, a revisar las indicaciones actuales de vacunación en España. No sabemos por cuánto tiempo más es razonable seguir asumiendo la morbilidad y mortalidad causadas por la varicela que, en gran parte, serían evitables con la vacunación, además del elevado coste sanitario y social no justificados20,21.
La mejor manera de proteger a la población susceptible, y muy especialmente a la de alto riesgo, es la vacunación universal en la infancia. Estos programas deben abordarse de forma simultánea en todas las comunidades autónomas para garantizar una amplia cobertura y evitar la aparición de "bolsas" de susceptibles o la disminución de la enfermedad en determinados grupos de población no vacunados.
