La rotación de los médicos especialistas en formación de Pediatría (MIR) por Atención Primaria (AP) ha sido ampliamente reivindicada con el claro objetivo de ampliar su formación en un aspecto de la especialidad en el que la mayoría de los pediatras se va a desenvolver1.

Grupos de trabajo en diversas comunidades autónomas2–4 han llevado a cabo diferentes experiencias y junto al grupo de docencia MIR y el apoyo de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) han posibilitado que por fin a partir de 2007 y de forma obligatoria, los MIR roten por los centros de salud y se reconozca el papel de los pediatras de Atención Primaria (PAP) como tutores de la formación extrahospitalaria de esos MIR5.

El grupo de docencia MIR de la AEPap ha elaborado un documento6 en el que se especifica el tiempo de rotación necesario para una adecuada formación, proponiendo 2 modelos de rotación: uno básico de 3 meses y otro avanzado de 6 meses, para aquellos MIR que quieran ejercer la especialidad en AP. Parte de este documento probablemente ha servido de apoyo a la resolución de la Comisión Nacional de la Especialidad.

Para el grupo que conforman los autores del presente artículo, los tiempos de rotación, el desarrollo de programa y la dependencia funcional parecen insuficientes. Los objetivos que se plantearon con este trabajo son, en primer lugar, conocer las opiniones de los PAP, los pediatras de hospital (PH) y los MIR sobre la pertinencia de la rotación por AP, la duración y el período de realización y, en segundo lugar, conocer las expectativas de los MIR en esta rotación.

Se trata de un estudio transversal, con encuesta validada de 13 preguntas (11 cerradas y 2 abiertas) dirigida a PAP, PH y MIR.

Se recogen como variables: provincia, sexo, edad y situación profesional y se pide opinión sobre la necesidad de realizar la rotación por AP, duración, período durante el que se debe realizar la rotación y la necesidad de rotar el último año 6 meses si van a realizar su actividad profesional en AP. Además, a los MIR se les pregunta por las expectativas en esta rotación (tabla 1).

El período de recogida fue el comprendido entre los meses de marzo y mayo de 2007.

La encuesta se envió y se difundió a las distintas asociaciones que componen la AEPap. La cumplimentación se realizó a través de su página web, por PAP procedentes de 13 comunidades autónomas (Andalucía, Aragón, Asturias, Castilla La Mancha, Castilla León, Cataluña, Extremadura, Galicia, La Rioja, Madrid, Navarra, País Vasco y Valencia); PH procedentes de 4 comunidades autónomas (Andalucía, Castilla La Mancha, Extremadura y Madrid) y MIR procedentes de 7 comunidades autónomas (Andalucía, Castilla La Mancha, Castilla León, Cataluña, Extremadura, Madrid y País Vasco).

Los datos se procesaron con el paquete estadístico SPSS 12.0, utilizándose en su análisis el test de χ2.

Se han procesado 323 encuestas de las que el 48% (150) procede de Andalucía (tabla 2). La distribución de los participantes según su actividad profesional es la siguiente: 181 (56%) son PAP, 119 (38,7%) son MIR y 17 (5,3%) son PH. El número de MIR por año de residencia es bastante homogéneo, aunque más numeroso en los 2 primeros años. Son residente (R) 1 39 MIR (32,8%); R2, 36 (30,3%); R3, 24 (20,2%), y R4, 20 (16, 8%). En cuanto al sexo, 208 de las encuestadas (67,5%) eran mujeres y 100 (32, 5%) eran varones; el porcentaje de mujeres se acrecienta entre los MIR ya que 86 (74,8%) son mujeres e igualmente hay mayor número en los primeros años de residencia: 29 R1 (76,3%) y 28 R2 (80%) son mujeres. Por grupos de edad hay 2 tramos en los que se concentra la mayoría de los participantes: uno abarca a los menores de 30 años, 106 participantes (33,86%), en el que se incluye mayoritariamente a los MIR y otro, el rango comprendido entre 41 y 50 años, 98 participantes (31,30%), en su totalidad pediatras.

Los resultados obtenidos de las preguntas formuladas quedan reflejados de la siguiente forma (tabla 3): la necesidad de rotación por AP es apoyada por más del 99% de los encuestados, por el 100% de los PH, por el 99,4% de los PAP y por el 99,1% de los MIR; sólo un PAP y un MIR contestaron negativamente a esta rotación. El tiempo de 3 meses de rotación no es adecuado para el 43,8% de los PH, el 65,7% de los PAP y el 56,4% de los MIR. Los varones más que las mujeres creen de forma estadísticamente significativa (p<0,05) no adecuada la rotación de 3 meses. Entre los que consideraban no adecuada la rotación de 3 meses, un 73,3% de los PAP cree que el tiempo de rotación debe ser de 6 meses y un 56,9% de los MIR cree que el tiempo de rotación debe ser de uno o 2 meses, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,001) (fig. 1).

Figura 1.

Distribución de las respuestas a la pregunta: ¿cuál sería la duración adecuada de la rotación?

(0.09MB).

A 116 (65,1%) de los PAP le parece razonable realizar la rotación en 2 períodos, y a 11 (64,7%) de los PH en un período durante cualquiera de los años de residencia siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,05). Un 48,3% de los MIR dividiría la rotación en 2 períodos y un 38,1% la realizaría en un único período en cualquiera de los años de residencia.

La posibilidad de realizar una rotación de 6 meses en el último año si el residente quiere dedicarse a AP goza de una respuesta estadísticamente significativa (p<0,001) sobre los que opinan que no. Un 75,7% de los PAP y un 49,6% de los MIR reconoce que en aquellos casos en que el futuro pediatra quiera trabajar en AP, la formación debe completarse con una rotación de 6 meses durante el último año. Llama la atención el mayor número que no contesta a esta pregunta comparado con el resto de las preguntas (cuya respuesta era casi del 100%), probablemente por no tener clara respuesta.

Por último, en su rotación por AP, el 63,9% de los residentes de Pediatría espera mejorar su formación, siendo bajo su interés en conocer la AP (21,8%) y en mejorar la relación entre niveles de AP y especializada (1,7%) (fig. 2).

Figura 2.

¿Qué espera el residente de la rotación por Atención Primaria?

(0.12MB).

Dentro de las preguntas abiertas se solicitaban comentarios y en las respuestas obtenidas se hace hincapié en la importancia de la rotación, a pesar de que consideran que está muy infravalorada; se piensa que mejoraría aspectos de la práctica clínica del futuro pediatra, tales como trabajar con escasos medios, limitaciones, incertidumbre, diagnósticos diferenciales y capacidades sociales y de comunicación. También se insiste en que la rotación debiera ser más concreta en contenidos y en la necesidad de un tutor MIR extrahospitalario al menos los últimos años, igual que ocurre con los médicos de familia.

Dado el elevado número de encuestas de la comunidad autónoma andaluza se ha realizado un estudio comparativo entre Andalucía y el conjunto de las otras comunidades con el objetivo de valorar posibles diferencias:

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  No hubo diferencias estadísticamente significativas (DES) con respecto al sexo o a la situación profesional, ni en la distribución de los residentes por año de residencia.

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  No hubo DES con respecto a si 3 meses de rotación se consideran adecuados, a la duración de la rotación, al período en que debe realizarse la rotación, ni en la necesidad de que el MIR que se vaya a dedicar a AP rote 6 meses el último año.

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  Por el contrario, en Andalucía han contestado menos pediatras (p<0,001), son menores de 40 años (p<0,001) y han contestado más MIR (p<0,001) que en otras comunidades autónomas.

El sistema de formación médica graduada en España está basado en la figura del médico interno y residente. En el caso del MIR de pediatría, el objetivo de la formación es adquirir los conocimientos, capacidades y actitudes que le permitan ofrecer una adecuada atención pediátrica. Esta atención pediátrica debe ser integral, total, precoz y continua durante la vida del niño, individualizada e integrada en un modelo organizado, del que se deduce la necesidad de formación de los MIR tanto en el ámbito hospitalario como en los centros de AP7.

En España, a pesar de la orientación sanitaria hacia el modelo de AP, dado que en ella se resuelve más del 90% de la enfermedad pediátrica y es donde ejercerá su labor profesional casi el 80% de los MIR, la actual formación del especialista en Pediatría es mayoritariamente hospitalaria1,2,7–9.

Desde la instauración de la figura del MIR en 1978 hasta la publicación de la orden ministerial de 2006, en la que se reconoce de forma definitiva la necesidad inexcusable de su rotación por AP, han transcurrido años en los que su formación en AP se ha llevado a cabo de forma arbitraria, adaptándose en cada comunidad a la voluntad de los tutores implicados. Durante este tiempo se han ido acumulando experiencias docentes, como lo demuestran trabajos publicados por pediatras de AP1,2,4,8–10.

El grupo de docencia MIR de la AEPap ha recogido el sentir de los PAP sobre la necesidad de llevar a cabo esta rotación7,10 y de este interés surge la necesidad de conocer la opinión de los pediatras y residentes de Pediatría implicados en la rotación por AP, mediante una encuesta nacional llevada a cabo a través de las distintas asociaciones federadas de la AEPap.

La distribución de la encuesta se realizó a través de representantes de la AEPap en las distintas comunidades, garantizando que llegara a residentes, tutores pediátricos hospitalarios y de AP de las respectivas comunidades autónomas. El tiempo de recogida de datos (2 meses) podría parecer a priori escaso, pero se estima que es suficiente para poner en estado la cuestión y plantear posibles nuevos estudios. El método de respuesta fue muy sencillo, se realizaba desde un ordenador personal de forma anónima y se enviaba a 2 miembros del grupo de docencia que se encargaron de su observación y análisis. De las 323 encuestas recibidas, no todas fueron contestadas de forma completa, lo que ha motivado que el número de respuestas obtenidas en cada pregunta difiera.

La mayor participación de los PAP respecto a los PH puede ser reflejo del interés que cada tutor tiene sobre su área de trabajo, interés, en la opinión de los autores del presente artículo, directamente relacionado con el conocimiento de la Pediatría que se realiza en AP. Se estima que la mayor participación en Andalucía es una manifestación de su avance en la formación del MIR en AP; de hecho, ha sido la primera y única comunidad en la que se ha logrado la acreditación oficial de tutores de MIR en AP y se ha creado la figura del coordinador de tutores PAP, a fecha de hoy. Finalmente, comentar que la mayor participación de las mujeres en la encuesta es fiel reflejo de la «feminización» que la especialidad de Pediatría ha experimentado en los últimos años.

Queda claro, a tenor de los resultados expuestos, la casi unanimidad en la necesidad de la rotación del MIR por AP; sin embargo, en la duración y momento de ésta hay discrepancias. Para los PAP es insuficiente una rotación de 3 meses, duración establecida como obligatoria en la orden ministerial. Para los MIR y PH la duración más adecuada sería de uno o 2 meses. El hecho de no conocer el funcionamiento de AP puede ser un condicionante negativo para el residente, ya que éste puede percibir la rotación por AP como una sobrecarga en los saturados 4 años de formación y, por otra parte, puede resultarle innecesaria y poco atrayente si se compara con la Pediatría hospitalaria10. Esta opinión es radicalmente opuesta tras la rotación3 y puede haber influido en la respuesta de los MIR según hubieran o no realizado la rotación por AP. Habría que considerar en futuros trabajos conocer la opinión de los MIR prerrotación y posrotación por AP.

Los PAP, basados en su experiencia docente, ven más adecuada una rotación de 6 meses de duración. Teniendo en cuenta el actual programa de formación del MIR, se considera que una rotación de 3 meses es adecuada, si bien se debe considerar una rotación optativa mínima de 6 meses durante el último año para aquellos MIR que quieran trabajar en AP, de la misma forma que con otras subespecialidades de la Pediatría por las que el MIR elige rotar el último año, según sus preferencias e intereses.

En cuanto a la distribución de la rotación, la orden ministerial recomienda realizarla en 2 períodos. Un 65,1% de los PAP y un 48,3% de los MIR también confirman su preferencia por esta modalidad. Los PH prefieren su realización en un solo período, hecho que permite posiblemente una mejor organización de las rotaciones. La opción de un único período de rotación ha sido bien considerada en las respuestas abiertas por algunos PAP, al mejorar la relación entre MIR y PAP y permitir el afianzamiento práctico de los conocimientos que se van adquiriendo, hechos fundamentales en el proceso de aprendizaje.

Respecto a las expectativas de los MIR en su rotación por AP, las repuestas a la pregunta 11 reflejan que para el MIR el interés de la rotación por AP reside en mejorar su formación (63,9%), objetivo que parece conseguirse durante la rotación según experiencias publicadas por García Rebollar et al. Los autores, docentes del Área 11 de Madrid, concluyen en su trabajo que un 68% de los residentes no conocía el funcionamiento de un centro de salud antes de la rotación y una vez realizada la rotación ésta se adapta a las expectativas de los residentes, les da más seguridad para atender a los niños en las guardias hospitalarias, los orienta y ayuda a elegir las rotaciones del último año3.

Finalmente, los autores del presente artículo quieren hacer una referencia a la situación de la formación del futuro pediatra en otros países11. En Estados Unidos los programas de formación ponen énfasis en las prácticas realizadas en la comunidad o en AP12 justificando su inclusión como parte importante de la formación en la especialidad de Pediatría. En Europa, la formación de especialistas en Pediatría es absolutamente heterogénea ya que los diferentes centros pediátricos imparten la formación según sus propios criterios, siendo muy variable de unas naciones a otras13. De entre los países en los que la AP corresponde a los pediatras, sólo en un 60% reciben formación específica14.

De todo lo expuesto, sería bueno destacar que la rotación por AP ha sido, hasta hace pocos años, la gran desconocida para el MIR. Está regulada por el Consejo Nacional de Especialidades Médicas y por la Comisión Nacional de Pediatría y sus Áreas Específicas y representa una gran oportunidad para mejorar su formación, oportunidad que no todos los países brindan. Sin estar en las antípodas, hay diferencias entre las respuestas de los PAP y los PH y menos entre los PAP y los MIR, probablemente porque persisten condiciones ya referidas al excesivo hospitalocentrismo del sistema sanitario, con una gran barrera entre los 2 niveles de atención, siendo en muchos casos baja la comunicación e interrelación10 y eso, a pesar de que todos se formaron en el mismo lugar: el hospital.

La obligatoriedad de la rotación por AP no debe ocultar 2 aspectos que la caracterizan: el entusiasmo de los PAP como docentes15 y el aprendizaje de los MIR tras la rotación.

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  La necesidad de que los MIR roten por AP es prácticamente unánime por parte de los encuestados. Trescientos siete (99,0%) considera necesaria esta rotación.

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  El tiempo de 3 meses se considera insuficiente para la mayoría de los encuestados; como alternativa, 85 (73,3%) de los PAP propone una rotación de 6 meses de duración y 37 (56,9%) de los MIR propone uno o 2 meses de rotación por AP.

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  En el período de rotación se establecen 2 preferencias: 116 (65,1%) de los PAP y 57 (48,3%) de los MIR opta por dividir la rotación en 2 períodos y 11 (64,7%) de los PH prefiere un único período de rotación.

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  Cientro treinta y siete (75,7%) de los PAP y 59 (49,6%) de los MIR consideran que el residente que piense ejercer en AP debe rotar 6 meses por ésta.

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  En su paso por AP, 76 (63,9%) de los MIR espera mejorar su formación.