La enfermedad de Graves es un trastorno autoinmunitario que cursa con hipertiroidismo, bocio difuso y oftalmopatía, siendo la causa principal de hipertiroidismo en la edad pediátrica1.
Los fármacos antitiroideos (tionamidas: propiltiouracilo y metimazol) se utilizan desde hace más de medio siglo para el tratamiento del hipertiroidismo, inhibiendo la síntesis de hormonas tiroideas. Aún constituyen el tratamiento inicial en pacientes pediátricos con enfermedad de Graves1–4. Su empleo se ha asociado a la aparición de gran variedad de efectos adversos leves, pero también de complicaciones graves y potencialmente mortales3. En casos de falta de respuesta (tasa de remisión 34-64%), recaídas o toxicidad de los antitiroideos, se pueden emplear como tratamientos alternativos el radioyodo o la cirugía (tiroidectomía)2,5–8.
Se describe una niña de 12 años, que refiere desde hace 4-5 meses nerviosismo, taquicardia, intolerancia al calor, sudoración profusa e impulsividad para comer, sin pérdida de peso ni insomnio. Asimismo, refiere abultamiento en la parte anterior del cuello, sin dolor ni otros signos inflamatorios asociados. Antecedentes personales sin interés. Su madre tiene hipotiroidismo en tratamiento con L-tiroxina desde hace 7 años. En la exploración física destaca una protrusión ocular bilateral y un bocio grado II, de consistencia elástica, sin nódulos, sin dolor ni otros signos inflamatorios.
El estudio de hormonas tiroideas mostró hipertiroidismo con anticuerpos antitiroideos elevados (tabla 1). La ecografía tiroidea objetivó ambos lóbulos tiroideos aumentados de tamaño (derecho 18 x 18,8 x 53mm, izquierdo 15,9 x 18 x 51mm), heterogéneos, con múltiples zonas hipoecogénicas de bordes imprecisos que confluyen y una marcada hipervascularidad con Doppler.
Evolución de función tiroidea y anticuerpos antitiroideos
| Al diagnóstico | Al iniciar poliartritis (se retira metimazol) | Tras 3 semanas sin metimazol | Cuatro meses después del radioyodo | Valor normal | |
| TSH (μUI/ml) | < 0,015 | 0,13 | 0,07 | 76 | 0,36-5,5 |
| T4 libre (ng/dl) | – | 1,72 | 3,68 | 0,01 | 0,65-1,4 |
| T4 total (μg/dl) | 23,1 | – | 18,3 | – | 5,5-10,9 |
| T3 total (ng/ml) | 5,16 | 2,34 | 3,24 | 0,5 | 0,9-2 |
| Ac. antitiroglobulina (U/ml) | 322 | – | 188 | 20 | < 5 |
| Ac. microsomales (U/ml) | 1128 | – | 1000 | 1000 | < 6 |
| TSI (mU/ml) | 27 | – | – | 97 | < 6 |
Ac: anticuerpos; TSH: hormona estimulante del tiroides; TSI: anticuerpos estimulantes del receptor de TSH.
Se diagnosticó de hipertiroidismo secundario a enfermedad de Graves, iniciándose tratamiento con metimazol (0,7mg/kg/día). A las 3 semanas de iniciar el tratamiento aparecieron artralgias generalizadas (caderas, rodillas, tobillos, codos, muñecas, interfalángicas de manos) y, posteriormente, artritis (rodilla, tobillo y muñeca izquierdos) con derrame articular objetivado mediante ecografía (fig. 1), sin fiebre ni otra sintomatología asociada. Los estudios complementarios (hemograma y bioquímica, proteína C reactiva 0,6mg/dl, velocidad de sedimentación glomerular 11mm/h, inmunoglobulinas, anticuerpo antinuclear, factor reumatoide, C3 y C4) fueron normales, descartando la posibilidad de otras causas de poliartritis no relacionadas con la terapia antitiroidea.
Se suspendió el tratamiento con metimazol y se iniciaron corticoides orales (deflazacort, 15mg/día) para controlar la inflamación articular y propranolol (10mg/8h) para tratamiento sintomático del hipertiroidismo. Tras 2 semanas desaparecieron las manifestaciones articulares, persistiendo el estado de hipertiroidismo clínico y analítico (tabla 1), por lo que a los 2 meses se realizó tratamiento con radioyodo (8mCi), presentando actualmente hipotiroidismo (tabla 1), en tratamiento sustitutivo con L-tiroxina.
Los efectos adversos asociados a los fármacos antitiroideos son infrecuentes y, habitualmente, leves (su incidencia asociada a metimazol se estima en torno a 1-15%5), aunque, en ocasiones, aparecen complicaciones graves que condicionan la necesidad de suspender el tratamiento. Suelen ocurrir en las primeras 8 semanas tras iniciar el tratamiento, pero a veces más tarde, incluso varios años después2. Se trata de procesos reversibles, aunque el período de recuperación puede ser largo, por lo que es menester su detección precoz mediante controles clínicos y analíticos3,5,9,10. Cuando aparecen efectos adversos leves no suele ser necesario suspender el tratamiento. Los efectos adversos son similares a los de todos los antitiroideos y puede haber reactividad cruzada4.
Los efectos adversos mayores son muy raros: agranulocitosis (0,1-0,5%), hepatotoxicidad (necrosis hepatocelular, colestasis) (0,1-0,2%), vasculitis con anticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos (síndrome lupus eritematoso-like), poliartritis migratoria severa (síndrome de poliartritis por antitiroideos) (1-2%), otras alteraciones hematológicas (trombocitopenia, anemia aplásica), hipoprotrombinemia o síndrome insulínico autoinmunitario (hipoglucemia)3–6,9,10. La aparición de alguna de estas complicaciones graves obliga a la suspensión del tratamiento, planteando el radioyodo o la cirugía como opciones terapéuticas alternativas3,10.
Las artralgias se consideran un efecto adverso leve, pero pueden ser el síntoma inicial de una poliartritis severa3 que obligue a la interrupción del tratamiento antitiroideo, como ocurrió en esta paciente. La poliartritis asociada a antitiroideos es una complicación descrita, rara y grave. No existen datos en la literatura sobre casos clínicos que describan la evolución de estos pacientes. El caso que se presenta tuvo una evolución favorable tras la retirada del fármaco antitiroideo, desapareciendo la artritis y las artralgias tras 2 semanas con tratamiento corticoideo, sin reaparecer posteriormente.
