Las infecciones por salmonelas gastroenteríticas en niños suelen presentarse como cuadros autolimitados de diarrea aguda y fiebre1. Sin embargo, pueden aparecer manifestaciones extraintestinales más graves, como bacteriemias e infecciones focales localizadas2,3, especialmente en niños inmunodeprimidos, en menores de 12 meses y en pacientes con hemoglobinopatías y anemias hemolíticas4. Entre las infecciones focales por salmonella, la afectación muscular es poco común5,6 y, en comparación con las piomiositis por Staphylococcus aureus, aparece en pacientes de mayor edad, con una mayor presencia de patología crónica previa y mayor relación con traumatismos, siendo el pronóstico menos favorable7. El serotipo de salmonella más frecuentemente implicado en las infecciones musculares es Salmonella enteritidis7, responsable de la mayoría de bacteriemias e infecciones focales por salmonella en España4. La piomiositis por salmonella en niños y cuando no existen factores de riesgo asociados es excepcional8.
Se presenta un niño de 4 años sin antecedentes personales de interés que acudió a urgencias por un cuadro de fiebre de 5 días de evolución asociado a dolor inguinal bilateral y cojera izquierda. No refería ningún traumatismo ni sobreesfuerzo previo y no había presentado síntomas catarrales ni digestivos previos. Había recibido tratamiento con ibuprofeno sin clara mejoría.
En la exploración de caderas presentaba dolor a la palpación en regiones inguinales y músculos aductores con limitación a la separación pasiva. No había limitación a las rotaciones de cadera y no se observaba hematoma, deformidad o tumefacción. En la analítica presentaba leucocitos 13.850/μl (N 11.770/μl, L 1.520/μl) con hemoglobina y recuento de plaquetas normales. La velocidad de sedimentación globular era de 50mm/h, la proteína C reactiva de 8mg/dl y la procalcitonina de 0,43ng/ml. La CPK era de 28U/l, siendo los parámetros de función hepática y renal normales. No se encontraron alteraciones en la radiografía de caderas. En la ecografía de caderas se apreciaba un discreto aumento del espesor de la cápsula anterior de ambas articulaciones con mínima cantidad de líquido intraarticular en el lado izquierdo (2,7mm de espesor). La resonancia magnética de caderas objetivó un engrosamiento y una alteración de la señal hiperintensa en secuencias T2 de la región de los aductores de forma bilateral con predominio izquierdo; en el músculo aductor largo izquierdo se apreciaba una imagen ovalada central, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, sugerente de colección (figs. 1 y 2). No se encontraron alteraciones en las articulaciones coxofemorales. Los hallazgos son compatibles con inflamación localizada en el músculo por piomiositis.
Se inició tratamiento con cloxacilina y cefotaxima intravenosas. El hemocultivo del ingreso resultó positivo a Salmonella enteritidis por lo que se cambió el tratamiento antibiótico por ampicilina. Se realizaron ecocardiograma y ecografía de abdomen sin encontrase alteraciones. Los cultivos de heces y de orina fueron negativos. Los niveles de complemento y de inmunoglobulinas fueron normales y los anticuerpos anti-VIH fueron negativos. Se mantuvo el tratamiento con ampicilina intravenosa durante 15 días con desaparición progresiva de la cojera, siendo dado de alta con amoxicilina oral durante otros 15 días más con buena evolución clínica y resolución de los síntomas.
La piomiositis es una enfermedad poco frecuente en nuestro medio, suponiendo uno de cada 3.000 ingresos hospitalarios pediátricos. Sin embargo, su diagnóstico debe considerarse en niños con fiebre y dolor musculoesquelético localizado incluso cuando no estén presentes los factores predisponentes conocidos, como son los traumatismos y enfermedades crónicas (diabetes mellitus, malnutrición, neoplasias, VIH, tratamiento con corticoides). Aunque el S. aureus es el agente causal más frecuente, pueden verse implicados otros gérmenes como bacilos Gram negativos, siendo la piomiositis por salmonella una manifestación poco común de una salmonelosis focal en un paciente inmunocompetente. En la evolución clínica pueden distinguirse: 1) fase inicial o invasiva, correspondiente a la entrada del agente microbiano en el músculo, caracterizado por dolor sordo y edema en la zona afectada, con o sin fiebre; 2) fase purulenta o supurativa, correspondiente a la formación de abscesos, caracterizado por dolor muscular, fiebre y malestar general, y 3) fase tardía, correspondiente a la aparición de manifestaciones sistémicas por la generalización de la infección, que puede derivar en shock séptico10. La ecografía y la tomografía computerizada pueden detectar la presencia de abscesos en estadios avanzados de piomiositis, pero la resonancia magnética (RM) permite realizar un diagnóstico precoz de la infección y excluir otros posibles diagnósticos9. La duración recomendada del tratamiento de las piomiositis oscila entre las 4–6 semanas, dependiendo de la gravedad y la evolución del cuadro. Cuando se comienza el tratamiento intravenoso en las fases iniciales de la infección puede lograrse la curación sin necesidad de tratamiento quirúrgico10.
Al Dr. Miguel Ángel López Pino por la ayuda prestada en la selección y discusión de las imágenes presentadas.
