Introducción

La piomiositis es una infección bacteriana aguda del músculo esquelético estriado acompañada ocasionalmente de abcesificación1. Tiene una alta incidencia en países tropicales, donde supone hasta el 4 % de los ingresos hospitalarios1. A pesar de que en los últimos años se está describiendo un mayor número de casos en países de climas templados, hoy por hoy sigue siendo en estas regiones una entidad infrecuente. El microorganismo más frecuentemente implicado en estas infecciones es Staphylococcus aureus (70-90 %)1-3. Pueden ser casos idiopáticos o secundarios a traumatismos penetrantes, lesiones óseas o de tejidos adyacentes. El momento del diagnóstico es uno de los factores principales que condiciona el pronóstico, ya que suele diferirse por el bajo índice de sospecha de esta entidad. Un tratamiento antibiótico intensivo precoz disminuye las secuelas físicas de esta entidad.

Material y métodos

Revisión de las historias clínicas de los pacientes diagnosticados de piomiositis en nuestro hospital, entre enero de 2002 y agosto de 2005. Se recogieron las siguientes variables: sexo, edad, estación de inicio de la enfermedad, factores desencadenantes, localización, unifocalidad o multifocalidad, clínica de inicio, duración de los síntomas, tiempo de ingreso, recuento leucocitario y porcentaje de neutrófilos en el hemograma, velocidad de sedimentación (VSG), proteína C reactiva (PCR), agente causal, resultado del hemocultivo o del cultivo del exudado, técnica de diagnóstico por imagen, necesidad de drenaje, antibiótico empleado, duración del tratamiento, estancia media hospitalaria y complicaciones aparecidas. De estas variables se hizo un análisis descriptivo.

Resultados

Se estudiaron un total de 7 pacientes, 5 niños y 2 niñas. La media de edad fue de 8 años y 6 meses (8 meses-14 años). Cinco pacientes iniciaron los síntomas durante los meses cálidos (abril-septiembre) y dos, durante los meses fríos (octubre-marzo). En 4 pacientes hubo algún factor asociado con la enfermedad: ejercicio físico intenso (dos casos), infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (un caso), traumatismo local (un caso). Las características clínicas encontradas en nuestra serie aparecen reflejadas en la figura 1. La localización de las lesiones se expone en la tabla 1. En ningún paciente se detectó multifocalidad. En la tabla 2 se reseñan las pruebas de imagen empleadas en el diagnóstico.

Figura 1. Síntomas en el diagnóstico de piomiositis.

El agente causal se aisló en 5 de la 7 casos. S. aureus fue el responsable de tres de los casos. Escherichia coli y Streptococcus pyogenes se aislaron como agentes causales en los dos restantes.

La cifra media de leucocitos encontrados en el hemograma fue de 14.245/μl ± 3.250/μl, con un porcentaje medio de neutrófilos del 69,6 % ± 13,7 %. El valor medio de la PCR fue de 4,3 mg/dl ± 2,2 mg/dl. En dos casos se midió la creatina fosfocinasa (CPK), cuyos niveles fueron normales.

En todos los pacientes se emplearon para su tratamiento antibióticos por vía intravenosa (cefotaxima y cloxacilina). Dos casos precisaron drenaje quirúrgico. La duración media de los síntomas previa al ingreso fue de 8 días, y desde el ingreso hasta el diagnóstico definitivo pasaron una media de 3 días. El tiempo medio de estancia hospitalaria fue de 17 días y la duración media del tratamiento antibiótico fue de 26,8 días. Ninguno de los pacientes ha presentado secuelas.

Discusión

La piomositis fue descrita por primera vez por Scriba (1855)4. Cada vez se diagnostican más casos en las zonas cálidas de países de climas templados, especialmente en primavera y verano.

En las regiones tropicales la piomiositis se da indistintamente en todos los grupos de edad4. Sin embargo, la incidencia en España es mayor en la población pediátrica, sobre todo en varones1. Este hecho podría tener relación con una mayor actividad física o con la mayor violencia de sus juegos. Así, el 25-50 % de los afectados1 refieren antecedente de traumatismo local en la zona donde posteriormente se desarrolla el absceso. Se cree que la coincidencia de la lesión focal con una bacteriemia transitoria asintomática facilitaría el asentamiento de los gérmenes en el tejido previamente dañado1.

Padecer una enfermedad debilitante predispone al desarrollo de esta enfermedad. Mendez et al6 apuntan el incremento paralelo de la incidencia de la piomiositis en España con la población afectada por VIH. El 55 % de los afectados en Norteamérica tienen una enfermedad de base, fundamentalmente infección por VIH7. En nuestra serie tan sólo un paciente era positivo del VIH. La malnutrición se apunta como otro posible factor de riesgo, si bien es un dato que raramente se recoge en las series publicadas.

En cuanto a la etiología, S. aureus es el agente más frecuentemente implicado1-5. S. pyogenes ocupa el segundo lugar, dando cuenta de la mayoría de los casos restantes, entre 4-25 % según la serie1,3. Pese a que los gramnegativos se señalan como infrecuentes en la literatura, nosotros encontramos un caso por E. coli, por lo que no debemos olvidar esta posibilidad ante una mala evolución inicial. Neumococo y algunos hongos (Candida albicans) son otros agentes inusuales2,3.

Parece que la clínica no atiende a las diferencias epidemiológicas y la forma de presentación en zonas templadas responde al patrón que se ha descrito en sus áreas tropicales endémicas. Existen tres estadios en su evolución: fase invasiva, que corresponde a la invasión del músculo por el agente microbiano, en la que se produce una miositis edematosa sin abscesificación, que en muchas ocasiones no será identificada por los estudios de imagen habitualmente empleados. Clínicamente, se caracteriza por dolor punzante de inicio insidioso que sólo a veces se acompaña de fiebre. Puede existir o no edema, pero raramente está indurado, por lo que la apreciación diagnóstica en este estadio requiere una alta sospecha, que sólo con un adecuado conocimiento del cuadro es posible. La duración de esta etapa está en torno a los 10-20 días. La mayor parte de nuestros pacientes se diagnosticaron en esta fase, lo que probablemente esté en relación con el excelente pronóstico a medio plazo obtenido en nuestra serie. La fase supurativa corresponde a aquellos casos en los que ya se ha formado una colección purulenta en el músculo. La fiebre, los escalofríos y el mal estado general son más frecuentes en este estadio. Pueden aparecer signos inflamatorios macroscópicos, aunque en su caso suelen ser mínimos. Aparecen también síntomas derivados de la localización del absceso. La evolución a la imagen clásica de induración de la piel y tejido suprayacente coincide en la mayor parte de los casos con la evolución a la tercera fase o fase de complicaciones musculares y extramusculares; éstas pueden derivar en un shock séptico de compromiso vital para el paciente.

Generalmente, como ocurre en nuestros pacientes, se trata de casos unifocales, sobre todo en España, aunque hay series en las que la multifocalidad se aprecia en el 15-43 % de los casos1. Es más frecuente que se vean afectados músculos de gran tamaño, y es el muslo la localización más frecuente1,4,8.

El diagnóstico se apoya también en datos de laboratorio e imagen. En general, las pruebas de laboratorio son de poco valor por ser muy inespecíficas. La ausencia de leucocitosis se da hasta en el 40-50 % de los casos1,4. La mayoría de las series no recogen los valores de la CPK, pero, en contra de lo que cabría esperar, su falta de elevación no excluye una piomiositis1,4,8. Los valores más elevados se asocian, por otra parte, a una mayor destrucción muscular, lo cual ocurre en fases más avanzadas.

La positividad del hemocultivo oscila entre el 5 y el 33 %1,2,4. Nosotros obtuvimos un resultado discretamente superior (40 %). El cultivo del exudado obtenido en los casos en los que se realiza drenaje aporta un rendimiento mayor (100 % en nuestra serie).

Las pruebas de imagen son, sin duda, de crucial importancia a la hora de permitirnos realizar un diagnóstico precoz, así como para realizar el diagnóstico diferencial con otras afecciones musculoesqueléticas de presentación clínica similar8,9. La radiografía simple sólo mostrará alteraciones si existe una gran tumefacción o afectación ósea adyacente. Ante una fuerte sospecha clínica, la ecografía debe ser la primera prueba que se ha de realizar en función de su bajo coste, amplia disponibilidad y ausencia de efectos secundarios1,2,4,8. En nuestro estudio, la ecografía sólo resultó diagnóstica en una tercera parte de los pacientes a los que se aplicó. Probablemente esto se debe a que con la ecografía no se aprecian muchos de los cambios iniciales, fase de la mayoría de nuestros casos.

La resonancia magnética (RM) aparece como la técnica más rentable en las formas precoces de piomiositis, con alta sensibilidad y especificidad1,9, con mayor resolución que la tomografía computarizada (TC) y con la oportunidad de hacer un diagnóstico paralelo de afectación del hueso adyacente. La gammagrafía con 47Ga es útil para el diagnóstico de formas multifocales o abscesos pequeños, y con 99Tc permite identificar la alteración ósea, si bien ambas técnicas suponen alta radiación para el niño, así como un retraso en la obtención de los resultados.

El diagnóstico diferencial ante un caso de piomiositis es amplio e incluye: trombosis venosa, osteomielitis, artritis séptica, celulitis, sarcoma y apendicitis, entre otros.

El tratamiento con antibioterapia intravenosa puede ser suficiente en fases precoces sin necesidad de realizar un drenaje quirúrgico. El tratamiento inicial se debe administrar por vía intravenosa. De manera empírica, en el paciente sin factores de riesgo, se deben utilizar antibióticos que tengan una buena cobertura frente al S. aureus sensible a la oxacilina, como la cloxacilina o una cefalosporina de primera generación. Si el paciente presenta mal estado general, tiene factores de riesgo o es menor de un año, se debe adoptar una pauta de mayor espectro hasta la confirmación bacteriológica, sin olvidar que en los últimos años se ha descrito la aparición de S. aureus resistente a la oxacilina en niños de la comunidad sin factores de riesgo asociados, inicialmente en Estados Unidos10 y recientemente también en España11. La duración del tratamiento no está bien establecida y varía en función de la gravedad y evolución, que es de 3 a 6 semanas.

El pronóstico es generalmente bueno si conseguimos realizar una intervención precoz.

En conclusión, ante todo niño con fiebre, dolor osteomuscular localizado y/o impotencia funcional debemos considerar la piomiositis como posible entidad dentro del diagnóstico diferencial. Es esencial conocer la mayor rentabilidad de la RM frente a otras técnicas diagnósticas de fácil acceso pero escasa sensibilidad en las fases precoces. Una sospecha clínica fundada con estas pruebas iniciales normales exigiría un seguimiento hospitalario o ambulatorio de la evolución del cuadro.

Correspondencia: Dra. L. Llorente Otones.

Monegros, n.º 8, 3 °C. 28915 Madrid. España.

Correo electrónico: luciallorente@gmail.com

Recibido en marzo de 2006.

Aceptado para su publicación en julio de 2007.