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insuficiencia renal&#44; anemizaci&#243;n y dolor y distensi&#243;n abdominal&#46; Fue trasladado a nuestro hospital para tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal &#40;d&#237;a 0&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como medios de depuraci&#243;n extrarrenal se emplearon la di&#225;lisis peritoneal &#40;del d&#237;a 1 al 12&#41; y la hemofiltraci&#243;n venovenosa continua &#40;del d&#237;a 12 al 20&#41;&#46; El paciente se mantuvo an&#250;rico hasta el d&#237;a 21&#44; en que inici&#243; diuresis &#40;a 0&#44;3 ml&#47;kg&#47;h&#41;&#46; Desde el d&#237;a 23 la diuresis se mantuvo entre 1&#44;7 y 2&#44;4 ml&#47;kg&#47;h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mientras estuvo con hemofiltraci&#243;n las gasometr&#237;as se mantuvieron en l&#237;mites normales y el ani&#243;n gap entre 12 y 14 mmol&#47;l&#46; Recibi&#243; suplementos de 1-2&#44;5 mEq&#47;kg&#47;d&#237;a de acetato en la nutrici&#243;n parenteral y de 8-10 mEq&#47;kg&#47; d&#237;a de bicarbonato s&#243;dico en el l&#237;quido de reposici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los d&#237;as siguientes a la suspensi&#243;n de la hemofiltraci&#243;n&#44; a pesar de que se incrementaron los suplementos de acetato hasta 3 mEq&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; mantuvo un ani&#243;n gap de 21-23 mmol&#47;l&#46; El d&#237;a 24 se apreci&#243; una tendencia a la alcalosis respiratoria y a partir del d&#237;a 26 se objetiv&#243; hiperpnea y ligera desconexi&#243;n del medio&#44; coincidiendo con acidosis metab&#243;lica compensada con un ani&#243;n gap que oscil&#243; entre 42 y 45 mmol&#47;l&#46; Durante este empeoramiento cl&#237;nico&#44; el aclaramiento de creatinina corregido era de 4&#44;8 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y la diuresis&#44; 1&#44;8-2&#44;2 ml&#47;kg&#47;h&#46; Esta acidosis no se corrigi&#243; a pesar de incrementar los suplementos de acetato hasta 4-5 mEq&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; por lo que precis&#243; dos sesiones de hemodi&#225;lisis &#40;d&#237;as 28 y 31&#41;&#46; Tras las dos sesiones y un suplemento diario de 3&#44;5 a 5 mEq&#47;kg de bicarbonato&#44; se resolvi&#243; la acidosis y fue transferido a planta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el d&#237;a 5 se hab&#237;a administrado proparacetamol &#40;Pro-efferalgan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; 75-100 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46; El proparacetamol se suspendi&#243; el d&#237;a 26 ante la sospecha de que estuviera relacionado con la acidosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante su evoluci&#243;n cl&#237;nica se descart&#243; la posibilidad de intoxicaci&#243;n por salicilatos o paracetamol&#46; Las concentraciones de &#225;cido l&#225;ctico sangu&#237;neo fueron siempre normales y no se detectaron cuerpos cet&#243;nicos en orina ni en sangre&#46; La osmolaridad medida oscil&#243; entre 290 y 332 mOsm&#47;l&#46; No hubo aumento de transaminasas &#40;GOT 14-39 y GPT 6-14 U&#47;l&#41;&#46; Se objetiv&#243; hiperamoniemia transitoria 135-191 &#956;g&#47;dl &#40;rango&#58; 29-70 &#956;g&#47;dl&#41;&#44; que el d&#237;a 40 fue de 90 &#956;g&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Remitimos muestras urinarias y sangu&#237;neas para la determinaci&#243;n de &#225;cidos org&#225;nicos y amino&#225;cidos al Centro Diagn&#243;stico de Enfermedades Moleculares de la Universidad Aut&#243;noma de Madrid &#40;Cantoblanco&#41;&#44; donde objetivaron oxoprolinuria de 392 mmol&#47;mol creatinina &#40;rango normal&#58; 9-55&#41;&#59; &#225;cido piroglut&#225;mico en sangre 9&#44;8 mmol&#47;l &#40;rango de referencia&#58; 0&#44;013-0&#44;161&#41;&#46; Coincid&#237;an con un ani&#243;n gap de 42 mmol&#47;l y un aminograma s&#233;rico normal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">aminoacid analyzer</span> 3A3O-Carlo Erba&#41;&#46; Este an&#225;lisis se realiz&#243; mediante cuantificaci&#243;n por cromatograf&#237;a de gases-espectometr&#237;a de masas &#40;HP 5890 serie 2-HP 5971&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestro paciente ten&#237;a una insuficiencia renal grave&#44; que precis&#243; terapia sustitutiva de la funci&#243;n renal&#46; Le hab&#237;amos administrado proparacetamol-clorhidrato como analg&#233;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El proparacetamol-clorhidrato se transforma en paracetamol y dietilglicina por las esterasas plasm&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El paracetamol puede deplecionar los dep&#243;sitos de glutati&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El glutati&#243;n es un trip&#233;ptido necesario para contrarrestar el efecto de los radicales libres oxigenados&#46; Este trip&#233;ptido se sintetiza a trav&#233;s de dos enzimas &#40;fig&#46; 1&#41;&#58; gammaglutamilciste&#237;na sintetasa y glutati&#243;n sintetasa&#46; La actividad de la gammaglutamilciste&#237;na sintetasa se regula con <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> negativo por el glutati&#243;n &#40;si hay poco glutati&#243;n aumenta la actividad enzim&#225;tica acumulando gammaglutamilciste&#237;na&#41;&#46; Cuando se acumula gammaglutamilciste&#237;na en exceso&#44; &#233;sta se transforma en 5-oxoprolina &#40;piroglut&#225;mico&#41; por la gammaglutamil-ciclotransferasa&#46; Adem&#225;s&#44; la N-acetil benzoquinonimina&#44; un metabolito del paracetamol&#44; reacciona con el glutati&#243;n&#44; disminuyendo los dep&#243;sitos de &#233;ste y&#44; por tanto&#44; favoreciendo a&#250;n m&#225;s la sobreproducci&#243;n de gammaglutamilciste&#237;na &#40;y&#44; por tanto&#44; de piroglut&#225;mico&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n06-13113021tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Ciclo de gammaglutamil&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro paciente pudimos demostrar un aumento de &#225;cido piroglut&#225;mico&#44; que si bien no justificaba totalmente el aumento del ani&#243;n gap&#44; s&#237; contribu&#237;a de forma importante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La acidosis piroglut&#225;mica es una entidad poco com&#250;n y puede tener base gen&#233;tica por d&#233;ficit en algunas de las enzimas del ciclo del glutati&#243;n&#44; aunque en estos casos el trastorno est&#225; presente desde la infancia y se asocia con retraso mental y ataxia<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; por lo que en nuestro paciente se descart&#243; esta posibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la literatura m&#233;dica se han registrado varios casos de acidosis metab&#243;lica con ani&#243;n gap aumentado&#44; en los cuales no se ha identificado claramente la causa&#44; pero s&#237; se ha objetivado un incremento de la L-5-oxoprolina &#40;&#225;cido piroglut&#225;mico&#41; en sangre y&#47;o en orina en relaci&#243;n con la ingesta de paracetamol&#44; incluso con concentraciones en rango terape&#250;tico<span class="elsevierStyleSup">3-7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras posibles causas que justificar&#237;an la hiperproducci&#243;n de &#225;cido piroglut&#225;mico ser&#237;an un proceso s&#233;ptico<span class="elsevierStyleSup">3</span> o un d&#233;ficit de glicina<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; pero fueron descartadas en nuestro paciente &#40;glicinemia&#58; 171  mmol&#47;l en plasma&#44; valores de referencia&#58; 226 &#177; 80&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Concluimos que debe descartarse la presencia de acidosis piroglut&#225;mica en cualquier paciente que reciba paracetamol y desarrolle bruscamente una acidosis metab&#243;lica inexplicable con ani&#243;n gap aumentado&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; F&#46;J&#46; Alados Arboledas&#46;<br></br> Manuel Caballero V&#233;nzala&#44; 12&#44; 2&#46;&#186; A&#46; 23009 Ja&#233;n&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;fjaladosarbol&#64;supercable&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> fjaladosarbol&#64;supercable&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en abril de 2007&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en septiembre de 2007&#46;</p>"
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Vol. 67. Núm. 6.
Páginas 582-584 (diciembre 2007)
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Acidosis piroglutámica asociada a paracetamol
Pyroglutamic acidemia associated with acetaminophen
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FJ. Alados Arboledasa, P. de la Oliva Senovillab, MªJ García Muñozc, A. Alonso Melgard, F. Ruza Tarríob
a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Complejo Hospitalario de Jaén.
b Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Infantil La Paz. Madrid.
c Centro de Diagnóstico de Enfermedades Moleculares. Departamento de Biología Molecular. Universidad Autónoma. Facultad de Ciencias. Cantoblanco. Madrid.
d Servicio de Nefrología Pediátrica. Hospital Infantil La Paz. Madrid. España.
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Figura 1. Ciclo de gammaglutamil.
El objetivo del manuscrito es comentar un caso de acidosis piroglutámica probablemente relacionada con la administración de paracetamol. Un niño de 16 meses en fase de recuperación de un síndrome hemolítico urémico desarrolló bruscamente acidosis metabólica con anión gap aumentado que precisó hemodiálisis. El paciente no presentaba signos sugerentes de sepsis y la acidosis láctica y la intoxicación por salicilatos se descartaron. Las concentraciones de betahidroxibutirato, acetoacetato, aminoácidos séricos y el osmol gap fueron normales. La determinación urinaria y sérica de ácido piroglutámico fue patológica: 392 mmol/mol creatinina (rango de referencia: 9-55) y 9,8 mmol/l (referencia < 0,16), respectivamente. El paciente estaba recibiendo paracetamol. La acidosis piroglutámica se debe descartar en el paciente que esté recibiendo paracetamol y desarrolle de forma brusca acidosis metabólica con anión gap aumentado sin otra causa precipitante.
Palabras clave:
Acidosis piroglutámica
Acetaminofeno
5-oxoprolinemia
Acidosis metabólica
Síndrome hemolítico urémico
We report a case of pyroglutamic acidemia probably related to acetaminophen administration. A 16-month boy recovering from hemolytic uremic syndrome abruptly developed unexplained high anion gap metabolic acidosis requiring hemodialysis. Septic shock, lactic acidosis and salicylate intoxication were ruled out. Betahydroxybutyrate and acetoacetate levels were within the normal range. No osmolarity gap or high amino acid levels were found. Urine and blood pyroglutamic acid levels were 392 mmol/mol creatinine (reference range: 9-55) and 9.8 mmol/L (reference range < 0.16), respectively. The patient was receiving acetaminophen. We conclude that pyroglutamic acidosis should be considered in patients receiving acetaminophen who abruptly develop high anion gap metabolic acidosis not attributable to more common causes.
Keywords:
Pyroglutamic acidemia
Acetaminophen
5-oxoprolinemia
High anion gap metabolic acidosis
Hemolytic uremic syndrome
Texto completo

Introducción

Presentamos el caso de un paciente que desarrolló bruscamente una acidosis metabólica grave con anión gap aumentado y con elevación de ácido piroglutámico en plasma (hasta 9.800 mmol/l) en la fase de recuperación de una insuficiencia renal grave por síndrome hemolítico urémico (SHU). Esta acidosis podría estar parcialmente producida por el uso de paracetamol.

Paciente y métodos

El paciente, un lactante previamente sano de 16 meses y sin antecedentes de interés, había iniciado, 6 días antes de su ingreso en nuestra unidad, un cuadro compatible con SHU: tras una gastroenteritis invasiva inició oliguria progresiva, insuficiencia renal, anemización y dolor y distensión abdominal. Fue trasladado a nuestro hospital para tratamiento sustitutivo de la función renal (día 0).

Como medios de depuración extrarrenal se emplearon la diálisis peritoneal (del día 1 al 12) y la hemofiltración venovenosa continua (del día 12 al 20). El paciente se mantuvo anúrico hasta el día 21, en que inició diuresis (a 0,3 ml/kg/h). Desde el día 23 la diuresis se mantuvo entre 1,7 y 2,4 ml/kg/h.

Mientras estuvo con hemofiltración las gasometrías se mantuvieron en límites normales y el anión gap entre 12 y 14 mmol/l. Recibió suplementos de 1-2,5 mEq/kg/día de acetato en la nutrición parenteral y de 8-10 mEq/kg/ día de bicarbonato sódico en el líquido de reposición.

En los días siguientes a la suspensión de la hemofiltración, a pesar de que se incrementaron los suplementos de acetato hasta 3 mEq/kg/día, mantuvo un anión gap de 21-23 mmol/l. El día 24 se apreció una tendencia a la alcalosis respiratoria y a partir del día 26 se objetivó hiperpnea y ligera desconexión del medio, coincidiendo con acidosis metabólica compensada con un anión gap que osciló entre 42 y 45 mmol/l. Durante este empeoramiento clínico, el aclaramiento de creatinina corregido era de 4,8 ml/min/1,73 m2 y la diuresis, 1,8-2,2 ml/kg/h. Esta acidosis no se corrigió a pesar de incrementar los suplementos de acetato hasta 4-5 mEq/kg/día, por lo que precisó dos sesiones de hemodiálisis (días 28 y 31). Tras las dos sesiones y un suplemento diario de 3,5 a 5 mEq/kg de bicarbonato, se resolvió la acidosis y fue transferido a planta.

Desde el día 5 se había administrado proparacetamol (Pro-efferalgan®, 75-100 mg/kg/día). El proparacetamol se suspendió el día 26 ante la sospecha de que estuviera relacionado con la acidosis.

Durante su evolución clínica se descartó la posibilidad de intoxicación por salicilatos o paracetamol. Las concentraciones de ácido láctico sanguíneo fueron siempre normales y no se detectaron cuerpos cetónicos en orina ni en sangre. La osmolaridad medida osciló entre 290 y 332 mOsm/l. No hubo aumento de transaminasas (GOT 14-39 y GPT 6-14 U/l). Se objetivó hiperamoniemia transitoria 135-191 μg/dl (rango: 29-70 μg/dl), que el día 40 fue de 90 μg/dl.

Remitimos muestras urinarias y sanguíneas para la determinación de ácidos orgánicos y aminoácidos al Centro Diagnóstico de Enfermedades Moleculares de la Universidad Autónoma de Madrid (Cantoblanco), donde objetivaron oxoprolinuria de 392 mmol/mol creatinina (rango normal: 9-55); ácido piroglutámico en sangre 9,8 mmol/l (rango de referencia: 0,013-0,161). Coincidían con un anión gap de 42 mmol/l y un aminograma sérico normal (aminoacid analyzer 3A3O-Carlo Erba). Este análisis se realizó mediante cuantificación por cromatografía de gases-espectometría de masas (HP 5890 serie 2-HP 5971).

Discusión

Nuestro paciente tenía una insuficiencia renal grave, que precisó terapia sustitutiva de la función renal. Le habíamos administrado proparacetamol-clorhidrato como analgésico.

El proparacetamol-clorhidrato se transforma en paracetamol y dietilglicina por las esterasas plasmáticas1. El paracetamol puede deplecionar los depósitos de glutatión2. El glutatión es un tripéptido necesario para contrarrestar el efecto de los radicales libres oxigenados. Este tripéptido se sintetiza a través de dos enzimas (fig. 1): gammaglutamilcisteína sintetasa y glutatión sintetasa. La actividad de la gammaglutamilcisteína sintetasa se regula con feedback negativo por el glutatión (si hay poco glutatión aumenta la actividad enzimática acumulando gammaglutamilcisteína). Cuando se acumula gammaglutamilcisteína en exceso, ésta se transforma en 5-oxoprolina (piroglutámico) por la gammaglutamil-ciclotransferasa. Además, la N-acetil benzoquinonimina, un metabolito del paracetamol, reacciona con el glutatión, disminuyendo los depósitos de éste y, por tanto, favoreciendo aún más la sobreproducción de gammaglutamilcisteína (y, por tanto, de piroglutámico).

Figura 1.Ciclo de gammaglutamil.

En nuestro paciente pudimos demostrar un aumento de ácido piroglutámico, que si bien no justificaba totalmente el aumento del anión gap, sí contribuía de forma importante.

La acidosis piroglutámica es una entidad poco común y puede tener base genética por déficit en algunas de las enzimas del ciclo del glutatión, aunque en estos casos el trastorno está presente desde la infancia y se asocia con retraso mental y ataxia3, por lo que en nuestro paciente se descartó esta posibilidad.

En la literatura médica se han registrado varios casos de acidosis metabólica con anión gap aumentado, en los cuales no se ha identificado claramente la causa, pero sí se ha objetivado un incremento de la L-5-oxoprolina (ácido piroglutámico) en sangre y/o en orina en relación con la ingesta de paracetamol, incluso con concentraciones en rango terapeútico3-7.

Otras posibles causas que justificarían la hiperproducción de ácido piroglutámico serían un proceso séptico3 o un déficit de glicina8, pero fueron descartadas en nuestro paciente (glicinemia: 171 mmol/l en plasma, valores de referencia: 226 ± 80).

Concluimos que debe descartarse la presencia de acidosis piroglutámica en cualquier paciente que reciba paracetamol y desarrolle bruscamente una acidosis metabólica inexplicable con anión gap aumentado.


Correspondencia: Dr. F.J. Alados Arboledas.

Manuel Caballero Vénzala, 12, 2.º A. 23009 Jaén. España.

Correo electrónico: fjaladosarbol@supercable.es

Recibido en abril de 2007.

Aceptado para su publicación en septiembre de 2007.

Bibliografía
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