El tratamiento multimodal del trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) combina la intervención psicosocial con la farmacoterapia que, generalmente, supone la administración a largo plazo de medicación psicoestimulante, siendo el metilfenidato (MTF) el fármaco de elección por su contrastada eficacia frente a los síntomas nucleares del TDAH1–8.

En nuestro país existen 2 formas galénicas comercializadas de metilfenidato de liberación prolongada (MTF-LP): una formulación de liberación controlada mediante tecnología osmótica o Concerta®, y otra compuesta de microesferas de doble acción o Medikinet®9. Las propiedades farmacocinéticas de estos preparados de liberación prolongada garantizan unos niveles plasmáticos relativamente constantes a lo largo del día en contraste con los preparados de liberación inmediata10; sin embargo, dado el efecto hiporexizante del MTF, esta eventualidad hipotéticamente podría interferir en el apetito de distintas ingestas a lo largo del día.

Aunque los conocimientos y evidencias en relación con la «hipótesis nutricional» como factor etiológico y/o tratamiento del TDAH son poco concluyentes11–16, una situación de malnutrición calórico-proteica mantenida podría afectar a la capacidad cognitiva y, más concretamente, a las funciones ejecutivas, como consecuencia de alteraciones estructurales y/o funcionales en la maduración cerebral17,18. En este sentido, cabe considerar que en el momento del diagnóstico la situación nutricional de los pacientes con TDAH suele ser relativamente deficiente19 y que, además, tiende a agravarse con la terapia prolongada con MTF20, lo que justificaría el interés por conocer el patrón alimentario de estos pacientes a lo largo del tratamiento.

El objetivo del presente trabajo consiste en estudiar los hábitos alimentarios en un grupo de pacientes con TDAH en tratamiento con MTF, y analizar la necesidad de diseñar estrategias de intervención nutricional en estos pacientes.

Entre los aspectos epidemiológicos de esta serie cabe destacar que existía un predominio del sexo masculino y que el subtipo combinado era el patrón clínico más prevalente, lo que coincide con las referencias bibliográficas25–28. Estas peculiaridades permiten considerar que la muestra obtenida era representativa de una población estándar de pacientes con TDAH y que, por tanto, no cabría presentir ningún sesgo estadístico en este sentido en los resultados y/o conclusiones.

La medicación psicoestimulante, y en nuestro país concretamente el MTF, constituye el fármaco de primera línea en pacientes con TDAH, existiendo múltiples ensayos clínicos que corroboran la eficacia sostenida del MTF en la sintomatología atencional y conductual de estos pacientes, lo que permite, en gran medida, optimizar su situación académica, familiar y social1,5,6,29–35. La condición sine qua non para que los pacientes fueran incluidos en el estudio era que estuvieran con terapia prolongada y exclusiva con MTF-LP: Concerta® o Medikinet®, ya que las ventajas de sus curvas farmacocinéticas los hacen preferibles frente a la necesidad de la administración de múltiples dosis de los preparados de liberación inmediata10,30,34–37. La pauta de dosificación, dada la variabilidad interindividual en las concentraciones plasmáticas y/o duración del efecto terapéutico, debe acoplarse a las necesidades horarias, académicas y/o conductuales del paciente, lo que obliga al ajuste de las dosis en relación con la respuesta clínica. En esta serie las dosis de MTF-LP estaban dentro de unos supuestos márgenes de seguridad y tolerabilidad farmacológica y, en ningún caso se prescribieron dosis manifiestamente elevadas (la dosis máxima fue de 1,68mg/kg/día) que a priori hicieran pensar en la posibilidad de tener que suspender el tratamiento ante previsibles efectos secundarios1,4,8,32,38–40.

No obstante, al buscar y conseguir con los preparados de MTF-LP un efecto terapéutico mantenido durante gran parte del día, cabría considerar la posibilidad de que estas mismas formulaciones pudieran también incrementar y/o prolongar sus efectos secundarios como, por ejemplo, sería una perdida del apetito en aquellas ingestas cuyos horarios coincidieran con niveles plasmáticos de MTF crecientes o ascendentes. En condiciones normales, la administración del MTF-LP se hace coincidir con el desayuno −entre las 08:00 y 09:00 h− para ajustar su previsible efecto terapéutico a los horarios de la actividad académica y/o social del paciente; sin embargo, esta circunstancia conlleva inevitablemente a que sus concentraciones plasmáticas en ascenso o máximas coincidan con los horarios de la ingesta de media mañana (almuerzo) y de la del mediodía y, por tanto, que este solapamiento cronológico pudiera interferir en la optimización nutricional de estos pacientes.

Los resultados obtenidos ponen de manifiesto cómo el tratamiento con MTF-LP modifica sustancialmente la distribución porcentual del aporte calórico de las distintas ingestas diarias presumiblemente en relación con sus curvas farmacocinéticas. De hecho, en aquellos pacientes con TDAH en tratamiento continuado con Concerta® o Medikinet® se constata una reducción significativa de la ingesta calórica tanto en el almuerzo como en la comida del mediodía, que incluso se prolongaba hasta la hora de la merienda; y que se explicaría por la coincidencia temporal del horario de las comidas con los picos plasmáticos máximos de los componentes de liberación inmediata y modificada de estas formulaciones, respectivamente. Posteriormente, cuando se entiende que la acción farmacológica hubiera concluido, se constataba un «efecto rebote» manifestado por un incremento relativamente exagerado del apetito a la hora de la cena y que, en consecuencia, explicaría la mayor ingesta calórica que presentaban en relación con el grupo control. Sin embargo, este «efecto bulímico» no era lo suficientemente importante para que los aportes calóricos y de nutrientes (principios inmediatos, minerales y vitaminas) de estos pacientes fueran similares a los de la población sana de la misma edad. Es decir, los pacientes en tratamiento con Concerta® o Medikinet® desayunan como lo hacen el resto de niños sanos de su misma edad, pero paralelamente a la aparición de sus pretendidos efectos terapéuticos se produce una pérdida del apetito, que afecta especialmente al desayuno y a la comida del mediodía y, en menor medida, a la merienda, para luego tener lugar en la cena un «efecto rebote» que resulta ineficaz para compensar el menor aporte calórico y de nutrientes derivado del menor consumo de alimentos a lo largo del día. Esta eventualidad podría resultar muy contraproducente en estos pacientes ya que un menor aporte calórico y de nutrientes de forma continuada podría afectar negativamente a sus funciones cognitivas y, en consecuencia, agravar sus dificultades escolares17,18.

Las diferencias entre el modelo dietético de los pacientes con TDAH en tratamiento prolongado con MTF y los niños sanos de su misma edad eran esencialmente cuantitativos. Por una parte, la contribución porcentual de los principios inmediatos al aporte energético diario (excesivo aporte de proteínas animales y grasas saturadas junto a un aporte muy ajustado de hidratos de carbono) era similar en ambos grupos. Y, por otra parte, las diferencias en sus hábitos alimentarios se concretaban en una menor ingesta diaria de pan blanco, carne de aves, legumbres y frutas que justificarían las diferencias en el aporte diario de macronutrientes (proteínas, hidratos de carbono, grasas y fibra), minerales (calcio, hierro, magnesio, cinc, selenio y fósforo) y vitaminas (tiamina, niacina, vitamina B6 y folatos) entre ambos grupos. Salvo en el caso del calcio, yodo y vitaminas A, D y E en el grupo control, y de calcio, yodo, magnesio, folatos y vitaminas A, D y E en el grupo con TDAH, se cubrían suficientemente las ingestas recomendadas de minerales y vitaminas, lo cual explicaría que a pesar de una inferior situación nutricional estos pacientes no desarrollen deficiencias nutricionales específicas con relativa frecuencia. No obstante, los datos obtenidos permiten considerar que en el grupo con TDAH existiría además un mayor riesgo de presentar una deficiencia de hierro, cinc, fósforo, tiamina y vitamina B6 que la población sana de su misma edad, ya que el porcentaje de pacientes con TDHA que no alcanzaban las ingestas recomendadas era sensiblemente superior respecto al grupo control.

Este estudio presenta ciertas limitaciones metodológicas. No se ha incluido un grupo de pacientes con TDAH sin tratamiento con MTF como grupo control, tal y como sería deseable, por razones éticas. Es decir, los resultados obtenidos tanto sobre la ingesta calórica y de nutrientes como sobre el estado nutricional de los pacientes se han comparado con un grupo de niños sanos de su misma edad, aplicando unas curvas y tablas de crecimiento infantil que, por otra parte, son habitualmente utilizadas como patrones de referencia en la práctica clínica diaria. En realidad, se llegó a pensar en conformar un grupo control reuniendo a pacientes con TDAH sin tratamiento farmacológico, pero el número de pacientes en estas circunstancias atendidos en las consultas era más bien escaso y muchos de ellos acababan necesitando MTF, dado su progresivo deterioro psicosocial y educativo, y en los no tratados siempre cabía la duda diagnóstica. Además, tampoco se registraron variables relacionadas con los estilos de vida de los encuestados (status socioeconómico y/o nivel de estudio familiar, práctica de actividad física, hábitos televisivos, etc.) que podrían condicionar, en cierta medida, sus necesidades calóricas y de nutrientes.

En resumen, los aportes calóricos y de nutrientes diarios en los pacientes en tratamiento continuado con MTF-LP son, en general, sensiblemente inferiores a los de la población sana de la misma edad, lo cual justificaría que los parámetros nutricionales registrados en estos pacientes, incluyendo variables que determinan las reserva grasa y proteica, también fueran significativamente inferiores. Por tanto, habría que considerar formalmente la necesidad de impartir, simultáneamente con el tratamiento multimodal, programas de educación nutricional a los pacientes y/o sus familias, así como la aplicación de estrategias nutricionales, como incrementar el aporte calórico ofreciendo alimentos «preferidos» y/o adicionar suplementos energéticos, especialmente a la hora del almuerzo y comida del mediodía, para evitar las consecuencias nutricionales que pudieran derivarse del tratamiento con MTF-LP.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.