En los últimos 25 años, tras el estudio To err is human: Building a safer health system1, muchos han sido los esfuerzos realizados por las autoridades sanitarias, nacionales e internacionales, para mejorar la seguridad de los pacientes.

A nivel pediátrico también se ha avanzado en este campo2-4, pero la seguridad del paciente neonatal es un tema todavía insuficientemente estudiado, a pesar de que la incidencia de eventos adversos (EA) es alta en neonatología5,6. Las unidades neonatales, especialmente las de cuidados críticos, por su complejidad y las características de los pacientes, son áreas de riesgo para el desarrollo de EA5-8. De ahí surge la necesidad de implantar e implementar herramientas y estrategias que permitan la detección de incidentes y que sirvan de barrera para disminuir los EA. Los sistemas de notificación voluntaria de EA infraestiman la prevalencia de los mismos; por lo que el uso de otras herramientas de búsqueda activa de EA, como las listas de verificación de seguridad (LVS), puede mejorar de forma complementaria la detección de los mismos, lo que supone un incremento en el aprendizaje que podemos obtener de nuestros errores. La OMS ha promovido la implantación de LVS tanto a nivel quirúrgico9 como para la atención al parto10. Dentro de un plan de mejora de la seguridad del paciente en el servicio de neonatología de nuestro centro, nos planteamos la posible utilidad del uso de LVS con el fin de detectar y corregir incidentes, así como prevenir EA.

Estudio prospectivo cuasiexperimental realizado en el Servicio de Neonatología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón desde marzo a septiembre del 2015. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del centro y no ha recibido ningún tipo de financiación.

Este servicio es de nivel IIIC y atiende a pacientes con todo tipo de patología neonatal con 2 áreas de hospitalización diferenciadas; la unidad de cuidados intermedios consta de 34 camas y la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) de 16 camas, con un personal compuesto por 91 enfermeras, 55 auxiliares de enfermería, 19 médicos adjuntos y un jefe de servicio, además de personal en formación. El servicio cuenta con historia clínica informatizada y con un sistema de prescripción electrónica; no obstante, ocasionalmente los médicos realizan modificaciones de los tratamientos a mano.

Se diseñaron 2 LVS (anexo 1 y anexo 2): una para cada unidad. El diseño de las mismas lo realizó un grupo de trabajo formado por neonatólogos y médicos de medicina preventiva basándose en los EA e incidentes descritos en la literatura, en las notificaciones voluntarias del año previo, así como en la propia experiencia.

Se recogieron variables relacionadas con:

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  Identificación del paciente: por las graves consecuencias que puede tener este error. Se consideró correctamente identificado aquel paciente con pulsera identificativa, coincidente con las identificaciones de la cuna, de la hoja de prescripción médica y de la gráfica de enfermería.

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  Medicación: por ser uno de los errores más frecuentes descritos en la literatura. Comprobación de la hoja de prescripción médica (fármaco, dosis, vía de administración, intervalo posológico, presentación) y de la correcta transcripción a la gráfica de enfermería.

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  Soporte respiratorio: por las consecuencias importantes que pueden tener este tipo de errores. Tipo de asistencia, comprobación de parámetros, humidificador, temperatura, correcta fijación del tubo endotraqueal, y de la integridad de la piel y mucosa nasal.

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  Comprobación del ajuste correcto de las alarmas de monitores y aparataje: cada paciente padece una patología diferente y requiere una asistencia individualizada y, por tanto, los límites de las alarmas, tanto de la monitorización de sus constantes vitales como del diferente aparataje, deben programarse de forma individualizada. Por ejemplo, la monitorización de la saturación de oxígeno en prematuros en los cuales debe evitarse la hiperoxigenación o pacientes cardiacos en quienes detectar situaciones de hiperaflujo y bajo gasto es fundamental. Así mismo, la adecuada programación de las bombas de infusión de medicación puede ayudar a detectar precozmente errores de dosificación y, además, un buen control de los límites de presión de estas permite detectar problemas como trombosis o extravasaciones.

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  Nutrición: por las graves consecuencias que a veces pueden tener este tipo de errores. Tipo de alimentación, cantidad y ritmo de infusión, vía de administración, comprobación de correcto funcionamiento y adecuada posición y fijación de la sonda de alimentación.

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  Vías: con el fin de disminuir la posibilidad de infecciones nosocomiales y de complicaciones asociadas a los catéteres. Comprobación de la correcta identificación (siguiendo el protocolo de nuestro centro), de la necesidad de mantener la vía, de la integridad de la piel en el punto de inserción y en el trayecto del catéter, del funcionamiento de la vía y de la perfusión del miembro. Infusión de fármacos por la vía indicada en la prescripción.

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  Sondaje vesical: con el objetivo de disminuir la infección de orina. Indicación de mantenerlo, comprobación de sistema cerrado.

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  Vigilancia de aparición de úlceras.

El mes previo al inicio de la utilización de las LVS se impartieron sesiones formativas a todo el personal.

Las LVS se cumplimentaron de forma conjunta por el personal médico y de enfermería responsable del paciente. En la UCIN se realizó 3 veces al día (una vez por turno), al ser una unidad donde las variaciones en el tratamiento y soporte de los pacientes son frecuentes. En cuidados intermedios se realizó una vez al día en turno de mañana, al ser menos frecuentes dichos cambios a lo largo del día.

El uso de LVS está muy extendido en varias áreas de la atención sanitaria como en el área quirúrgica, donde la OMS ha promovido, a través del programa La cirugía segura salva vidas, la implantación de LVS en quirófano9, que ha demostrado una reducción en la mortalidad y las complicaciones asociadas a la cirugía12. Así mismo, la OMS ha desarrollado una LVS de la seguridad del parto, concebida como un instrumento para mejorar la calidad de la atención a las mujeres durante el mismo10.

Sin embargo, las LVS son una herramienta poco estudiada en neonatología. Se calcula que se producen entre 30-74 EA/100 pacientes ingresados en unidades neonatales13,14. Es de vital importancia estudiar más profundamente herramientas que nos permitan detectar estos incidentes para mejorar la seguridad del paciente neonatal.

Hasta donde llega nuestro conocimiento, este es el primer estudio publicado sobre la utilidad de las LVS en neonatología para la detección y prevención de incidentes que puedan afectar a la seguridad del paciente.

Según nuestros resultados las LVS han demostrado ser útiles especialmente en la UCIN, donde su uso ha permitido detectar un incidente por cada 5,3 LVS realizadas, frente a la unidad de cuidados intermedios, donde para detectar un incidente ha sido necesario realizar 29,3 LVS.

En la unidad de cuidados medios, durante los 4 meses en los que se estuvo utilizando las LVS, el cumplimiento fue bajo y el análisis intermedio de los datos a los 4 meses demostró que solo se habían detectado 28 incidentes, ninguno de ellos de gravedad. Los incidentes más frecuentemente detectados fueron los relacionados con la medicación, lo cual coincide con la literatura publicada hasta el momento6,7,15,16.

En la UCIN, sin embargo, las LVS tuvieron un mayor cumplimiento (56,5%). De nuevo el tipo de incidente detectado con más frecuencia fue el relacionado con la medicación (44%). Dentro de los mismos, los más frecuentes fueron los de prescripción, suponiendo el 79%. Este dato es especialmente importante pues pone de manifiesto que, a pesar de las muchas medidas llevadas a cabo en nuestro centro para disminuir estos errores (prescripción electrónica, protocolos, bombas de medicación programadas), continúa siendo un problema sobre el que investigar e implementar nuevas herramientas y estrategias de prevención. En un reciente estudio realizado en nuestro país7, los errores de prescripción supusieron el 39,5% de los errores de medicación detectados, siendo los de administración los más frecuentes (68,1%). Es difícil comparar ambos resultados, pues la fuente de información de dicho estudio son los incidentes notificados voluntariamente frente a los datos obtenidos mediante LVS en nuestro caso. Otros estudios publicados sobre la base de la notificación voluntaria también encuentran mayor proporción de errores de administración15,17.

Los incidentes detectados se analizaron y se implementaron medidas correctivas para evitar o disminuir la probabilidad de repetición de los mismos.

El mayor rendimiento de las LVS en la UCIN respecto a cuidados medios también se ha visto apoyado por las consecuencias de los incidentes detectados. Mientras que en cuidados medios el 100% de las consecuencias fueron valoradas como daños potenciales que no se llegan a producir, en la UCIN un 26,1% sufrió un daño temporal o perjuicio menor. Así mismo, en cuidados medios se detectaron solo 0,1 incidentes por paciente ingresado frente a los 4,3 incidentes por paciente en la UCIN. Dada la baja rentabilidad de la LVS en la unidad de cuidados medios, y tras 4 meses de utilización, se decidió no prolongar su uso. En el momento actual, se está diseñando una LVS que se adapte mejor a las necesidades de esta unidad.

La mayor utilidad e índice de cumplimiento de las LVS en la UCIN, desde nuestro punto de vista, puede ser debida a varios factores. Por un lado, a la mayor complejidad e inestabilidad de los pacientes, que además precisan de tratamientos y técnicas más complejas. Por otro lado, son pacientes que suelen precisar frecuentes cambios en su tratamiento. También el menor ratio enfermera/paciente y médico/paciente de la UCIN respecto a cuidados medios hace más fácil la disponibilidad de los profesionales para realizar la LVS. Conocer las causas de esta diferencia entre ambas unidades requiere un análisis más profundo y un abordaje del problema distinto al realizado en este estudio y que puede ser base de futuras investigaciones.

Otro de los objetivos tras la implantación de las LVS fue sondear la opinión del personal de la UCIN respecto al uso de las mismas. Es importante destacar que el 68,75% del personal que contestó la encuesta de satisfacción anónima consideró que el uso de LVS había conseguido evitar algún EA, y al 87,5% no le suponía una carga de trabajo excesiva. Aunque la satisfacción global fue algo más baja, pues solo el 54,16% se sentía satisfecho o muy satisfecho, el 100% querría que si un familiar ingresara en la unidad se le aplicase el uso de la LVS.

Destaca la diferencia en la satisfacción global en función de los años de experiencia, pues la proporción de personal satisfecho o muy satisfecho fue casi el doble (83,3%) entre el personal con menos de 5 años de experiencia, frente al más experimentado (44,4%). Las LVS parecen resultar más útiles para el personal menos experimentado, lo cual hace que, en unidades donde el recambio de personal es alto, supongan una herramienta útil para mejorar la seguridad del paciente.

En nuestra experiencia, las LVS en la UCIN han demostrado ser útiles para detectar y prevenir incidentes. Así mismo, su uso ha creado una cultura y sistemática en el trabajo diario, generando un hábito de revisión de los tratamientos y monitorización de cada paciente. Por otro lado, su uso obliga al personal a plantearse de manera regular la necesidad de mantener vías periféricas o centrales y sondaje vesical, retirándolos en cuanto no son necesarios, contribuyendo potencialmente a disminuir los riesgos de infección nosocomial. Su utilización crea una mayor cultura de seguridad del paciente, algo que es especialmente importante para el personal en formación o de nueva incorporación.

Somos conscientes de las limitaciones del presente estudio, pues aunque las LVS han mostrado su utilidad para detectar incidentes en nuestra unidad, sería importante valorar si esto ha repercutido directamente en nuestros pacientes con un descenso en las complicaciones relacionadas con la atención sanitaria. Este hecho es difícil de comprobar, pues muchos son los factores que afectan al desarrollo de estas complicaciones y una variación de las mismas no podría atribuirse solamente a la utilización de las LVS. Es importante seguir mejorando esta herramienta de seguridad para conseguir un mayor cumplimiento y satisfacción por parte del personal.

En conclusión, las LVS han demostrado ser una herramienta útil para la detección de incidentes, especialmente en la UCIN, aumentando nuestro conocimiento sobre la seguridad de nuestros pacientes y con una valoración positiva por parte del personal de la unidad.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.