Es bien conocido el aumento de la obesidad infantil en los últimos años, tanto en prevalencia como en severidad1. Esto supone, además, un incremento en sus comorbilidades, entre ellas el síndrome metabólico, entidad caracterizada por la agrupación de varios factores de riesgo, precursores de enfermedad aterosclerótica y de diabetes tipo 22,3.

Existen claras evidencias de la relación entre obesidad y un estado proinflamatorio crónico, consecuencia del estudio de distintos marcadores sanguíneos de inflamación en niños obesos con o sin síndrome metabólico. A día de hoy, parece claro que en niños obesos el estado de inflamación crónica se refleja por un incremento de los niveles de proteína c reactiva (PCR) y leptina y por una disminución de los niveles de adiponectina4. Sin embargo, con el resto de adipocinas y citocinas inflamatorias que se han ido investigando en los últimos años como interleucina 6 (IL-6), factor de necrosis tumoral α (TNF- α)4,5, factor quimiotáctico de monocitos (MCP-1)6, visfatina7,8 y proteína transportadora de retinol número 4 (RBP-4)9,10, los hallazgos son contradictorios. Por otra parte, entre los niños obesos, no se ha instaurado de forma rutinaria ningún parámetro que permita evaluar cuáles de ellos presentan mayor riesgo cardiovascular y de diabetes tipo 2.

Además, sabemos que, en el adulto, si la obesidad tiene una duración y/o severidad suficiente, este estado hipercinético produce disfunción sistólica y diastólica del miocardio, que puede progresar a insuficiencia cardiaca clínica. Hallazgos similares se están encontrando también en la edad pediátrica, con tendencia a disminución de la función ventricular en los jóvenes en relación con el nivel de obesidad, aunque es raro encontrar en estas edades casos de disfunción miocárdica patente11. En este contexto, la evaluación de la masa ventricular izquierda (MVI) tiene un papel relevante. Entre otros, el conocido estudio Bogalusa evaluó los efectos del incremento del sobrepeso y la obesidad en la MVI, en niños de 2-17 años, seguidos hasta los 18-37 años de edad. Los resultados mostraron que el índice de masa corporal (IMC) y la MVI están relacionados significativamente durante la infancia y que esta relación se mantiene en la edad adulta12. No obstante, hasta la fecha, no han aparecido estudios en niños y adolescentes obesos que analicen la relación entre estado inflamatorio e hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI).

Por último, también se ha descrito el impacto negativo de la obesidad sobre la función pulmonar en la población adulta e infantil, aunque la relación entre una y otra no está completamente aclarada13. De esta forma, los estudios iniciales señalaban que el patrón de mecánica ventilatoria en pacientes obesos era sobre todo de tipo restrictivo, secundario a la disminución de los volúmenes respiratorios. Sin embargo, el aumento paralelo, en los últimos años, de la prevalencia de asma y obesidad, sugiere que ambas entidades podrían estar, de algún modo relacionadas y que los cambios en la función pulmonar podrían ser mayoritariamente de tipo obstructivo14. En este sentido, se han postulado varios mecanismos biológicos para explicar esta relación: inmunoinflamatorios, hormonales, genéticos, dietéticos y mecánicos, entre otros. Por tanto, esta interacción es compleja y lo más probable es que exista más de un mecanismo implicado. Hasta la fecha, que sepamos, no hay estudios que hayan evaluado la influencia del estado inflamatorio sobre la función pulmonar al estudiar la diferencia entre la función pulmonar de niños obesos con y sin síndrome metabólico.

Por todo lo referido anteriormente, hipotetizamos que los niños obesos con síndrome metabólico presentarían mayor grado de inflamación que los niños obesos sin síndrome metabólico. Este hecho podría ser causante de un mayor incremento de la MVI y mayor alteración de los valores de espirometría entre los niños afectados de síndrome metabólico. Para demostrar esta hipótesis, nuestro objetivo principal fue estudiar la MVI en niños obesos con y sin síndrome metabólico. Los objetivos secundarios fueron: a) analizar la espirometría basal forzada, en ambos grupos; b) detectar una posible asociación entre los niveles de adipocinas y citocinas circulantes y las alteraciones de la masa ventricular izquierda y la espirometría, y c) determinar la mejor variable predictora de riesgo cardiovascular.

A nuestro entender, presentamos por primera vez una muestra de niños obesos con y sin síndrome metabólico en la que simultáneamente se evalúan la MVI y la espirometría basal, y se analiza el perfil de adipocitocinas circulantes. De esta forma, los principales hallazgos de nuestro estudio son: a) los niños obesos con síndrome metabólico presentan mayor grado de inflamación que aquellos sin síndrome metabólico; b) elevada prevalencia de HVI en la muestra analizada, sin evidenciar diferencias entre los 2 grupos estudiados.

Es evidente que la obesidad constituye un estado inflamatorio de bajo grado en el que las adipocitocinas desempeñan un papel primordial, especialmente en aquellos sujetos con síndrome metabólico, condición sugerente de riesgo cardiovascular4. En nuestro estudio, hemos confirmado datos previos en los que se muestran cambios en los niveles circulantes de PCR-hs, leptina, adiponectina y la importancia del cociente leptina/adiponectina al comparar sujetos obesos con y sin síndrome metabólico, sugiriendo un papel primordial de estas sustancias en la inflamación. Por otra parte, no hemos objetivado cambios en la IL-6 ni en el TNF-α, probablemente porque su acción se ejerza a de forma auto/paracrina4. La elevación de el MCP-1 en niños con síndrome metabólico, a nuestro entender, no se ha reportado previamente y, por tanto, requerirá de nuevos estudios confirmatorios. Finalmente, no hemos evidenciado cambios en la visfatina ni en la RBP-4, al igual que otros autores8,10, lo que parece indicar su escasa utilidad como marcadores de riesgo cardiovascular en niños y adolescentes obesos si lo comparamos con otras adipocitocinas. Sin embargo, estos resultados son claramente superiores al compararlos con los valores de población pediátrica no obesa25.

Al evaluar mediante un modelo predictor de riesgo metabólico aquellas sustancias que mostraban valores significativamente elevados en niños obesos con síndrome metabólico, la PCR de alta sensibilidad presentó el mejor coeficiente de determinación. Por tanto, al igual de lo que ocurre en adultos26, sería interesante su implementación en la práctica clínica pediátrica como marcador de riesgo cardiovascular.

En nuestra muestra, no se han encontrado diferencias en el IMVI entre los 2 grupos analizados. Tampoco se han hallado relaciones significativas entre el IMVI y las adipocitocinas estudiadas. Estos hechos sugieren que el IMVI, en el momento del estudio, podría estar más influido por los cambios hemodinámicos secundarios a la carga de volumen que por la respuesta inflamatoria ligada a la obesidad11. Además, no pensamos que la ausencia de diferencia en el IMVI pueda ser debida al tamaño muestral, dada la similitud de los intervalos de confianza del 95% de los 2 grupos analizados por una parte, ni a los criterios de selección del síndrome metabólico por otra, ya que los grupos son muy homogéneos y sí se han encontrado diferencias en otras variables investigadas.

Por otra parte, no hemos encontrado evidencia de aumento de IMVI en pacientes con síndrome metabólico, a diferencia de lo que ocurre en el grupo sin síndrome metabólico donde 20% de los pacientes presentaban HVI. No obstante, aunque 4 pacientes cumplían criterios de HVI en el grupo sin síndrome metabólico, no fue suficiente para modificar los valores absolutos del IMVI y para encontrar diferencias entre los 2 grupos. No tenemos explicación para justificar estas diferencias entre los 2 grupos, teniendo en cuenta que son muy homogéneos en cuanto al sexo, raza, estadio puberal y datos antropométricos. Aunque no podemos excluir factores genéticos, pensamos que con una muestra superior en tamaño, el porcentaje sería similar.

Además, hemos encontrado una prevalencia de HVI global del 9,75%, afectando a un 15% de las mujeres estudiadas. Esta cifra es superior a la observada por otros autores (8,4% en mujeres jóvenes obesas)27, pero menor, en cuanto a prevalencia global, que la reportada por otros estudios (25-28%)28.

En el grupo de pacientes hipertensos, un 8% presenta HVI, con predominio absoluto del sexo femenino (13,3% de niñas hipertensas frente a ningún niño), mientras que el 15,3% de los pacientes normotensos mostraron HVI, la mayoría mujeres. Con los datos de los que disponemos, no podemos aclarar si esta discrepancia en frecuencia de la HVI entre hipertensos y normotensos es debida al azar. Por ello, será preciso continuar con nuevas investigaciones que nos permitan corroborar o refutar este hallazgo. Por otra parte, otros investigadores han publicado frecuencias de HVI en niños hipertensos, que oscilan entre el 8 y el 38%, dependiendo del método diagnóstico empleado y de los criterios utilizados para definir la HVI29,30. No obstante, usando los mismos criterios empleados por nosotros, otros trabajos han reportado cifras de prevalencia de HVI en niños y adolescentes hipertensos entre el 4121 y el 46%29. La mayor frecuencia de HVI documentada en estos estudios podría ser atribuida a diferencias raciales, de edad y de estadio puberal de la muestra seleccionada, así como el tiempo de evolución de la hipertensión, que es desconocido por nosotros en el momento de la valoración.

En cuanto al predominio de HVI en el sexo femenino, tanto de forma global como en el grupo sin síndrome metabólico, como en el de HTA, y considerando que se ajustó el IMVI a la talla2,7, nuestros resultados son concordantes con lo referido previamente en el Framinghan Heart Study, donde se refiere una prevalencia de HVI en el 16% de los hombres y el 19% de las mujeres31. Sin embargo, otros estudios describen mayor prevalencia de hipertrofia ventricular en el sexo masculino21. Estas diferencias se han atribuido a diferencias en los niveles de estrógenos, aunque el efecto de éstos sobre los miocitos ventriculares es completamente desconocido y requiere de un mayor número de estudios32.

Aunque hay estudios que demuestran alteraciones de la función pulmonar, tanto de tipo restrictivo como obstructivo en pacientes obesos, se sabe que determinados parámetros, como la CV, el FEV1 y la CPT se alteran solo en casos de obesidad extrema y mantenida33. Ello podría potencialmente explicar la ausencia de diferencias significativas entre los 2 grupos estudiados. Además, no hemos encontrado correlación entre el perfil de adipocitocinas y ningún parámetro de la espirometría. Todos estos datos sugieren, que en el momento del estudio, el mayor grado de inflamación observado en el grupo de niños obesos con síndrome metabólico, no estaría relacionado con empeoramiento de los datos espirométricos.

Actualmente, no existe una definición unánimemente aceptada de síndrome metabólico en la infancia. En nuestro caso, hemos utilizado los criterios modificados del National Cholesterol Education Program17, por las siguientes razones: la medida del IMC muestra menos variabilidad interobservador que la circunferencia de la cintura34, los valores de PA y perfil lipídico están modificados por la edad y el sexo, por tanto, los percentiles basados en edad y sexo son más precisos a la hora de evaluar la afectación en niños y adolescentes17.

Una de las limitaciones del estudio es el hecho de que es un estudio transversal y, por tanto, no permite evaluar los cambios en el IMC sobre los parámetros estudiados, ni analizar la influencia de la inflamación crónica en la HVI y la espirometría, a lo largo del tiempo. Otra posible limitación a este trabajo de investigación sería la ausencia de un tercer grupo de sujetos no obesos. Sin embargo, nuestro objetivo inicial era evaluar si el mayor grado inflamatorio en niños obesos con síndrome metabólico tenía un mayor impacto sobre la MVI. Por otra parte, somos conscientes de que la espirometría basal (y especialmente de forma puntual y no evolutiva) solo da una idea parcial y no completa de la función pulmonar, siendo la prueba de oro la pletismografía corporal total. Pero el objetivo del estudio no era evaluar la función pulmonar del paciente obeso, sino analizar diferencias entre ambos grupos (obesos con y sin síndrome metabólico) para ver si el comportamiento diferente de la espirometría hacía pensar que uno u otro grupo necesitaba de una valoración distinta desde el punto de vista pulmonar. Hemos visto que no es así y que ambos grupos se comportan de igual manera. Finalmente, aunque el tamaño muestral pudiera parecer pequeño hay que tomar en consideración los siguientes hechos: a) al inicio del estudio se realizó el oportuno cálculo del tamaño muestral fijándonos como objetivo principal la obtención de diferencias en la MVI; b) los 2 grupos analizados han sido tremendamente homogéneos en edad, sexo, raza y estadio puberal (evitando sesgos entre los parámetros analizados, muy sensibles, por ejemplo, al estadio puberal); c) el objetivo primordial de este trabajo no era el estudio de la prevalencia de HVI entre individuos obesos, para lo que, lógicamente, el tamaño muestral necesario hubiera sido mayor; d) si atendemos al intervalo de confianza del 95% del IMVI y de otros parámetros de la espirometría, podremos comprobar que son muy similares y que, por tanto, un incremento del tamaño muestral no acarreará la obtención de diferencias significativas.

Finalmente, podemos concluir en primer lugar que los niños obesos con síndrome metabólico presentan un mayor grado de inflamación, constituyendo el valor de PCR el mejor predictor de riesgo cardiovascular. En segundo lugar, la MVI y los parámetros de espirometría basal forzada, en el momento del estudio, no parecen estar influidos por el estado inflamatorio crónico observado en niños y adolescentes obesos. No obstante, será preciso diseñar estudios que evalúen a largo plazo la influencia del estado inflamatorio crónico, asociado a la obesidad, sobre MVI y función pulmonar, incluyendo pletismografía corporal total.

Este estudio ha sido financiado por el Instituto de Salud Carlos III: Fondo de Investigación Sanitaria PI0890661.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.