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un abordaje multidisciplinario que prevenga la repetici&#243;n del abuso y el tratamiento de sus causas<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El diagn&#243;stico de maltrato se basar&#225; fundamentalmente en la historia cl&#237;nica y la exploraci&#243;n f&#237;sica&#46; Aunque la mayor&#237;a de los maltratos f&#237;sicos son leves&#44; no se detectan o no se diagnostican&#44; algunos son tan graves que ponen en peligro la vida del paciente&#44; por lo que necesitan ingresar en una unidad de cuidados intensivos pedi&#225;tricos &#40;UCIP&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio retrospectivo de 8 a&#241;os de duraci&#243;n&#44; entre 2000 y 2008&#46; Se han incluido los casos de maltrato f&#237;sico &#40;excepto quemaduras&#41; que precisaron atenderse en la UCIP de un hospital terciario con una media de ingresos de 900 pacientes al a&#241;o&#46; Quedan excluidas otras formas de malos tratos&#44; como la negligencia grave o el abuso sexual&#46; De los pacientes incluidos en el estudio se han analizado los datos epidemiol&#243;gicos&#44; el motivo de ingreso en la UCIP y su evoluci&#243;n&#46; Se han recogido tambi&#233;n los resultados de las pruebas complementarias realizadas para completar el estudio ante la sospecha de maltrato&#58; pruebas de imagen cerebral en los casos que lo precisaran&#44; interconsulta al servicio de oftalmolog&#237;a con valoraci&#243;n del fondo de ojo para valorar la existencia de hemorragias retinianas&#44; y serie &#243;sea para descartar la presencia de posibles fracturas o callos de fracturas antiguas&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara">Se han recogido un total de 8 pacientes&#58; 5 mujeres y 3 varones&#46; La edad de los pacientes iba desde los 45 d&#237;as de vida hasta los 8 a&#241;os y medio&#46; La mediana de edad fue de 5&#44;2 meses&#46; Seis pacientes &#40;75&#37;&#41; ten&#237;an menos de 7 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo a un paciente&#44; trasladado de otro hospital para drenaje de un hemot&#243;rax&#44; se lo hab&#237;a diagnosticado previamente de maltrato&#46; Los otros 7 se diagnosticaron de maltrato en la UCIP por la presencia de signos poco indicativos de enfermedad casual&#46; La sospecha de maltrato pudo confirmarse por la historia social y la presencia de lesiones no fortuitas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ntoma gu&#237;a m&#225;s frecuente fue el neurol&#243;gico&#58; 4 pacientes ingresaron por crisis convulsivas&#59; a 2 pacientes se les diagnostic&#243; de hematoma subdural desde la urgencia por somnolencia e ingresaron en la UCIP para observaci&#243;n&#44; y otro ingres&#243; para observaci&#243;n tras traumatismo craneoencef&#225;lico grave&#46; Los otros 2 pacientes ingresaron para drenaje de hemot&#243;rax y por parada cardiorrespiratoria de origen desconocido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes se les realiz&#243; una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; craneal&#44; en la que se evidenciaron alteraciones en 7 pacientes &#40;88&#37;&#41;&#58; 5 pacientes &#40;63&#37;&#41; presentaban hematomas subdurales &#40;3 de los cuales precisaron drenaje quir&#250;rgico&#41;&#44; uno presentaba lesiones isqu&#233;micas extensas bilaterales y otro presentaba fractura craneal y hemorragias subdurales bilaterales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el fondo de ojo que se les realiz&#243; se encontr&#243; la presencia de hemorragias retinianas en la mitad de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 8 pacientes se les realiz&#243; una serie &#243;sea&#44; en la que se observaron fracturas de huesos largos en 3 de los casos &#40;37&#37;&#41;&#58; tibia&#44; c&#250;bito y radio&#44; y fracturas costales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que respecta a la evoluci&#243;n&#44; 7 pacientes precisaron ventilaci&#243;n mec&#225;nica y 5 de ellos precisaron administraci&#243;n de drogas vasoactivas y transfusi&#243;n de hemoderivados&#46; Una paciente falleci&#243; y 3 pacientes presentaron graves secuelas neurol&#243;gicas en el momento del alta y han precisado seguimiento por parte del servicio de neurolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la <a href="&#35;tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a> se detallan las caracter&#237;sticas&#44; las lesiones y la evoluci&#243;n de los 8 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Sexo&#44; edad&#44; motivo de ingreso&#44; lesiones observadas y evoluci&#243;n</p><a name="tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="right"><td>Sexo</td><td>Edad</td><td>Motivo de ingreso</td><td>TC</td><td>Fracturas de huesos largos</td><td>Hemorragias retinianas</td><td>Evoluci&#243;n</td></tr><tr align="right"><td>Var&#243;n</td><td>2&#44;5 meses</td><td>Estatus convulsivo</td><td>Lesiones isqu&#233;micas extensas bilaterales</td><td>Tibia</td><td>No</td><td>Secuelas neurol&#243;gicas graves</td></tr><tr align="right"><td>Mujer</td><td>4 meses</td><td>Estatus convulsivo</td><td>Hematoma subdural y hemorragia subaracnoidea</td><td>No</td><td>No</td><td>Secuelas neurol&#243;gicas graves</td></tr><tr align="right"><td>Var&#243;n</td><td>7 meses</td><td>Hematoma subdural</td><td>Hematoma subdural</td><td>No</td><td>S&#237;</td><td>Sin secuelas</td></tr><tr align="right"><td>Var&#243;n</td><td>6&#44;5 meses</td><td>Hematoma subdural</td><td>Hematoma subdural</td><td>No</td><td>S&#237;</td><td>Sin secuelas</td></tr><tr align="right"><td>Mujer</td><td>1&#44;5 meses</td><td>Crisis convulsivas</td><td>Hematoma subdural</td><td>No</td><td>No</td><td>Sin secuelas</td></tr><tr align="right"><td>Mujer</td><td>12 meses</td><td>TCE</td><td>Hematoma subdural y contusi&#243;n hemorr&#225;gica frontal</td><td>No</td><td>S&#237;</td><td>Secuelas neurol&#243;gicas graves</td></tr><tr align="right"><td>Mujer</td><td>2&#44;8 meses</td><td>PCR</td><td>Fractura temporoparietal izquierda y lesiones hemorr&#225;gicas en distintos estadios</td><td>Fracturas costales</td><td>S&#237;</td><td>Fallecimiento</td></tr><tr align="right"><td>Mujer</td><td>8&#44;5 a&#241;os</td><td>Hemot&#243;rax</td><td>No</td><td>C&#250;bito y radio</td><td>No</td><td>Sin secuelas</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">PCR&#58; parada cardiorrespiratoria&#59; TC&#58; tomograf&#237;a computarizada&#59; TCE&#58; traumatismo craneoencef&#225;lico&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">Este estudio describe las formas de presentaci&#243;n de maltrato f&#237;sico en pacientes que&#44; por la gravedad de las lesiones&#44; precisan asistencia en una UCIP&#46; La mayor&#237;a de los pacientes son lactantes&#44; la edad m&#225;s frecuente de maltrato infantil&#46; La mayor parte de los pacientes ingresan por alteraci&#243;n neurol&#243;gica y presentan lesiones en las pruebas de imagen cerebral&#44; en su mayor&#237;a hematoma subdural&#46; Estas lesiones se corresponden en casi todos los casos con el &#191;s&#237;ndrome del ni&#241;o zarandeado&#191;&#44; que es la forma m&#225;s frecuente de maltrato a esta edad&#46; Compatible con esto tambi&#233;n es el hallazgo de hemorragias retinianas visibles en el fondo de ojo en m&#225;s de la mitad de los lactantes&#44; signo muy caracter&#237;stico del s&#237;ndrome antes mencionado&#46; Un estudio realizado en un hospital metropolitano de Boston entre 1986 y 1991 recog&#237;a las principales diferencias entre los ni&#241;os ingresados por lesi&#243;n accidental y los ni&#241;os ingresados por maltrato&#46; Se observaron diferencias significativas en la presencia de lesiones cerebrales &#40;sobre todo hematoma subdural&#41;&#44; observado hasta en el 46&#37; de los pacientes maltratados y de hemorragias retinianas&#44; observadas hasta en el 33&#37; de los pacientes diagnosticados de maltrato<a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Otro estudio similar realizado en Carolina del Norte&#44; en el que se comparaban ni&#241;os con traumatismo craneoencef&#225;lico provocado y no provocado&#44; tambi&#233;n conclu&#237;a que las principales diferencias se deb&#237;an a la presencia de hemorragias retinianas en m&#225;s del 76&#37; de los casos y de fracturas de huesos largos en m&#225;s del 20&#37; de los ni&#241;os maltratados&#44; adem&#225;s de la presentaci&#243;n en urgencias &#40;m&#225;s asintom&#225;ticos entre los ni&#241;os con lesi&#243;n no provocada&#41;<a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal causa de muerte de los ni&#241;os maltratados es el traumatismo craneoencef&#225;lico&#44; y precisamente el maltrato en forma de &#191;ni&#241;o zarandeado&#191; es la primera causa de traumatismo craneoencef&#225;lico en los ni&#241;os menores de un a&#241;o&#46; El &#191;s&#237;ndrome del ni&#241;o zarandeado&#191; es el resultado del movimiento de sacudida violenta que produce movimientos de aceleraci&#243;n&#44; desaceleraci&#243;n y rotaci&#243;n brusca&#46; Esto provoca una hemorragia subdural secundaria a la rotura de las peque&#241;as venas que conectan la duramadre y la aracnoides&#46; Muchas veces las lesiones pasan desapercibidas porque los s&#237;ntomas pueden variar desde s&#237;ntomas inespec&#237;ficos hasta el coma&#46; Se ha encontrado que al menos uno de cada 3 ni&#241;os diagnosticados de &#191;s&#237;ndrome del ni&#241;o zarandeado&#191; ten&#237;a evidencias de lesiones intracraneales previas&#46; Esta forma de maltrato produce unas elevada morbimortalidad&#44; con una mortalidad del 20 al 25&#37; y una elevada frecuencia de secuelas neurol&#243;gicas graves&#44; como ceguera&#44; convulsiones&#44; espasticidad&#44; atrofia cerebral o colecci&#243;n subdural cr&#243;nica&#46; Al principio&#44; los s&#237;ntomas suelen ser inespec&#237;ficos y no se llevan a la consulta m&#233;dica o no se diagnostican de lesi&#243;n intracraneal hasta que los s&#237;ntomas son intensos&#44; tales como convulsiones&#44; dificultad respiratoria&#44; apnea&#44; bradicardia o coma profundo&#46; El diagn&#243;stico se confirma por el estudio radiol&#243;gico y el fondo de ojo&#46; Hasta un 80 o un 90&#37; presenta hemorragias retinianas unilaterales o bilaterales&#46; Las pruebas de imagen se basan en la TC craneal&#44; en la que lo caracter&#237;stico es la imagen de un hematoma subdural bilateral e interhemisf&#233;rico<a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Tambi&#233;n se relacionan con lesiones no fortuitas la presencia de higromas y la falta de fracturas craneales<a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Otras lesiones que se pueden encontrar son hemorragia subaracnoidea&#44; edema cerebral o signos radiol&#243;gicos de lesi&#243;n axonal difusa&#46; En un estudio realizado en el hospital Sant Joan de D&#233;u se observ&#243; que hasta al 50&#37; de los lactantes que ingresaron por hematoma subdural se los diagnostic&#243; finalmente de maltrato en forma de &#191;ni&#241;o zarandeado&#191;<a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; muchos maltratos f&#237;sicos pasan desapercibidos&#44; bien porque no consultan&#44; bien porque los m&#233;dicos no establecen la etiolog&#237;a del proceso y se confunden con procesos neurol&#243;gicos&#44; metab&#243;licos o con traumatismos no provocados&#44; o bien porque fallecen antes de que se pueda realizar el diagn&#243;stico&#46; Detectar estos casos de maltrato es decisivo para evitar la repetici&#243;n de las lesiones&#46;</p>"
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Vol. 71. Núm. 1.
Páginas 64-67 (julio 2009)
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Vol. 71. Núm. 1.
Páginas 64-67 (julio 2009)
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Maltrato infantil grave en la unidad de cuidados intensivos pediátricos
Severe child abuse admitted to paediatric ICU
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A.. Ríosa, J.. Casado-Floresa, R.. Portoa, A.B.. Jiméneza, R.. Jiméneza, A.. Serranoa
a Departamento de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Niño Jesús, Madrid, España
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Objective

To describe cases of severe child abuse admitted to PICU.

Methods and patients

It is a retrospective study &

Keywords:
Child abuse
Subdural haematomas
Inflicted traumatic brain injury
Objetivo

Describir la forma de presentación de maltrato infantil en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP).

Pacientes y métodos

Estudio retrospectivo &

Palabras clave:
Maltrato infantil
Hematoma subdural
Traumatismo craneoencefálico provocado
Texto completo
Introducción

Muchos accidentes, traumatismos y lesiones de los niños no son fortuitos, sino provocados. Los malos tratos físicos producen una elevada morbimortalidad, especialmente en los primeros 3 años de vida1,2. Muchos de estos maltratos no se diagnostican en un primer momento3 con el riesgo que esto conlleva para el paciente. Los médicos deben estar familiarizados con las lesiones no casuales, lo que facilitará su diagnóstico y tratamiento. Éste requerirá, además del enfoque médico, un abordaje multidisciplinario que prevenga la repetición del abuso y el tratamiento de sus causas4. El diagnóstico de maltrato se basará fundamentalmente en la historia clínica y la exploración física. Aunque la mayoría de los maltratos físicos son leves, no se detectan o no se diagnostican, algunos son tan graves que ponen en peligro la vida del paciente, por lo que necesitan ingresar en una unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP).

Pacientes y métodos

Se trata de un estudio retrospectivo de 8 años de duración, entre 2000 y 2008. Se han incluido los casos de maltrato físico (excepto quemaduras) que precisaron atenderse en la UCIP de un hospital terciario con una media de ingresos de 900 pacientes al año. Quedan excluidas otras formas de malos tratos, como la negligencia grave o el abuso sexual. De los pacientes incluidos en el estudio se han analizado los datos epidemiológicos, el motivo de ingreso en la UCIP y su evolución. Se han recogido también los resultados de las pruebas complementarias realizadas para completar el estudio ante la sospecha de maltrato: pruebas de imagen cerebral en los casos que lo precisaran, interconsulta al servicio de oftalmología con valoración del fondo de ojo para valorar la existencia de hemorragias retinianas, y serie ósea para descartar la presencia de posibles fracturas o callos de fracturas antiguas.

Resultados

Se han recogido un total de 8 pacientes: 5 mujeres y 3 varones. La edad de los pacientes iba desde los 45 días de vida hasta los 8 años y medio. La mediana de edad fue de 5,2 meses. Seis pacientes (75%) tenían menos de 7 meses.

Sólo a un paciente, trasladado de otro hospital para drenaje de un hemotórax, se lo había diagnosticado previamente de maltrato. Los otros 7 se diagnosticaron de maltrato en la UCIP por la presencia de signos poco indicativos de enfermedad casual. La sospecha de maltrato pudo confirmarse por la historia social y la presencia de lesiones no fortuitas.

El síntoma guía más frecuente fue el neurológico: 4 pacientes ingresaron por crisis convulsivas; a 2 pacientes se les diagnosticó de hematoma subdural desde la urgencia por somnolencia e ingresaron en la UCIP para observación, y otro ingresó para observación tras traumatismo craneoencefálico grave. Los otros 2 pacientes ingresaron para drenaje de hemotórax y por parada cardiorrespiratoria de origen desconocido.

A todos los pacientes se les realizó una tomografía computarizada (TC) craneal, en la que se evidenciaron alteraciones en 7 pacientes (88%): 5 pacientes (63%) presentaban hematomas subdurales (3 de los cuales precisaron drenaje quirúrgico), uno presentaba lesiones isquémicas extensas bilaterales y otro presentaba fractura craneal y hemorragias subdurales bilaterales.

En el fondo de ojo que se les realizó se encontró la presencia de hemorragias retinianas en la mitad de los casos.

A los 8 pacientes se les realizó una serie ósea, en la que se observaron fracturas de huesos largos en 3 de los casos (37%): tibia, cúbito y radio, y fracturas costales.

En lo que respecta a la evolución, 7 pacientes precisaron ventilación mecánica y 5 de ellos precisaron administración de drogas vasoactivas y transfusión de hemoderivados. Una paciente falleció y 3 pacientes presentaron graves secuelas neurológicas en el momento del alta y han precisado seguimiento por parte del servicio de neurología.

En la tabla 1 se detallan las características, las lesiones y la evolución de los 8 pacientes.

Tabla 1. Sexo, edad, motivo de ingreso, lesiones observadas y evolución

SexoEdadMotivo de ingresoTCFracturas de huesos largosHemorragias retinianasEvolución
Varón2,5 mesesEstatus convulsivoLesiones isquémicas extensas bilateralesTibiaNoSecuelas neurológicas graves
Mujer4 mesesEstatus convulsivoHematoma subdural y hemorragia subaracnoideaNoNoSecuelas neurológicas graves
Varón7 mesesHematoma subduralHematoma subduralNoSin secuelas
Varón6,5 mesesHematoma subduralHematoma subduralNoSin secuelas
Mujer1,5 mesesCrisis convulsivasHematoma subduralNoNoSin secuelas
Mujer12 mesesTCEHematoma subdural y contusión hemorrágica frontalNoSecuelas neurológicas graves
Mujer2,8 mesesPCRFractura temporoparietal izquierda y lesiones hemorrágicas en distintos estadiosFracturas costalesFallecimiento
Mujer8,5 añosHemotóraxNoCúbito y radioNoSin secuelas

PCR: parada cardiorrespiratoria; TC: tomografía computarizada; TCE: traumatismo craneoencefálico.

Discusión

Este estudio describe las formas de presentación de maltrato físico en pacientes que, por la gravedad de las lesiones, precisan asistencia en una UCIP. La mayoría de los pacientes son lactantes, la edad más frecuente de maltrato infantil. La mayor parte de los pacientes ingresan por alteración neurológica y presentan lesiones en las pruebas de imagen cerebral, en su mayoría hematoma subdural. Estas lesiones se corresponden en casi todos los casos con el ¿síndrome del niño zarandeado¿, que es la forma más frecuente de maltrato a esta edad. Compatible con esto también es el hallazgo de hemorragias retinianas visibles en el fondo de ojo en más de la mitad de los lactantes, signo muy característico del síndrome antes mencionado. Un estudio realizado en un hospital metropolitano de Boston entre 1986 y 1991 recogía las principales diferencias entre los niños ingresados por lesión accidental y los niños ingresados por maltrato. Se observaron diferencias significativas en la presencia de lesiones cerebrales (sobre todo hematoma subdural), observado hasta en el 46% de los pacientes maltratados y de hemorragias retinianas, observadas hasta en el 33% de los pacientes diagnosticados de maltrato5. Otro estudio similar realizado en Carolina del Norte, en el que se comparaban niños con traumatismo craneoencefálico provocado y no provocado, también concluía que las principales diferencias se debían a la presencia de hemorragias retinianas en más del 76% de los casos y de fracturas de huesos largos en más del 20% de los niños maltratados, además de la presentación en urgencias (más asintomáticos entre los niños con lesión no provocada)6.

La principal causa de muerte de los niños maltratados es el traumatismo craneoencefálico, y precisamente el maltrato en forma de ¿niño zarandeado¿ es la primera causa de traumatismo craneoencefálico en los niños menores de un año. El ¿síndrome del niño zarandeado¿ es el resultado del movimiento de sacudida violenta que produce movimientos de aceleración, desaceleración y rotación brusca. Esto provoca una hemorragia subdural secundaria a la rotura de las pequeñas venas que conectan la duramadre y la aracnoides. Muchas veces las lesiones pasan desapercibidas porque los síntomas pueden variar desde síntomas inespecíficos hasta el coma. Se ha encontrado que al menos uno de cada 3 niños diagnosticados de ¿síndrome del niño zarandeado¿ tenía evidencias de lesiones intracraneales previas. Esta forma de maltrato produce unas elevada morbimortalidad, con una mortalidad del 20 al 25% y una elevada frecuencia de secuelas neurológicas graves, como ceguera, convulsiones, espasticidad, atrofia cerebral o colección subdural crónica. Al principio, los síntomas suelen ser inespecíficos y no se llevan a la consulta médica o no se diagnostican de lesión intracraneal hasta que los síntomas son intensos, tales como convulsiones, dificultad respiratoria, apnea, bradicardia o coma profundo. El diagnóstico se confirma por el estudio radiológico y el fondo de ojo. Hasta un 80 o un 90% presenta hemorragias retinianas unilaterales o bilaterales. Las pruebas de imagen se basan en la TC craneal, en la que lo característico es la imagen de un hematoma subdural bilateral e interhemisférico7. También se relacionan con lesiones no fortuitas la presencia de higromas y la falta de fracturas craneales8. Otras lesiones que se pueden encontrar son hemorragia subaracnoidea, edema cerebral o signos radiológicos de lesión axonal difusa. En un estudio realizado en el hospital Sant Joan de Déu se observó que hasta al 50% de los lactantes que ingresaron por hematoma subdural se los diagnosticó finalmente de maltrato en forma de ¿niño zarandeado¿9.

En resumen, muchos maltratos físicos pasan desapercibidos, bien porque no consultan, bien porque los médicos no establecen la etiología del proceso y se confunden con procesos neurológicos, metabólicos o con traumatismos no provocados, o bien porque fallecen antes de que se pueda realizar el diagnóstico. Detectar estos casos de maltrato es decisivo para evitar la repetición de las lesiones.

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