Según su definición clásica, la parálisis cerebral (PC) es un trastorno de los movimientos y la postura debido a un defecto de inmadurez cerebral1. A raíz del taller internacional de Bethesda en 2004 se propone la definición de PC como un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura que causa limitación de la actividad y que se atribuye a alteraciones no progresivas producidas en el desarrollo del cerebro fetal o infantil. Estos déficits motores se acompañan frecuentemente de, entre otros problemas, alteraciones en la sensibilidad, la cognición, la comunicación, la percepción o el comportamiento, así como de crisis epilépticas2. La lesión cerebral se produce en el periodo prenatal en el 25% de los casos, en el perinatal en el 20%, en el posnatal en el 21% y en los primeros años de vida en el 6%3,4.

La mayoría de los niños con PC, aparte de trastornos motores, presentan otras condiciones que pueden tener un gran impacto en su desarrollo5, entre las que destacan la epilepsia, con una incidencia entre el 28 y el 42%6; los trastornos del habla y de lenguaje entre el 566 y el 80%7, y las alteraciones visuales, que afectan a un 40%, y auditivas que sufren entre el 10 y el 16%6. La presencia de estas complicaciones se ha relacionado con la disminución de las capacidades cognitivas8-10, hallándose déficits en estas áreas entre un 40% y un 65% de los casos11,12, constituyendo las principales la lentitud en el procesamiento de la información, la dificultad en la descodificación de estímulos complejos, el aumento en el tiempo de reacción y las dificultades de asociación13.

La incidencia del retraso mental definido como puntuaciones de cociente intelectual (CI) de 69 o menos se sitúa entre el 30 y el 70%, siendo grave entre el 14 y el 59%14,10. La frecuencia del retraso mental varía de manera significativa entre los subtipos de PC y los niveles de deterioro varían dentro de cada subtipo. La mayoría de los niños con tetraplejía espástica sufren deficiencia mental grave, mientras que entre el 40 y el 50% de los niños con hemiplejía tiene un CI medio y un 18% presenta un CI superior a 10015. En los niños con diplejía espástica, suelen estar relacionados la gravedad del déficit motor y el nivel de retraso16.

Por otra parte, los problemas de conducta, el déficit de atención con hiperactividad o el negativismo son más comunes en niños con PC que en la población general17. Los niños con PC y deterioro cognitivo reducen sus niveles de participación en numerosos ámbitos de la vida, tales como el autocuidado, las actividades recreativas, las relaciones personales, sociales, la vida familiar y escolar18. Esto incrementa el riesgo de sufrir aislamiento social y rechazo de los iguales, lo cual, junto a la falta de capacidades funcionales y de independencia personal, puede causar problemas adicionales de salud mental19.

Para evaluar el desarrollo en niños pequeños suelen utilizarse escalas de desarrollo, que evalúan las distintas áreas, incluidas las capacidades cognitivas. Han sido elaboradas con el fin de estudiar a los niños desde el nacimiento y por ello son útiles para obtener respuestas de sujetos con poca movilidad y lenguaje; además, algunas de ellas están diseñadas para la realización y la valoración de programas de intervención, de manera que se adecuan más que los test de inteligencia para el estudio de los niños con PC.

En algunos niños, como los que presentan bajo peso al nacer pero que no presentan complicaciones neurológicas, las bajas puntuaciones en las escalas de desarrollo en los primeros meses de vida no predicen un bajo CI, posiblemente porque sus capacidades se van acercando progresivamente a la normalidad; sin embargo, en los niños con lesión cerebral el deterioro permanece a lo largo de la infancia20. Por ese motivo, estas escalas pueden resultar útiles en el pronóstico del desarrollo de estos últimos.

Shevell et al, en un estudio con niños que sufrían retraso global del desarrollo que incluía sujetos con PC y que utilizaba el inventario de desarrollo de Battelle (BDI)21, encontraron baja ejecución en todas las áreas, con unas puntuaciones medias que oscilaron entre un cociente de desarrollo de 66 para la escala total y 71 para la personal-social. El 93% de los sujetos obtuvo puntuaciones inferiores a 1,5 desviaciones típicas (Dt) de la media en la escala total, el 80% en la cognitiva y el 78% en la personal-social. En otro estudio, con las escalas de desarrollo de Bayley22, se encontró que los niños con PC obtuvieron puntuaciones inferiores en el índice de desarrollo psicomotor respecto al índice de desarrollo mental (IDM). En un estudio reciente, con niños de entre 2 y 8 años23 se encontró que todos los niños con tetraplejía menores de 4 años presentaban un IDM en la escala Bayley III de 3 Dt por debajo de la media, mientras que los que sufrían hemiplejía obtenían una media de 77 para los niños y 92 para las niñas. Los sujetos con hemiplejía mayores de 4 años obtuvieron en la Wechsler Pre-school and Primary Scale of Intelligence unos CI medios de 82 (niños) y 81 (niñas), siendo el verbal de 92 (niños) y 90 (niñas), y el manipulativo de 74 en ambos sexos.

El objetivo del presente trabajo fue estudiar el perfil de desarrollo de los niños con PC, de 0 a 5 años con diferentes trastornos motores y observar sus diferencias, así como compararlo con un grupo control sin trastornos en el desarrollo para conocer el alcance de sus déficits y su evolución a lo largo de la primera infancia.

No se encontraron diferencias significativas en la prueba de la t de Student en función del sexo en las puntuaciones de la prueba en ninguno de los dos grupos (todas las p>0,1124) por ese motivo ambos sexos se analizaron como un único grupo.

Se estudiaron las puntuaciones de los sujetos en las diferentes subescalas de la prueba para los grupos clínico y control. Las puntuaciones medias (M) y Dt de los distintos grupos de edad y los resultados de la prueba de la t de Student en la comparación del grupo clínico y el grupo control se presentan en la tabla 2. Al comparar los resultados del conjunto de todos los sujetos del grupo control y el grupo clínico, observamos que los del grupo control obtienen unas puntuaciones con una significación estadísticamente superior a los del grupo clínico en todas las subescalas (fig. 1). En los niños menores de un año, los sujetos del grupo control obtienen puntuaciones superiores y estadísticamente significativas en todas las escalas, excepto en las subáreas personal/social, adaptativa y motora fina, donde no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. En los demás grupos de edad, los niños del grupo control obtienen resultados estadísticamente significativos y mejores que los del grupo clínico en todas las subpruebas (tabla 2, fig. 2).

Figura 1.

Puntuaciones en cociente de desarrollo de los grupos clínico y control en las distintas subescalas (gris: grupo control; blanco: grupo clínico). A: adaptativa; Cog: cognitiva; Com: comunicativa; E: expresiva; Mf: motora fina; Mg: motora gruesa; Mot: motora; P/S: personal-social; R: receptiva; Tot: total.

(0.07MB).

Figura 2.

Puntuaciones de edades equivalentes totales en los grupos clínico y control en los distintos grupos de edad (cuadrados: grupo control; triángulos: grupo clínico).

(0.06MB).

Al comparar mediante el ANOVA de un factor (con corrección de Bonferroni) los cocientes de desarrollo obtenidos por los niños con distintos trastornos motores que componían el grupo clínico, se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre los niños con tetraplejía y todos los demás en las áreas adaptativa, motora fina, motora gruesa y motora total, pero no en el resto de las subescalas, donde no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. No se encontraron diferencias al comparar entre sí los sujetos con las demás patologías motoras en ninguna subprueba (tablas 3 y 4). No se analizaron estas diferencias entre los distintos grupos de edad debido al tamaño de la muestra.

El 62% de los sujetos del grupo clínico obtuvieron resultados patológicos en la subescala cognitiva (definido como una puntuación de 2 Dt por debajo de la M). Al dividir este grupo según patologías motoras, obtuvimos una puntuación patológica en un 50% de los niños con hemiplejía, un 77% de los niños con tetraplejía, un 75% de los que padecían diplejía y un 55% de niños con otros trastornos motores. Estos porcentajes no presentaron diferencias significativas entre sí (chi al cuadrado, χ2(3, N=250)=2.000, p>0,572). Ningún niño del grupo control obtuvo en esta escala puntuaciones 2 Dt inferiores a la M.

Las bajas puntuaciones de los niños con PC en las escalas de desarrollo han sido informadas por la literatura21-23,27,28 mostrando que estas son una buena herramienta para detectar los trastornos del desarrollo en los primeros años de la infancia. Este estudio muestra la detección de déficits en múltiples áreas del desarrollo en niños menores de 5 años con PC mediante la prueba de cribado del BDI.

Los resultados muestran que la prueba detecta las diferencias entre el grupo control y el clínico en todos los niveles de edad. Esto señala la utilidad de este instrumento incluso en niños menores de 12 meses.

Como se esperaba de acuerdo con lo señalado por otros estudios1, la mayoría de los niños con PC presentan déficits marcados en el desarrollo de todas las áreas evaluadas. Esto supone que la lesión cerebral produce una disminución generalizada del funcionamiento en todos los ámbitos de la vida, que se traduce en dificultades de adaptación escolar y familiar, alto grado de dependencia, así como la presencia de trastornos del aprendizaje y de la comunicación13,17,18. Estas diferencias se mantienen e incluso tienden a acentuarse con la edad a lo largo de los primeros 5 años de vida.

No se encontraron diferencias en función del sexo en ninguno de los grupos de edad o patología motora. Esta homogeneidad concuerda con la aportada por los distintos autores, aunque en otro estudio sí se dan diferencias en sujetos con hemiplejía23. La modalidad del trastorno motor tiene evidentes influencias en aquellas subescalas que dependen más de la capacidad de deambulación y de la necesidad de los miembros superiores funcionales para realizar la mayoría de las actividades de la vida diaria. Así, los sujetos con tetraplejía muestran unos resultados significativamente inferiores a los que sufren diplejía, hemiplejía u otros trastornos motores.

Nuestros resultados (62% de la muestra clínica con déficits en la función cognitiva) concuerdan con los datos aportados por la literatura, que sitúan entre un 30 y un 70% el porcentaje de sujetos con PC que presentan déficits intelectuales10,14,29-31. Los porcentajes de sujetos con puntuaciones cognitivas patológicas según el trastorno motor también se asemejan a los datos aportados por la mayoría de los autores, observándose una alta proporción, superior al 70% en los pacientes con tetraplejía y diplejía, y una cantidad inferior (50%) en los que sufrían hemiplejía. Ningún niño del grupo control obtuvo puntuaciones patológicas en el área cognitiva (definidas por 2 Dt por debajo de la M), mientras que se observan en un 62% de los niños con PC.

Resulta evidente que el reducido tamaño de la muestra por cada grupo de edad es una limitación del presente estudio. El número reducido de participantes de cada grupo de edad en las categorías de déficit motor puede ser la causa de que no se encontraran diferencias significativas entre las capacidades cognitivas de los niños con afectación unilateral y bilateral. Por otra parte, al comparar a niños de los grupos clínico y control de diferentes edades, los únicos datos no significativos que se obtienen en algunas áreas aparecen en los sujetos de menos de un año, que constituyen el grupo menos numeroso, por lo que cabe la posibilidad de que las diferencias aumentaran con una muestra más amplia.

Del presente estudio concluimos que:

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  Los niños con PC sufren desde el nacimiento déficits en todas las áreas del desarrollo, que afectan a todos los ámbitos medidos por la prueba de cribado del BDI (personal y social, adaptativo, motor, comunicativo y cognitivo).

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  Se dan diferencias significativas en todas las áreas respecto a un grupo control que se mantienen al menos durante los primeros 5 años de edad del niño.

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  No se encontraron diferencias en función del sexo en ninguno de los dos grupos.

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  Un alto porcentaje de sujetos de grupo clínico (62%) presentan déficits cognitivos.

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  Los déficits presentados por los niños con PC se pueden objetivar a edades muy tempranas de modo amplio mediante el uso de una escala breve de desarrollo como el cribado de la BDI.

La principal aportación de este estudio tiene carácter clínico y se refiere a la posibilidad de realizar una detección temprana de los trastornos en el desarrollo de los niños con PC, incluso durante el primer año de vida, empleando una prueba de administración sencilla y breve. La implantación sistemática de este método de detección sería de gran ayuda en el tratamiento e intervención temprana de los déficits asociados a esta condición médica. Esto supone prever y anticipar los medios necesarios para la intervención multidisciplinar, así como facilitar la orientación a otros profesionales de la salud y proporcionar el apoyo escolar, social y familiar que necesitarán en un futuro inmediato.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.