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Vol. 95. Núm. 6.
Páginas 473-475 (Diciembre 2021)
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Irradiación pulmonar total en los tumores sólidos pediátricos: ¿una indicación que ha de revisarse?
Whole lung irradiation in solid paediatric tumours: an indication to review?
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Francisco Díaz Gutiérreza,
Autor para correspondencia
frdiazg@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Carmen González San Segundoa, Paula Sedano Ferrerasa, Maitane Andión Catalánb, David Ruano Domínguezb
a Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
b Servicio de Onco-hematología, Hospital Universitario Niño Jesús, Madrid, España
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Tabla 1. Características clínicas de los pacientes
Tabla 2. Indicación actual de IPT en ensayos clínicos en curso
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Sr. Editor:

El tratamiento de las metástasis pulmonares de tumores sólidos pediátricos y su impacto en la supervivencia son temas controvertidos hasta la fecha. Los principales estudios sobre el tema han recogido datos concernientes a tumores variados, como el tumor de Wilms, el sarcoma de Ewing, el rabdomiosarcoma o el sarcoma sinovial. Muchos se han centrado en un tumor específico, sin predecirse diferencias importantes entre ellos. Por otro lado, la irradiación pulmonar total (IPT) ha sido integrada en los protocolos internacionales actuales, a pesar de la falta de evidencia científica sobre su impacto en la supervivencia total.

Se realizó un estudio prospectivo en una muestra de 24 niños con metástasis pulmonares tratados entre 2000 y 2017, de los que 18 recibieron IPT. Se analizaron las características clínicas (tabla 1), la evolución de las metástasis pulmonares, la respuesta a la quimioterapia o irradiación, el tiempo de recurrencia, la dosificación y el fraccionamiento, y los resultados de supervivencia. El objetivo era esclarecer los beneficios de la IPT en el grupo de irradiación profiláctica y el grupo de radioterapia radical (tabla 2).

Tabla 1.

Características clínicas de los pacientes

Variables  n 
Número de pacientes  24   
Sexo     
Varón/mujer  17/7   
Histología     
Tumor de Wilms  16,7 
Rabdomiosarcoma  12,5 
Sarcoma de Ewing  13  54,2 
Sarcoma sinovial  8,3 
Sarcoma indiferenciado  8,3 
Localización     
Pelvis  10  41,7 
Genitales  8,3 
Extremidad inferior  16,7 
Abdomen unilateral  12,5 
Abdomen bilateral  4,2 
Cabeza y cuello  8,3 
Tórax  4,2 
Columna  4,2 
Estadio     
12,5 
II  12,5 
III 
IV  17  70,8 
4,2 
Número de metástasis pulmonares     
8,3 
3-5  12,5 
>6  19  79,2 
Localización     
Unilateral  12,5 
Bilateral  21  87,5 
Cirugía     
Sí  25 
Respuesta pulmonar a la QT     
RC  33,3 
RP  33,3 
Estabilización  12,5 
Progresión  20,8 
Fraccionamiento (Gy)     
14,40-15  12  66,6 
16-20  33,3 
Respuesta pulmonar a la RT     
RC  44,4 
RP  16,7 
Estabilización  5,6 
Progresión  33,3 
Recidiva     
Sin recidiva  37,5 
Localizada  4,2 
Pulmonar  8,3 
Localizada y pulmonar  33,3 
Otras localizaciones  16,7 
Estado actual     
Vivo con enfermedad  33,3 
Vivo libre de enfermedad  29,2 
Muerte relacionada con la enfermedad  37,5 

QT: quimioterapia; RC: respuesta completa; RP: respuesta parcial; RT: radioterapia.

Tabla 2.

Indicación actual de IPT en ensayos clínicos en curso

Protocolo  Indicación IPT 
EuroEwing 2012  Indicado en pacientes con metástasis pleural o pulmonar (R2 VAI y R2 IEVC) en ambos brazos A y B, tras completarse la QT de consolidación (R2 VAI y R2 IEVC)Dosis:<14 años: 15Gy en 10 fracciones≥14 años: 18Gy en 12 fraccionesContraindicación: regímenes de QT con busulfán-melfalán (cualquier dosis de RT) 
Umbrella SIOP-RTSG 2016  Histología de bajo riesgo: IPT no indicadaHistología de riesgo intermedio:Ausencia de RC de metástasis pulmonares en la TC tras la QT (semana 10 de QT postoperatoria) o la cirugíaTumor viable tras la QT y la cirugía en metástasis operadasLa RT no está indicada de objetivarse RC en la TC en la semana 10 de QT postoperatoriaHistología de alto riesgo: todos los casos de metástasis pulmonares independientemente de la respuesta a la QT o cirugíaEn recidivas pulmonares:IPT indicada en todos los casos en los que no se ha utilizado IPT previamente (tras la cirugía o la QT)IPT contraindicada en caso de irradiación pulmonar como tratamiento de primera líneaConsiderar radioterapia estereotáctica en caso de enfermedad residual de pequeño tamaño 
EpSSG RMS 2005  Recomendada en caso de una o más metástasis (15Gy en 10 fracciones) 

IPT: irradiación pulmonar total; QT: quimioterapia; RC: respuesta completa; RT: radioterapia.

De los 24 pacientes analizados, 18 presentaron metástasis pulmonares al diagnóstico, mientras que en 6 se detectaron en el contexto de recurrencias, y las metástasis fueron bilaterales en 21. Tras la quimioterapia, 8 pacientes mostraron una respuesta completa, 8 una respuesta parcial, y los 8 restantes progresión o estabilización de la enfermedad. En 6 niños se practicó resección de las metástasis pulmonares. La IPT profiláctica se indicó en 7 pacientes. La dosis media fue de 16Gy (rango: 14,4-20Gy). Solo se observó un caso de neumonitis sintomática y no se detectaron otras toxicidades.

Seis pacientes no recibieron IPT, de los cuales 5 fueron operados y uno no. La IPT consiguió la respuesta completa en solo 8 pacientes: 6 en el grupo de IPT profiláctica y 2 en el de IPT radical. Un paciente tuvo progresión pulmonar tras la IPT profiláctica. En el grupo de 11 pacientes tratados con IPT radical, se observó progresión pulmonar en 7 durante el seguimiento, que tuvo una mediana de duración de 39 meses. La supervivencia total a 3 años en la totalidad de la muestra fue del 73%, con valores del 89% en el grupo de IPT profiláctica y del 63% en el grupo de IPT radical. Los factores asociados a pronóstico desfavorable, aunque sin significación estadística, fueron la presencia de metástasis al diagnóstico, la ausencia de respuesta completatras la quimioterapia o la no indicación de cirugía pulmonar.

Estos datos, concordantes con los publicados en otras series retrospectivas, ponen en cuestión la prescripción de IPT en pacientes con metástasis pulmonares tras la quimioterapia no candidatos a cirugía. El impacto en el control local y la supervivencia total tras la IPT en pacientes con enfermedad pulmonar medible es escaso y, aunque la toxicidad de la radioterapia es baja, debería considerarse el beneficio clínico de esta indicación.

Aunque la IPT profiláctica ha mostrado beneficios en cuanto a la supervivencia libre de enfermedad pulmonar, su impacto en la supervivencia total no está tan bien estudiado. En un estudio en pacientes con metástasis de nefroblastoma inoperables, Verschuur et al. encontraron una supervivencia total a los 5 años menor en el grupo de pacientes inoperables en comparación con el grupo operado y tratado con quimioterapia (48 vs. 92%, respectivamente; p<0,001)1. Dix et al. investigaron a niños con nefroblastoma y metástasis pulmonares tratados con radioterapia, comparando a los que tuvieron una respuesta completa tras recibir quimioterapia sin IPT y a los que tuvieron una respuesta parcial a la quimioterapia que recibieron IPT. En el grupo de respuesta completa, la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia total a los 4 años fueron del 79,5 y el 96,1%, respectivamente. En el grupo con respuesta parcial, los porcentajes fueron 88,5 y el 95,4%, respectivamente2.

Roderberg et al. analizaron los beneficios de la adición de IPT al tratamiento de niños con metástasis pulmonares de rabdomiosarcoma, y señalaron que la IPT se asoció a una proporción menor de recidiva pulmonar (p=0,04), pero no afectó a la supervivencia total (47% IPT vs. 30% no IPT)3. En niños con metástasis pulmonares de sarcoma de Ewing manejados con radioterapia, Casey et al. describieron una proporción de recidiva pulmonar, una supervivencia libre de enfermedad y una supervivencia total más favorables en pacientes tratados con IPT y con metástasis exclusivamente pulmonares que en los niños con metástasis extrapulmonares, con una supervivencia libre de enfermedad pulmonar del 45%4. Scobioala et al. analizaron el papel de la IPT en niños con recidiva pulmonar rescatados con cirugía, quimioterapia o con ambas, seguidas de IPT, y encontraron un impacto positivo en la supervivencia total a 3 años en pacientes con respuesta completa comparados con aquellos con respuesta parcial o estabilización de la enfermedad (65 vs. 53%; p=0,03), aunque no en la supervivencia libre de enfermedad a 3 años (54 vs. 49%; p=0,10)5.

Los ensayos clínicos en tumores sólidos pediátricos activos en la actualidad (EuroEwing, Umbrella, EpSSG RMS 2005…) mantienen la indicación de IPT, a pesar de no haberse demostrado su beneficio en la supervivencia total. Además, los protocolos no ajustan las dosis de radioterapia establecidas para la enfermedad macroscópica en caso de no respuesta a la quimioterapia. El único factor que determina el ajuste de la dosis de radioterapia es la edad (15Gy vs. 18Gy).

Hasta la fecha, no se han realizado estudios con objeto de esclarecer la indicación de la IPT en estos pacientes. El tratamiento quirúrgico o con irradiación mediante técnicas de radioterapia estereotáxica y la comparación de resultados de supervivencia y control de enfermedad con y sin el uso de IPT en pacientes con indicación de profilaxis son aspectos que considerar en el diseño de futuros ensayos clínicos.

Bibliografía
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A. Verschuur, H. van Tinteren, N. Graf, C. Bergeron, B. Sandstedt, J. De Kraker.
Treatment of pulmonary metastases in children with stage IV nephroblastoma with risk-based use of pulmonary radiotherapy.
J Clin Oncol, 30 (2012), pp. 3533-3539
[2]
D.B. Dix, N.L. Seibel, Y.-Y. Chi, G. Khanna, E. Gratias, J.R. Anderson, et al.
Treatment of stage IV favorable histology wilms tumor with lung metastases: A report from the Children's Oncology Group AREN0533 Study.
J Clin Oncol., 36 (2018), pp. 1564-1570
[3]
D. Rodeberg, C. Arndt, J. Breneman, E. Lyden, S. Donaldson, C. Paidas, et al.
Characteristics and outcomes of rhabdomyosarcoma patients with isolated lung metastases from IRS-IV.
J Pediatr Surg, 40 (2005), pp. 256-262
[4]
D.L. Casey, K.M. Alektiar, N.K. Gerber, S.L. Wolden.
Whole-lung irradiation for adults with pulmonary metastases from Ewing sarcoma.
Int J Radiat Oncol Biol Phys., 89 (2014 Aug 1), pp. 1069-1075
[5]
S. Scobioala, A. Ranft, H. Wolters, S. Jabar, M. Paulussen, B. Timmermann, et al.
Impact of whole lung irradiation on survival outcome in patients with lung relapsed Ewing sarcoma.
Int J Radiation Oncol Biol Phys, 102 (2018), pp. 584e592
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