¿Han aumentado los casos de asma? ¿Es el asma una enfermedad en progresión? La respuesta es afirmativa. El aumento de casos es a expensas de niños entre 1 y 14 años de edad, como ha señalado un estudio llevado a cabo en la Mayo Clinic1 realizado durante un período de 20 años. También se han incrementado las hospitalizaciones, sobre todo a expensas de los niños más pequeños, sin que se hayan producido cambios en los criterios de hospitalización o de readmisión2.
Cuando se revisan estudios de prevalencia de asma de amplia base poblacional, como son los realizados en adultos por la European Community Respiratory Health Survey (ECHRS)2 y los llevados a cabo en niños por el International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)3, se observa que la prevalencia de asma está en aumento, que hay más asma en los países occidentales y menos en los más desarrollados, que el asma es más prevalente en los países de lengua inglesa, que la prevalencia aumenta en los países en desarrollo cuando adquieren hábitos de vida occidentales o cuando las comunidades rurales se hacen urbanas, y que la prevalencia de otras enfermedades alérgicas también está en ascenso en todo el mundo4.
¿Qué factores condicionan el aumento del asma en el mundo y las variaciones observadas en la prevalencia? Es evidente que los factores de riesgo reconocidos como más importantes para desarrollar asma5 no explican el incremento y la dispersión en la prevalencia.
La polución atmosférica (humos de combustión de motores de vehículos, NO2) se relaciona con un mayor riesgo de desarrollar asma y atopia6. La sensibilización alergénica a ácaros y la occidentalización en los estilos de vida tampoco explican los diferentes patrones en la prevalencia del asma: regiones con niveles domiciliarios de alérgenos y poblaciones con sensibilizaciones cutáneas a aeroalérgenos muy similares tienen prevalencias muy dispares de asma7,8. Las familias de tamaño pequeño tienen mayor riesgo de desarrollar asma9 y atopia10 que las familias numerosas. Se piensa que en familias de corta fratría el riesgo de enfermedades infecciosas en el lactante es menor, motivo que haría incrementar las enfermedades atópicas en edades posteriores, hipótesis que se apoya en las observaciones que muestran que las infecciones regulan a la baja la producción de IgE11, razón que explicaría el efecto protector sobre la atopia de la infección por sarampión en Guinea-Bissau12, de la respuesta tuberculínica positiva en Japón13 y de la infección por hepatitis A en Italia14. En este sentido, también las vacunas se han visto implicadas en este debate: bien por disminuir las infecciones, bien por inducir respuestas IgE15, se relacionarían con el aumento de prevalencia de asma16, mientras que el contacto precoz con potentes antígenos, como los derivados del epitelio de gato, actuarían como protectores para desarrollar asma17.
El desarrollo del sistema inmunitario en los primeros meses de la vida con la persistencia de la respuesta Th2, los factores genéticos y ambientales, determinadas infecciones virales y bacterianas en los primeros años, como por el virus respiratorio sincitial, son factores que contribuyen a aumentar el número de niños con asma, proceso que tiene aspectos fisiológicos y patológicos característicos. Los episodios recurrentes de obstrucción de la vía respiratoria, reversibles espontáneamente o con medicación, y la hiperrespuesta bronquial, que produce obstrucción de la vía de conducción aérea ante estímulos que no provocan dicho efecto en la población no asmática, son las características fisiológicas del asma18. La inflamación crónica eosinofílica, que está presente incluso en los casos más leves19, es el hallazgo patológico típico del asma.
La paradoja es que durante estos años, en que han ocurrido importantes avances en el conocimiento de los mecanismos patogénicos y fisiopatológicos, en el manejo de los fármacos y en la aparición de nuevos medicamentos, junto con un amplio desarrollo de protocolos de consenso y de programas de educación, han aumentado la prevalencia y la morbilidad por asma.
Motivos todos ellos que justifican reflexionar en profundidad sobre diversos aspectos del asma infantil, como los que se exponen a continuación.
