Las intoxicaciones continúan siendo un problema de salud importante en la población pediátrica. Alrededor de uno de cada 250-300 pacientes que consultan en los servicios de urgencias pediátricas (SUP) lo hacen tras haber contactado con una sustancia que potencialmente puede ser tóxica1.

El paciente pediátrico es especialmente vulnerable al contacto con sustancias tóxicas, debido a la inmadurez de algunos órganos, menor peso corporal y menor reserva fisiológica. El pronóstico y la evolución de estos pacientes dependerá en gran medida del tipo de sustancia implicada, del mecanismo de intoxicación subyacente y de la actuación que los facultativos realicen en su atención2. Por ello, conocer las características habituales de este tipo de consultas resulta imprescindible a la hora de garantizar una atención eficaz en los SUP.

En nuestro medio, la ingesta de un fármaco es el perfil de intoxicación más frecuentemente observado en los SUP, sobre todo cuando sucede de una manera no intencionada por parte de un niño pequeño3,4. Existen numerosas publicaciones sobre las características de las intoxicaciones que ocurren por la ingesta no intencionada de un fármaco por parte de los niños, motivadas por el afán exploratorio de éstos5–7. Si bien son menos frecuentes que la ingesta no intencionada, las consultas debidas a errores de medicación administrada por parte de familiares o cuidadores motiva un importante número de consultas en los SUP1,8. De hecho, los centros de Control de Intoxicaciones en EE. UU. registran al año más de 60.000 consultas telefónicas por este motivo en menores de 6 años, lo que supone aproximadamente una llamada cada 8min9. Sin embargo, no existen publicaciones que analicen de forma exclusiva aquellas intoxicaciones por error en la administración de un fármaco en España.

El objetivo de este estudio es conocer la tipología y el manejo de las consultas por errores de dosificación de un fármaco atendidas en los SUP en España.

Durante el periodo estudiado se registraron 3.429 exposiciones a sustancias potencialmente tóxicas de las cuales en 289 (8,4%) el mecanismo de intoxicación fue un error en la administración de un fármaco. Estos errores sucedieron con mayor frecuencia en niños menores de un año. En este grupo de edad se produjeron 78 de los casos, el 27,0% de todos los errores de dosis. De esta forma, los errores de dosificación de fármacos constituyeron el 37,9% de las intoxicaciones registradas en menores de un año. Particularmente en los pacientes menores de 3 meses ocurrieron 32 de los errores de dosis, lo que supone un 85,5% de todos los episodios de intoxicación registrados en este grupo (tabla 1).

De los 289, 160 fueron varones (55,4%). En 3 (1,0%) no fue la primera vez que el menor recibía una dosis errónea de un medicamento: un paciente de 3 años con dosis errónea de ácido valproico, un paciente de 4 años con una dosis errónea de metamizol y un paciente de 12 años con una dosis errónea de risperidona. En 18 (6,2%) algún otro miembro de la familia también había recibido en otra ocasión una dosis inadecuada de fármaco.

Globalmente, los fármacos más frecuentemente implicados fueron los antitérmicos/analgésicos (103, 35,6%; de los que 83 correspondieron a paracetamol), antihistamínicos (31, 10,7%) psicofármacos (26, 8,9%), antibióticos (21, 7,2%), vitaminas (20, 6,9%; de ellas, 17 vitamina D), antiepilépticos (13, 4,4%), anticatarrales 11, 3,8%), y otros (61, 21,1%). En 3 (1,0%) el error fue en la administración de más de un fármaco (en los 3 se trató de una combinación de paracetamol e ibuprofeno). Los fármacos implicados mostraron diferencias significativas (p 0,04) en relación con la edad del paciente (tabla 2). A pesar de ser los antitérmicos/analgésicos los medicamentos principalmente implicados, en los menores de 2 meses de edad la administración errónea de vitamina D representó cerca del 40,0% de los episodios y 18 (70,0%) de los episodios por psicofármacos ocurrieron en niños mayores de 6 años (tabla 1).

La mayoría de los episodios sucedieron en domicilio (272, 94,3%) y 8 (2,7%) en centros sanitarios (hospital de procedencia, centros de salud y odontológicos). Los acompañantes a urgencias fueron principalmente familiares cercanos del niño (273, 94,5% padres, 4, 1,4% abuelos). El medio de traslado se registró en 269 de los casos. De estos 269 el medio de traslado principal fue el vehículo particular (255, 94,8%), seguido por la ambulancia no medicalizada (10, 3,7%). En 87 (30,6%) hubo contacto con diferentes servicios prehospitalarios (pediatra de atención primaria 33, 11,4%, Instituto Nacional de Toxicología 30, 10,4%, servicio de emergencias 18, 6,2% y con otros 6, 2,1%). De los pacientes que recibieron algún tipo de atención previo a su llegada al hospital, únicamente 13 (4,5%) recibieron algún tipo de tratamiento prehospitalario: 10 (76,9%) carbón activado, uno (7,7%) naloxona, una (7,7%) infusión de suero salino fisiológico y uno (7,7%) glucosa oral. Más de la mitad (163, 56,4%) de los pacientes acudieron al SUP en las primeras 2 h tras la ingesta de la dosis errónea de fármaco.

Presentaron síntomas 49 (17,1%). El tipo de sintomatología más frecuente fue la neurológica (23, 8,0%), seguida por la digestiva (13, 4,5%) y cardiocirculatoria (3, 1,0%), siendo el síntoma aislado más frecuentemente observado la somnolencia (10, 3,4%) y los vómitos (9, 3,1%). Se les realizó alguna prueba complementaria a 118 (41,8%). Las exploraciones complementarias realizadas fueron, en la mayoría de los casos (62, 21%) pruebas inespecíficas en sangre y electrocardiograma. En 12 pacientes se midieron, asimismo, niveles de fármacos terapéuticos y de abuso en orina. En 42 pacientes (14,5%) se realizaron niveles de drogas terapéuticas en sangre (39 de ellos por error en dosificación de paracetamol, 2 por error de dosificación de ácido valproico y uno por error en la dosificación de alimemazina). En 2 pacientes (1,7%) se realizó, además, radiografía de tórax.

Recibieron tratamiento en el SUP 83 (28,7%). En 53 se realizaron procedimientos de descontaminación (18,3%); recibieron carbón activado 56 (19,4%), todos ellos en dosis única y, de ellos, en 16 (28,6%) mediante sondaje nasogástrico y en 10 se realizó lavado gástrico (3,5%, de estos el 70% entre 2008 y 2014). Se administró un antídoto a 11 pacientes (3,8%): N-acetilcisteína 8 (2,7%), biperideno 2 (0,7%) y uno naloxona (0,03%).

De los 289 episodios, 115 (39,8%) requirieron, al menos, unas horas de estancia hospitalaria: 91 (31,5%) permanecieron en observación en el SUP, 20 (6,9%) ingresaron en planta de hospitalización y 4 (1,4%) en unidades de cuidados intensivos pediátricos.

Las intervenciones realizadas variaron en función del tóxico implicado en el episodio (tabla 2).

Todos los pacientes evolucionaron bien y ningún paciente falleció.

Los errores de dosificación de fármacos son el principal mecanismo de intoxicación en los niños menores de 3 meses y son un importante mecanismo hasta el primer año de edad. Estas intoxicaciones muestran diferencias importantes en función de la edad del niño y el fármaco implicado3.

Globalmente, en España, los analgésicos/antitérmicos son los fármacos implicados con mayor frecuencia en los errores de dosificación, habitualmente administrados por los propios familiares/cuidadores. Conviene recordar que el paracetamol, principal fármaco en este grupo, administrado a dosis supra terapéutica de forma repetida, p. ej., en un proceso febril, puede dar lugar a hepatotoxicidad grave, habiéndose descrito casos mortales en la infancia10. La existencia en el mercado a nivel nacional de diferentes concentraciones disponibles de un mismo fármaco ampliamente utilizado en diversos procesos (p. ej., el paracetamol o el ibuprofeno) pueden inducir a la administración de una dosis incorrecta11.

Por otra parte, fármacos prescritos en edades muy concretas, como pueden ser las vitaminas durante el primer año de vida, también están implicadas en este tipo de intoxicaciones. Habitualmente es la vitamina D, la cual administrada de forma continuada a dosis superiores a las establecidas es un fármaco subsidiario de producir hipercalcemia y daño renal12.

Ambos hechos ponen en valor la importancia de que los profesionales sanitarios, tanto en las revisiones propias del programa de salud en la infancia como en la atención del paciente pediátrico en procesos agudos, revisemos junto con los familiares/cuidadores las prescripciones de los fármacos a administrar. Este aspecto se ve subrayado por el hecho de que la inmensa mayoría de estos episodios sucede en los domicilios13.

Conocer este tipo de intoxicación se antoja esencial para poder hacer una prevención adecuada. Si bien el pronóstico final es bueno4, a más del 40% de los pacientes registrados en este estudio se les realizó alguna prueba y se ingresó en la unidad de observación de urgencias o planta hospitalaria. Un número no desdeñable de pacientes precisa atención en las unidades de cuidados intensivos pediátricos. Por otra parte, este estudio muestra que la presencia de sintomatología derivada del error de dosificación o la necesidad de pruebas o administrar tratamientos está en relación con el tóxico implicado. De esta manera, las dosis erróneas de psicofármacos fueron los que con mayor frecuencia mostraron síntomas, en los errores en la administración de vitaminas se realizaron pruebas complementarias con más frecuencia y recibieron tratamiento más frecuentemente los errores con implicación de antihistamínicos y anticatarrales. Por ello, el facultativo que atiende este tipo de episodios debe tener en consideración, desde el inicio del abordaje, cual es el grupo de fármaco implicado, lo cual puede ayudar en la estimación del potencial de gravedad.

El hecho de que un porcentaje de los casos suceda en centros sanitarios invita a una reflexión sobre la importancia de disponer de medidas definidas en cada institución para evitar procesos adversos de este tipo. Además, permite recordar la importancia de una formación continuada en los profesionales de la salud sobre las intoxicaciones en la infancia14, ya que, como se ha reportado en el estudio, en ocasiones producen sintomatología en los pacientes y, según el tipo de fármaco, pueden dar lugar a intoxicaciones graves con un porcentaje importante de necesidad de ingreso, en ocasiones en cuidados intensivos. Este aspecto es extensible también a la técnica de descontaminación gastrointestinal utilizada. El hecho de que, en cerca del 20,0% de los pacientes en los que sea realiza una descontaminación se utilice el lavado gástrico recuerda la necesidad de insistir en la adecuada elección de la técnica ya que a pesar de que la mayoría de episodios en los que se realizó el lavado gástrico se acumulan en los primeros años de estudio (2008-2014), la cantidad de veces que se sigue utilizando en la actualidad no es desdeñable. Es interesante remarcar que, en la edad pediátrica de manera general y salvo cuando se trate de sustancias no adsorbibles, la técnica de descontaminación indicada es la administración del carbón activado14.

Este estudio presenta una serie de limitaciones, principalmente con relación a la no inclusión en el registro de la pregunta acerca de quién administró la medicación al niño. A pesar de que la gran mayoría sucedieron en casa, especificar quién era el cuidador podría definir mejor el diseño de acciones preventivas.

Podemos concluir que los errores en la administración de fármacos son una de las causas de intoxicaciones pediátricas más frecuentes en determinados grupos de edad, especialmente por debajo de los 3 meses. Además, a lo largo de la infancia los fármacos implicados varían y con ello las características de dichas intoxicaciones, lo cual debe considerarse de cara a elaborar medidas preventivas específicas dirigidas a cada grupo de edad.

Johanna Ramírez-Romero conceptualizó y diseñó el estudio, supervisó la recopilación de datos, analizó los mismos, escribió el borrador inicial del manuscrito y aprobó el manuscrito final.

Claudia Cifuentes y Beatriz Azkunaga revisaron el diseño, participaron en el análisis de los datos y revisaron críticamente el manuscrito.

Santiago Mintegi conceptualizó y diseñó el estudio, supervisó la recolección de datos, analizó los datos y revisó críticamente y aprobó el manuscrito final.

Los investigadores incluidos en el Anexo son miembros del Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría y fueron los responsables de la introducción de los episodios de intoxicación registrados en sus hospitales. Todos ellos supervisaron la versión final del manuscrito.

Los autores declaran la no existencia de financiación en relación con el presente artículo.

Los autores de este artículo declaran no tener conflictos de intereses.