El aciclovir es un fármaco de primera elección, tanto por vía oral como parenteral, para combatir infecciones producidas por la familia Herpesviridae1,2. Los efectos secundarios más frecuentes son intolerancia gastrointestinal para la administración oral y flebitis en la administración intravenosa. Sin embargo, se han descrito complicaciones neurológicas y nefrotóxicas al administrar el fármaco3–5. El mecanismo por el cual se produce daño renal es incierto, y se postula como causa su baja solubilidad y las altas concentraciones en las que se haya en el túbulo renal3. El objetivo de este manuscrito es ilustrar mediante dos casos clínicos el potencial efecto nefrotóxico del aciclovir.

Se presentan los casos de 2 pacientes, separados poco en el tiempo, que por su patología precisaron aciclovir intravenoso, y que durante su enfermedad presentaron insuficiencia renal aguda no oligúrica.

En la tabla 1 y en las figuras. 1 a 3 se muestran los datos analíticos evolutivos y de la diuresis de los 2 pacientes.

Figura 1.

Evolución de las cifras de urea (mg/dl).

(0.06MB).

Figura 2.

Evolución de las cifras de creatinina (mg/dl).

(0.05MB).

Figura 3.

Evolución del ritmo de la diuresis (ml/kg/h).

(0.05MB).

El aciclovir es actualmente el agente farmacológico de elección para el tratamiento, de infecciones cuyo origen es la familia Herpesviridae1,2. Su uso se ha extendido tanto a pacientes inmunocompetentes con sospecha de enfermedad grave por virus del herpes (encefalitis herpética, herpes genital)3,4,6 como en pacientes inmunocomprometidos (con trasplante renal, sida, etc.) que reciben este medicamento como quimioprofilaxis7.

Se han descrito efectos secundarios que van desde los más frecuentes y menos graves, como intolerancia gastrointestinal (administración oral) y flebitis (administración parenteral), hasta otros menos frecuentes pero potencialmente más graves, como neurotoxicidad4 y nefrotoxicidad3–5,8.

La incidencia de insuficiencia renal en pacientes que toman aciclovir se estima, según distintas series, en torno al 19%3,9. El uso cada vez más extendido de este fármaco hace posible la descripción con mayor frecuencia de efectos secundarios potencialmente graves5 como la nefrotoxicidad, de las 2 pacientes que presentamos, en un breve espacio de tiempo.

En ambos casos la insuficiencia renal fue no oligúrica, se detectó al quinto día de haber iniciado el tratamiento con aciclovir intravenoso, y revirtió con la retirada del fármaco y el tratamiento conservador. Estos datos se superponen a los encontrados en la bibliografía actual en los cuales los pacientes recuperan la función renal basal en el plazo de 5 o 7 días3–5.

El mecanismo patogénico por el que se produce el fallo renal actualmente es incierto. El aciclovir es excretado por la orina mediante mecanismos de filtración glomerular y secreción tubular, y hasta en un 60 % se encuentra en su forma intacta en el túbulo renal3,8. La teoría más aceptada es que, debido a la baja solubilidad del aciclovir y las elevadas concentraciones en las que se halla en el túbulo renal, produce una precipitación de éste y, secundariamente, una obstrucción del flujo tubular3,8. La demostración de cristales en la zona luminar del túbulo mediante luz polarizada9, la presencia de proteinuria tubular10 y no hallar lesión en los glomérulos cuando se practica una biopsia, son algunas de las razones que apoyan esta teoría11–13.

La vía de administración del aciclovir no parece ser un factor de riesgo para desarrollar insuficiencia renal, pues se han descrito casos tanto con la administración oral como intravenosa5,7. En los casos presentados, el fármaco se suministró por vía intravenosa, de forma lenta y asegurando una hidratación adecuada. Se ha descrito una correlación positiva entre la administración en bolo del fármaco y la probabilidad de presentar insuficiencia renal9–11. En los casos en los que la situación basal obligue a una restricción hídrica del paciente, es necesaria una monitorización más estrecha para controlar la nefrotoxicidad de la medicación. Las pacientes en el momento de la detección de la insuficiencia renal tenían un aporte de líquidos adecuado a su peso y dirigido a un equilibrio hídrico neutro dada la situación basal (neumonía con derrame, meningoencefalitis).

La administración conjunta de aciclovir con otros fármacos con potencial nefrotóxico es otro factor que se postula para el desarrollo de la insuficiencia renal aguda3,7,10.

No debe olvidarse que debido a que la insuficiencia renal es no oligúrica, en ocasiones puede pasar inadvertida, especialmente en aquellos pacientes a los que se administra el aciclovir de forma ambulatoria, infraestimándose los casos de nefrotoxicidad existentes.

Finalmente, el objetivo de nuestra comunicación es poner de manifiesto un efecto que, aunque raro, quizá esté infraestimado debido a su presentación clínica. Hay que remarcar que aquellos pacientes a los que se suministre aciclovir, por vía intravensa u oral, deben ser monitorizados desde el punto de vista renal (parámetros de la función glomerular y tubular) para evitar y/o tratar con prontitud los efectos nefrotóxicos.

Es recomendable asegurar una buena hidratación y evitar en lo posible la administración conjunta de fármacos que puedan potenciar el efecto nefrotóxico del aciclovir.