En los últimos años se ha producido un incremento de las infecciones invasivas por este patógeno que requieren ingreso en cuidados intensivos pediátricos (UCIP).
Pacientes y métodosEstudio retrospectivo (entre enero del 2006 y junio del 2010) en el que se incluyó a todos los pacientes con infección por Staphylococcus Aureus (S. aureus) que precisaron ingreso en UCIP. Estos fueron clasificados en 2 grupos: infección comunitaria (grupo 1) e infección nosocomial (grupo 2). Se recogieron los siguientes datos: epidemiológicos, tipo de aislamiento de S. aureus (S. aureus sensible a meticilina [SASM], S. aureus resistente a metilicina [SARM]), factores de riesgo, localización de la infección, presencia de inestabilidad hemodinámica, soporte respiratorio y mortalidad.
ResultadosSe estudiaron a 51 pacientes, 21 pertenecientes al grupo 1 y 30 al grupo 2. La mediana de edad fue menor en el grupo 1 (1,6 años frente 3,2 años, p = 0,009). Se aisló SASM en el 88% de los casos. Se detectaron 6/51 (12%) pacientes con infección por SARM, los cuales se aislaron en el último periodo del estudio (enero 2009-junio 2010).
Los factores de riesgo fueron: inmunosupresión, catéter venoso central, institucionalización, ventilación mecánica, cirugía previa, traumatismo previo y osteomielitis crónica. Un 83% de los pacientes con infección por SARM tenían factores de riesgo. La localización de la infección por S. aureus fue variada, siendo las infecciones respiratorias las más frecuentes (75%). Un 43% de los pacientes requirieron fármacos vasoactivos. La mayoría de los pacientes (86%) requirió soporte respiratorio. Un paciente del grupo 1 falleció por neumonía necrotizante por SAMS.
ConclusionesLas infecciones por S. aureus son graves y tienen elevada morbilidad. La infección pulmonar es la más frecuente en esta serie. Aunque el aislamiento de SASM es predominante en estas infecciones se ha visto una tendencia al incremento de las infecciones por SARM en el último periodo del estudio.
There has been an increase in invasive Staphylococcus Aureus infections over the last few years, which have required admission to the pediatric intensive care unit (PICU).
Patients and methodsAll patients with S. aureus infection who were admitted to PICU were enrolled in a retrospective study (January 2006-June 2010). The patients were classified into 2 groups: community-acquired infection (Group 1) and nosocomial infection (Group 2). We recorded epidemiological data, type of S. aureus (methicillin-susceptible S. aureus [MSSA], methicillin-resistant S. aureus [MRSA]), risk factors, site of infection, presence of hemodynamic instability, respiratory support, and mortality.
ResultsA total of 51 patients were enrolled, 21 belonging to Group 1 and 30 to Group 2. The median age was lower in Group 1 (1.6 years vs 3.2 years; P=.009). MSSA was isolated in 88% of cases. MRSA was detected in 6/51 (12%) of cases, which were isolated in the later study period (January 2009-June 2010).
The risk factors for infection were: immunosuppression, venous catheter, institutionalization, mechanical ventilation, previous surgery, previous trauma and chronic osteomyelitis. A large majority (83%) of the patients with MRSA infection had risk factors. The type of infection was varied, with respiratory tract infection being the most common (75%). Hemodynamic instability was observed in 43% of patients. Most patients (86%) required respiratory support. One patient in Group 1 died of necrotizing pneumonia caused by MSSA.
ConclusionsInfections by S. aureus in children are severe and have a high morbidity. Respiratory infection was the most common in our series. Isolation of MSSA is common in these infections, although, an increase in the number of infections by MRSA was observed during the latter part of the study.
Staphylococcus aureus (S. aureus) es un patógeno humano importante, capaz de resistir condiciones medioambientales desfavorables, lo que le hace posible colonizar frecuentemente la piel y las fosas nasales. Hasta un 37% de la población está colonizada por S. aureus, siendo este grupo el que tiene mayor riesgo de desarrollar una infección1.
Las infecciones causadas por SARM han sido observadas desde la década de 1960 inicialmente asociadas al sistema sanitario y es a partir de los años noventa cuando se publican los primeros casos de infecciones por SARM en la comunidad. Desde entonces se ha producido un incremento de estas infecciones en pacientes sin factores de riesgo, en diferentes áreas geográficas y algunos estudios señalan que está siendo particularmente importante en la población pediátrica2-5. Broseta et al.3 encontraron 17 pacientes del sur de Madrid con infección por SARM, siendo el 42% de origen comunitario y el 53% de adquisición nosocomial y un paciente relacionado con el sistema sanitario.
El espectro clínico de las infecciones por SARM es muy amplio, desde colonización asintomática, infecciones de piel y tejidos blandos hasta infecciones invasivas, como neumonía necrotizante, osteomielitis con o sin piomiositis o sepsis con endocarditis. Las cepas de SARM que provocan infecciones nosocomiales tienen una gran capacidad de adherirse a cuerpos extraños (tubo endotraqueal, sonda vesical, catéter intravascular...), de ahí que puedan producir cualquier tipo de infección invasiva. Las infecciones de piel y musculoesqueléticas son las infecciones más frecuentes producidas por SARM de adquisición en la comunidad, aunque se está viendo un incremento de las infecciones invasivas3,6,7 con elevada morbimortalidad que requieren ingreso en cuidados intensivos pediátricos. Sin embargo, son pocos los estudios publicados al respecto8,9.
Por ello, el objetivo de este estudio es conocer las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes pediátricos con infecciones producidas por S. aureus ingresados en una unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) de un hospital terciario.
Material y métodosSe estudió, de forma retrospectiva, a los pacientes ingresados en el servicio de UCIP de un hospital terciario de Madrid con el diagnóstico de infección por S. aureus, en el periodo comprendido entre los meses de enero del 2006 y junio del 2010. Se incluyeron tanto las infecciones comunitarias como nosocomiales. Se excluyó a los pacientes con fibrosis quística que con frecuencia están colonizados por S. aureus. Se recogieron los siguientes datos: edad, sexo, aislamiento de S. aureus (SASM y SARM), factores de riesgo, localización de la infección, tratamiento antibiótico, necesidad de drenaje de la infección, necesidad de soporte inotrópico, soporte respiratorio y mortalidad. Los pacientes se dividieron en 2 grupos en función de que la infección fuera de origen comunitario (grupo 1) o de adquisición nosocomial (grupo 2). Se realizó un estudio descriptivo y analítico mediante la prueba de chi al cuadrado para la comparación de variables cualitativas (SPSS 15.0).
ResultadosSe recogieron un total 51 pacientes, 21 pertenecientes al grupo 1 (41%) y 30 al grupo 2 (59%). Se aisló SASM en el 88% de los casos. Un 12% de los pacientes presentaron infección por SARM, los cuales se aislaron en el último periodo del estudio (enero de 2009-junio de 2010). El 83% de los pacientes con infección por SARM tuvieron factores de riesgo asociados.
Se encontró afectación multifocal en un 17% de los pacientes, en forma de neumonía asociada a infección de partes blandas y osteoarticular. En todos ellos se realizó un ecocardiograma, siendo en un caso compatible con endocarditis. Se aisló S. aureus en sangre en el 39% de los pacientes.
Las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes se muestran en las tablas 1 y 2 (grupos 1 y 2, respectivamente). El análisis estadístico de las variables epidemiológicas y clínicas entre los grupos 1 y 2 se muestran en la tabla 3.
Características epidemiológicas y clínicas del grupo 1 (infección comunitaria)
| N.° | Años | F. riesgo | Localización infección | Microb. | Aislamiento SA | Inest. HMD | Soporte respir. | Tto. ATB empírico | Drenaje | Defunción |
| 1 | 9,5 | No | Celulitis orbitariaEmpiema subduralNeumonía | SASM | Hemocultivo | No | GN | MeropenemCloxacilina | Empiema subdural | No |
| 2 | 0,15 | No | NeumoníaOsteomielitisVertebral | SASM | Hemocultivo | Sí | VM | VancomicinaCefotaxima | Vertebral | No |
| 3 | 1,6 | No | Neumonía | SASM | BAS | Sí | VM | VancomicinaCefotaxima | No | |
| 4 | 5 | Traumatismo previoCirugía previa | Celulitis piernaShock séptico | SASM | HemocultivoDrenaje | Sí | VM | VancomicinaCefotaxima | Retirada material osteosíntesis | No |
| 5 | 0,5 | No | Neumonía con derrame | SASM | Drenaje pleural | No | CPAP | VancomicinaCefotaxima | Pleural | No |
| 6 | 1 | Cardiopatía | Neumonía | SASM | BAS | Sí | VM | Amoxicilina-clavulánico | No | |
| 7 | 8,5 | Osteomielitis crónica | Artritis cadera | SARM | HemocultivoDrenaje articular | No | No | VancomicinaGentamicina | Articular | No |
| 8 | 0,5 | No | Neumonía necrotizante | SARM | Drenaje pleural | No | GN | VancomicinaRifampicina | Pleural | No |
| 9 | 4,8 | CVC | Shock séptico | SASM | Hemocultivo | Sí | GN | VancomicinaCefotaxima | No | |
| 10 | 4,6 | CVC Inmunosupresión | Neumonía necrotizanteEndocarditis | SARM | Hemocultivo | Sí | BiPAP | VancomicinaGentamicina | No | |
| 11 | 0,16 | No | Shock séptico | SASM | Hemocultivo | Sí | GN | VancomicinaCefotaxima | No | |
| 12 | 0,16 | No | NeumoníaOsteomielitis vertebral | SASM | Hemocultivo | Sí | VM | VancomicinaCefotaxima | Vertebral | No |
| 13 | 6 | Institucionalizado | Endocarditis | SASM | Hemocultivo | Sí | VM | VancomicinaCefotaximaGentamicina | No | |
| 14 | 0,33 | Traumatismo previo | Celulitis, artritis caderaOsteomielitis esternalMeningitis decapitadaNeumonía con derrame | SASM | HemocultivoDrenaje articularDrenaje pleural | No | GN | VancomicinaCefotaxima | ArticularPleural | No |
| 15 | 0,66 | No | Neumonía necrotizante | SASM | Hemocultivo | Sí | VM | Cefotaxima | Sí | |
| 16 | 7 | No | Neumonía | SASM | BAS | No | VM | Cefotaxima | No | |
| 17 | 12,5 | No | Empiema subdural | SASM | Empiema subdural | No | No | Vancomicina Meropenem | Empiema subdural | No |
| 18 | 0,6 | No | Laringitis aguda | SASM | BAS | No | VM | Cefotaxima | No | |
| 19 | 1,6 | No | Neumonía | SASM | BAS | Si | VM | VancomicinaCefotaxima | No | |
| 20 | 0,3 | No | Absceso retrofaríngeo | SASM | Drenaje absceso | No | CPAP | ClindamicinaCefotaxima | Absceso | No |
| 21 | 2 | No | Neumonía con derrame | SASM | Drenaje pleural | No | GN | VancomicinaCefotaxima | Pleural | No |
BiPAP:Bi level positive airway pressure; CPAP: continues positive airway pressure; SASM: S. aureus sensible a meticilina; SARM: S. aureus resistente a meticilina; BAS: broncoaspirado; GN: gafas nasales; VM: ventilación mecánica; Microb: microbiología; SA: Staphylococcus aureus; Inest. HMD: inestabilidad hemodinámica.
Características epidemiológicas y clínicas del grupo 2 (infección nosocomial)
| N.° | Años | F. riesgo | Localización infección | Microb. | Aislamiento SA | Inestab. HMD | Soporte resp. | Tto. ATB empírico | Drenaje | Defunción |
| 1 | 0,5 | CVC Ingreso previo | Artritis cadera | SASM | HemocultivoDrenaje articular | No | No | CloxacilinaRifampicina | Articular | No |
| 2 | 14 | InmunodeprimidoCVC, VMIngreso previo | Neumonía | SASM | BAS | Sí | VM | VancomicinaAmikacinaCeftazidima | No | |
| 3 | 15,3 | CVC, VMIngreso previo | Neumonía asociada a VM | SASM | BAS | No | VM | VancomicinaTobramicinaCeftazidima | No | |
| 4 | 13,4 | CVC, VMIngreso previo | Neumonía asociada a VM | SASM | BAS | Sí | VM | VancomicinaMeropenem | No | |
| 5 | 0,5 | PolitraumatismoCirugía previa, CVC | Neumonía | SASM | Hemocultivo | No | VM | Vancomicina | No | |
| 6 | 13,7 | CVC, VM | Neumonía asociada a VM | SASM | BAS | No | VM | TobramicinaCeftazidima | No | |
| 7 | 0,2 | CVC, VMIngreso previo | Neumonía asociada a VMAbsceso | SASM | HemocultivoDrenaje absceso | Sí | VM | VancomicinaMeropenem | Absceso | No |
| 8 | 8,9 | CVC, VMIngreso previo | Neumonía asociada a VM | SASM | BAS | No | VM | ClindamicinaCefotaxima | No | |
| 9 | 1 | CVC, VM | Neumonía asociada a VM | SASM | BAS | Sí | VM | Amoxicilina-clavulánico | No | |
| 10 | 2,5 | InmunodeprimidoCVC | Sepsis | SASM | Hemocultivo | No | GN | VancomicinaMeropenem | No | |
| 11 | 14 | InmunodeprimidoCVC, VMIngreso previoCardiopatía | Neumonía asociada a VM | SASM | BAS | No | VM | VancomicinaTobramicinaCeftazidima | No | |
| 12 | 0,1 | VMIngreso previo | Sepsis | SASM | Hemocultivo | No | VM | Cefotaxima | No | |
| 13 | 0,25 | CVCIngreso previo | Absceso esternalOsteomielitis esternalNeumonía con derramePericarditis | SASM | HemocultivoDrenaje absceso | No | VM | VancomicinaGentamicina | AbscesoVentana pericárdica | No |
| 14 | 13,5 | VM | Neumonía asociada a VM | SASM | BAS | No | VM | VancomicinaTobramicina Ceftazidima | No | |
| 15 | 16,6 | CVC, VM | Neumonía asociada a VM | SASM | BAS | No | VM | Vancomicina | No | |
| 16 | 3 | Politraumatismo CVC, VM | Neumonía asociada a VM | SASM | BAS | No | VM | Vancomicina | No | |
| 17 | 1,5 | Cirugía previaVM | Neumonía asociada a VM | SARM | BAS | No | VM | TeicoplaninaCeftazidima | No | |
| 18 | 3,5 | Politraumatismo CVC, VM | Neumonía asociada a VM | SASM | BAS | No | VM | Vancomicina | No | |
| 19 | 0,2 | InmunodeprimidoCVC | Neumonía | SASM | Hemocultivo | No | No | VancomicinaMeropenem | No | |
| 20 | 3 | Cirugía previa | Celulitis Shock tóxico | SASM | Drenaje celulitis | Sí | No | CloxacilinaClindamicina | Celulitis | No |
| 21 | 0,2 | No | Neumonía | SASM | BAS | No | VM | Cefotaxima | No | |
| 22 | 1 | CVC, VM | Neumonía asociada a VM | SASM | BAS | No | VM | Ciprofloxacino | No | |
| 23 | 13,6 | InmunodeprimidoCVC, VM, traumatismo | Neumonía asociada a VM | SASM | BAS | Si | VM | VancomicinaCefotaxima | No | |
| 24 | 10 | VMCirugía previa | Neumonía asociada a VMCelulitis | SARM | BAS | Si | VM | Teicoplanina | Celulitis | No |
| 25 | 5,8 | Politraumatismo VM | Neumonía asociada a VM | SASM | BAS | Si | VM | Teicoplanina | No | |
| 26 | 0,5 | Cirugía previa CVCIngreso previo | Celulitis | SASM | HemocultivoDrenaje celulitis | No | No | Vancomicina | Celulitis | No |
| 27 | 3,7 | VM | Neumonía asociada a VM | SARM | BAS | No | VM | Vancomicina | No | |
| 28 | 14,7 | VM | Neumonía asociada a VM | SASM | BAS | Sí | VM | Vancomicina | No | |
| 29 | 16,8 | VM | Neumonía asociada a VM | SASM | BAS | Sí | VM | Vancomicina | No | |
| 30 | 2,8 | InmunodeprimidoVDVP, CVC | CelulitisVentriculitis | SASM | HemocultivoDrenaje celulitis | Sí | GN | Vancomicina | Celulitis | No |
CVC: catéter venoso central; VM: ventilación mecánica; VDVP: válvula derivación ventriculoperitoneal; SASM: S. aureus sensible a meticilina; SARM: S. aureus resistente a meticilina; BAS: broncoaspirado; GN: gafas nasales; VM: ventilación mecánica; Microb.: microbiología; SA: Staphylococcus aureus; Inest. HMD: inestabilidad hemodinámica.
Comparación estadística entre ambos grupos
| Infección comunitaria (grupo 1) | Infección nosocomial (grupo 2) | p | |
| N.° | 21 | 30 | |
| Edad (años): mediana (rango) | 1,6 (0,2-12,5) | 3,2 (0,1-16,8) | 0,009 |
| Microbiología SASM | 18 (86%) | 27 (90%) | n.s. |
| Microbiología SARM | 3 (14%) | 3 (10%) | n.s. |
| Varios factores de riesgo asociados (≥ 2) | 1 (4%) | 25 (83%) | 0,017 |
| Infección respiratoria | 14 (66%) | 24 (80%) | n.s. |
| Infección partes blandas | 4 (19%) | 6 (20%) | n.s. |
| Infección osteoarticular | 4 (19%) | 2 (6%) | n.s. |
| Infección SNC | 3 (14%) | 1 (3%) | n.s. |
| Endocarditis | 2 (9%) | 0 (0%) | n.s. |
| Shock tóxico | 0 (0%) | 1 (3%) | n.s. |
| Pericarditis | 0 (0%) | 1 (3%) | n.s. |
| Afectación multifocal (≥ 2 localizaciones) | 5 (24%) | 4 (13%) | n.s. |
| Hemocultivo positivo | 11 (55%) | 9 (30%) | n.s. |
| Inestabilidad hemodinámica | 11 (52%) | 11 (37%) | n.s |
| Ventilación mecánica | 10 (47%) | 24 (80%) | 0,009 |
| Defunción | 1 (5%) | 0 (0%) | n.s. |
S. aureus es un patógeno que genera alta morbilidad en la UCIP. El más frecuente en nuestro medio es SASM, responsable de la mayoría de estas infecciones (88%). Solo 6 pacientes de este estudio desarrollaron infección por SARM, siendo 3 casos de origen comunitario y 3 de origen nosocomial. Esto representa un pequeño porcentaje (14%) de las infecciones de S. aureus en la comunidad. Varios estudios señalan un incremento de las infecciones por SARM en la comunidad en diferentes países y áreas geográficas en los últimos años en pacientes previamente sanos y sin factores de riesgo asociados2,3,5,9-11. En nuestra serie, las infecciones por SARM de origen comunitario ocurrieron en el último periodo del estudio (2009) y 2 de ellos estuvieron relacionados con el sistema sanitario (uno con antecedente de osteomielitis crónica y otro paciente inmunodeprimido portador de catéter venoso central).
Las infecciones por S. aureus de adquisición en la comunidad afectan significativamente a niños de menor edad que las de adquisición nosocomial, con una mediana de edad de 1,6 años. Miles et al.9 encontraron 2 rangos de edad (entre 0-2 y 12-14 años) donde las infecciones por S. aureus de adquisición en la comunidad son más frecuentes.
Tanto en las infecciones por S. aureus adquiridas en la comunidad como en las de adquisición nosocomial, la localización fue variada, siendo la infección respiratoria en forma de neumonía la más frecuente (3 de cada 4 casos), seguida de la infección de partes blandas (19%) y osteoarticular (12%). Otros estudios3,6,12,13 señalan que las infecciones de piel y partes blandas son las infecciones comunitarias más frecuentes que no requieren ingreso en la UCIP.
En el estudio de Miles et al.9 referente a infecciones por S. aureus en la UCIP, la localización más frecuente fue la osteoarticular (79%), seguida de la neumonía (78%), con un alto porcentaje de infecciones con afectación multifocal (67%) y de hemocultivos positivos (77%). El porcentaje de SARM de adquisición comunitaria fue similar al nuestro (el 14 y el 12%, respectivamente).
Tras la inclusión de la vacuna neumocócica conjugada heptavalente (año 2000), se ha producido un descenso de las neumonías por Streptococcus pneumoniae, a la vez que se han incrementado las infecciones respiratorias por S. aureus, especialmente los casos complicados con derrame pleural14,15, siendo responsable del 5% de las neumonías adquiridas en la comunidad y del 10% de las neumonías nosocomiales. Estas son infecciones graves que precisan con frecuencia ingreso en cuidados intensivos y soporte respiratorio en forma de ventilación mecánica. Especial gravedad suponen las neumonías provocadas por cepas productoras de leucocidina de Panton-Valentine, que asocian con mayor frecuencia una progresión más rápida de la infección hacia insuficiencia respiratoria, hemoptisis y leucopenia16,17. En nuestro estudio, de los pacientes con infecciones adquiridas en la comunidad, el 62% presentó neumonía; el 23% de estas se complicaron con derrame pleural con características de empiema y otro 23% fueron neumonías necrotizantes con evolución a insuficiencia respiratoria, 2 de estas producidas por SARM. La mitad de los casos precisaron soporte respiratorio en forma de ventilación mecánica invasiva. Por mala evolución clínica, se realizó determinación de leucocidina de Panton-Valentine en 2 pacientes, siendo positiva en un paciente con neumonía con derrame por SASM.
Creel et al.8 encontraron 11 pacientes con infección invasiva por SARM de la comunidad que precisaron ingreso en cuidados intensivos; todos presentaron neumonía que precisó soporte respiratorio, 6 (55%) neumonía necrotizante, 9 (82%) fueron intubados, 10 (90%) tuvieron aislamiento positivo en sangre y 7 (64%) afectación multifocal. En nuestro estudio, el número de pacientes con infección comunitaria por SARM fue menor (3 casos), un paciente con afección osteoarticular y 2 pacientes con neumonía necrotizante que no precisaron intubación. El SARM se aisló en sangre en 2 pacientes (67%).
Las infecciones invasivas por S. aureus presentan elevada morbimortalidad, precisando elevado soporte respiratorio y hemodinámico. En nuestro estudio, casi la mitad (45%) de los pacientes recibieron tratamiento con fármacos vasoactivos. Un alto porcentaje (86%) precisó soporte respiratorio, la mayoría ventilación mecánica invasiva. La mortalidad fue baja, solo un fallecimiento por neumonía necrotizante por SASM en un paciente previamente sano. Creel et al.8 y Miles et al.9 encontraron requerimientos de soporte hemodinámico y respiratorio similares a los nuestros, pero con cifras de mortalidad superiores (el 27 y el 8,6%, respectivamente).
La principal limitación de este trabajo es que se trata de un estudio retrospectivo y unicéntrico, aspectos que deberían subsanarse para conocer la verdadera incidencia de las infecciones por S. aureus en nuestra población pediátrica.
En conclusión, las infecciones por S. aureus son graves y tienen elevada morbilidad, precisando en un elevado porcentaje de pacientes soporte respiratorio y hemodinámico. Aunque la localización de la infección es variada, la infección respiratoria en forma de neumonía es la más frecuente en esta serie, requiriendo ventilación mecánica en un gran número de pacientes. La mayoría de los casos de adquisición comunitaria corresponden a niños previamente sanos, sin factores de riesgo y de menor edad que los pacientes con infección nosocomial. El aislamiento de SASM es predominante en estas infecciones. aunque se ha visto una tendencia al incremento de las infecciones por SARM en el último periodo del estudio, que deberá ser confirmada en los siguientes años.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
