Introducción

La sepsis es una complicación habitual en las unidades de cuidados intensivos (UCI) neonatales, especialmente en los recién nacidos de muy bajo peso (RNMBP), en quienes la presentación clínica puede ser inespecífica1. En los últimos años la incidencia de infecciones nosocomiales por Candida se ha incrementado bruscamente y representan un porcentaje importante de las sepsis tardías del recién nacido. La falta de especificidad de los signos clínicos reveladores de estas infecciones unido al retraso en la confirmación bacteriológica, determina una demora en el diagnóstico y en la instauración de un tratamiento eficaz que agrava su pronóstico. Éste está directamente relacionado con la precocidad de su detección y grado de extensión inicial de la afección2. Esto hace importante la utilización de marcadores biológicos tempranos de infección (proteína C reactiva [PCR], procalcitonina, trombocitopenia y otros) que, aunque inespecíficos, ayudan a evaluar precozmente la posibilidad de una sepsis neonatal para un tratamiento empírico. Se ha comprobado que las sepsis fúngicas se asocian más frecuentemente a trombocitopenia que las sepsis bacterianas, en particular las causadas por estafilococo coagulasa negativo1,3. El objetivo fundamental de nuestro estudio fue analizar la trombocitopenia como marcador biológico de las sepsis tardías por Candida, confirmada por hemocultivo, y determinar la existencia de diferencias en el recuento plaquetario según el agente etiológico (bacterias grampositivas, gramnegativas y hongos) responsable de la sepsis.

Material y métodos

Se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de 42 recién nacidos con sepsis tardías confirmadas por hemocultivo en nuestro servicio desde el 1 de enero de 2003 hasta el 31 de diciembre de 2004. La sepsis se definió por la presencia de signos clínicos con un hemocultivo positivo, incluyéndose, únicamente, los primeros episodios de sepsis, para evitar los efectos de confusión con el recuento plaquetario de episodios anteriores, ya que algunos pacientes permanecen trombopénicos durante períodos prolongados de tiempo tras la resolución de la infección.

La sangre para el hemocultivo y el hemograma se obtuvo mediante punción venosa, arterial o catéter central. Se definió la trombocitopenia como un recuento plaquetario igual o menor a 150.000/μl. El principal parámetro analizado fue la incidencia de trombocitopenia en función de los tres grupos de agentes infecciosos determinantes de sepsis nosocomial (bacterias grampositivas, gramnegativas y hongos). El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 11.5. Los datos se expresan como media ± desviación estándar. Para comparar los grupos se utilizaron en el caso de variables cualitativas la prueba de chi al cuadrado y en el caso de las variables cuantitativas tras realizar la prueba de Kolmogorov-Smirnov se usaron para las variables paramétricas la prueba de ANOVA y para las variables no paramétricas la prueba de Kruskal-Wallis. Se consideró significativo un valor de p ≤ 0,05.

Resultados

Durante el período de estudio sobre un total de 1.757 recién nacidos ingresados, se diagnosticaron 42 sepsis tardías (2,3 %). La edad gestacional al nacer y el peso de los recién nacidos con sepsis fueron de 31,1 ± 4,9 semanas (24-41,5) y 1.618 ± 911 g (750-4.070 g). Los varones eran 34 (81 %) y las mujeres, 8 (19 %).

En la tabla 1 se muestran algunos de los datos demográficos y clínicos de los pacientes infectados por los tres grupos de organismos. El estudio comparativo encontró diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos para el peso al nacer, días de estancia en la UCI, días de tubo torácico, días de ventilación mecánica, antibioterapia previa a la sepsis y trombocitopenia. No se hallaron diferencias significativas respecto a la edad gestacional, sexo, nutrición parenteral, PCR y fallecimiento. Se analizaron también otras variables (edad de aparición de la sepsis, Apgar a los 5 min, días de catéter central, días de catéter epicutáneo, lípidos intravenosos, corticoterapia posnatal, enterocolitis necrosante, intervenciones quirúrgicas previas, leucocitosis o leucopenia, neutrofilia o neutropenia) sin resultar tampoco estadísticamente significativas.

Las sepsis fueron causadas por bacterias grampositivas en el 47,6 %, por bacterias gramnegativas en el 33,3 % y por hongos en el 19 %, lo que supone una frecuencia de sepsis fúngicas del 0,45 % en relación con el número de recién nacidos ingresados durante el período de estudio. La mayoría de los gérmenes grampositivos fueron estafilococo coagulasa negativo (65 %). Entre los gramnegativos, Escherichia coli seguido por Enterobacter fueron las más frecuentes.

La responsable de todas las sepsis fúngicas neonatales fue exclusivamente Candida, especialmente C. glabrata (50 %), seguida de C. albicans (37,5 %) y C. parapsilosis (12,5 %).

Entre los marcadores de infección por Candida, la trombocitopenia resultó ser el más importante. Se constató trombocitopenia en el 17,7 % de todas las sepsis, y fue significativamente mayor en las fúngicas que en las no fúngicas (100 % frente a 5,9 %) (p < 0,001), comprobándose trombocitopenia sólo en dos casos de sepsis bacterianas, debidos ambos a bacterias gramnegativas.

Discusión

La incidencia de las infecciones nosocomiales sistémicas por Candida en las unidades de neonatología ha aumentado considerablemente desde comienzos de la década de 1990, pasando de menos de 5 por 1.000 ingresos a 10-12/1.000 según Saiman et al4. En prematuros de menos de 1.500 g representan aproximadamente el 7 % de las infecciones nosocomiales, tienen una mortalidad global tres veces más alta que las infecciones bacterianas por estafilococo coagulasa negativo5 y entrañan una gran morbilidad6. Candida es casi exclusivamente la causante de las infecciones fúngicas del recién nacido, y predomina C. albicans en las infecciones precoces materno-fetales, y C. parapsilosis en las infecciones nosocomiales7. Estas infecciones suelen ir asociadas con diversos factores favorecedores de infección8, como RNMBP, antibióticos previos, catéteres venosos centrales y otros procedimientos invasivos. Su diagnóstico se basa en el aislamiento del germen en sangre y/o líquido cefalorraquídeo2.

La incidencia de sepsis tardías en nuestro estudio es del 2,1 %, similar a la registrada por el Grupo de Hospitales Castrillo9 entre 1996 y 1997, y el grupo más afectado es el de los menores de 32 semanas y con peso inferior a 1.500 g, constatándose además una mayor frecuencia significativa (p < 0,001) entre varones, lo que no tiene una explicación clara10.

Los porcentajes de bacterias grampositivas y gramnegativas y de hongos aislados en nuestros pacientes son similares a los documentados por el Grupo de Hospitales Castrillo9, donde los grampositivos representaron el 58 %, los gramnegativos el 29,5 % y las infecciones fúngicas el 12 %, si bien nosotros hemos constatado un ligero descenso en las bacterias grampositivas (47,6 %) e incremento en las gramnegativas (33,3 %) y fúngicas (19 %).

En nuestro estudio Candida fue la responsable de las sepsis fúngicas con una incidencia superior a la referida por el Grupo de Hospitales Castrillo (0,45 % frente a 0,27 %)11. En la mayoría de las series12,13C. albicans es la más frecuentemente aislada, seguida de C. parapsilosis y C. tropicalis, pero en la nuestra predomina C. glabrata (50 %), seguida de C. albicans (37,5 %) y de C. parapsilosis (12,5 %). Fairchild et al12, al comparar la sepsis neonatal por C. glabrata con otras especies de Candida, observaron que las primeras se asociaban con recién nacidos de mayor edad gestacional y peso que, con frecuencia, habían recibido antibioterapia de amplio espectro. En nuestros casos todas las sepsis por C. glabrata se produjeron en un período de tiempo de tan sólo dos meses, por lo que su predominio posiblemente esté relacionado con la existencia de un brote epidémico en la unidad.

En nuestro estudio se demuestra la existencia de diferencias significativas en el recuento plaquetario según los gérmenes causantes de la sepsis en los RNMBP, así como una asociación muy significativa entre sepsis por Candida y trombocitopenia. Las sepsis fúngicas y las bacterianas por gramnegativos se asociaron con más frecuencia a trombocitopenia que las debidas a grampositivos, lo que también se ha comunicado en otros estudios como el de Guida et al1, que refiere el 54 % de sepsis con trombocitopenia, significativamente más frecuente en las sepsis fúngicas y por bacterias gramnegativas que en sepsis por bacterias grampositivas. El mecanismo de producción de la trombocitopenia es probablemente multifactorial. Se cree que una combinación de lesión difusa de la célula endotelial, toxinas bacterianas y fúngicas, aumento de la activación plaquetaria y coagulación intravascular diseminada implicarían un incremento del consumo de plaquetas13, así como una respuesta limitada de su producción y de trombopoyetina14,15. Algunos autores refieren que la activación plaquetaria desempeña un papel importante en la respuesta inmunológica frente a los hongos16,17.

En relación con el síndrome inflamatorio, en un reciente estudio de 55 casos de infecciones neonatales relacionadas con catéter venoso central2, se ha comunicado mayor elevación de la PCR en el curso de las infecciones neonatales fúngicas que en las bacterianas. En nuestro trabajo existían diferencias en los valores medios de PCR a favor de las sepsis por hongos, sin ser significativas.

Como conclusión, nuestro estudio confirma que la trombocitopenia es un marcador de infección muy específico y de gran utilidad en la sepsis neonatal por Candida. El recuento plaquetario es una prueba de laboratorio sencilla y rápida que nos puede facilitar la orientación diagnóstica y la instauración de un tratamiento empírico hasta la confirmación por cultivos centrales, lo que puede mejorar el pronóstico de los pacientes. Asimismo, son necesarios más estudios para un mejor conocimiento de los efectos sobre los recuentos plaquetarios de los distintos agentes productores de sepsis nosocomiales.

Correspondencia: Dr. V. Rebage Moisés.

Princesa, 11-13, 3.º A. 50005 Zaragoza. España.

Correo electrónico: victorr@inves.es

Recibido en junio de 2007.

Aceptado para su publicación en junio de 2007.