Consideramos la esternotomía media como el acceso quirúrgico habitual para la corrección de cardiopatías congénitas con circulación extracorpórea (CEC). Los resultados alcanzados en las últimas décadas han mejorado notablemente, registrando cifras de morbimortalidad bajas, siendo prácticamente nulas en cardiopatías «simples» como la comunicación interauricular (CIA).

Un paso más, en la evolución y la mejora de los resultados quirúrgicos, consiste en la búsqueda de accesos alternativos a la esternotomía convencional en casos seleccionados, con objeto de mejorar la estética1,2. Evitamos así las secuelas permanentes de una esternotomía media. La cicatriz clásica recuerda que se es (o ha sido) un enfermo y puede ocasionar complejos y trastornos psicológicos en ciertas edades (fig. 1).

Figura 1.

Esquema de esternotomía clásica (A) y toracotomía axilar (B).

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Dentro de las variantes de la «cirugía miniinvasiva», destacan accesos como la miniesternotomía3,4 o las toracotomías laterales5-8. Presentamos una serie de 26 pacientes intervenidos de CIA por vía axilar derecha, donde la cicatriz queda oculta bajo el brazo. Manteniendo la premisa de garantizar los resultados (como en una esternotomía habitual), los resultados estéticos y funcionales son excelentes.

Recogemos 26 pacientes intervenidos de forma consecutiva por vía axilar, en un periodo de 3 años. La media de edad fue de 5,45 años (con un rango entre 3 y 13 años) y la media de peso de 19,84 (rango 13-37). De todos ellos, 20 presentaban edades entre 3-6 años (20/26) y 19 pesaban menos de 20 kg.

El diagnóstico, establecido por ecografía, fue de CIA tipo ostium secundum en 22 casos, de CIA tipo seno venoso superior (con drenaje venoso pulmonar anómalo parcial a vena cava superior) en 3 pacientes y CIA tipo seno venoso inferior en el restante (tabla 1).

Técnica quirúrgica: el paciente se coloca en decúbito lateral, con el brazo derecho extendido 90°. La aréola mamaria y la punta de la escápula sirven como referencia anatómica. Practicamos una incisión horizontal en el hueco axilar, accediendo posteriormente al tórax a través del cuarto espacio intercostal. Tras abrir el pericardio, la aurícula derecha, así como ambas cavas y la aorta son accesibles después de maniobras de aproximación (fig. 2). Nuestra rutina incluye canulación completa para establecer la CEC, pinzamiento aórtico y protección cardiopléjica a través del mismo acceso (sin puertos complementarios). La técnica de cierre (a través de la aurícula derecha [fig. 2]) mediante parche o sutura directa depende de la posición y el tamaño de la CIA. En los casos de CIA tipo seno venoso, empleamos la técnica de «doble parche»: uno para redirigir el flujo de las venas pulmonares hacia la aurícula izquierda y otro para ampliar la cava superior y así evitar estenosis de la misma. Un paciente (CIA tipo seno venoso inferior) precisó hipotermia profunda y paro circulatorio para descartar la presencia de un drenaje venoso pulmonar anómalo en la vena cava inferior.

Figura 2.

Campo quirúrgico a través de toracotomía axilar, mostrando la aurícula derecha (AD) en el centro y la aorta (Ao) a su izquierda.

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De los 26 pacientes, 13 precisaron parche (pericardio autólogo) para el cierre de la CIA. En los 13 restantes, los bordes del defecto fueron aproximados y cerrados mediante sutura directa. El tiempo medio de CEC fue de 39 min (rango 24-90) y la duración media de pinzamiento aórtico de 17,65 min (rango 8-59). En aquellos casos en que la CIA fue cerrada mediante sutura directa, el pinzamiento medio fue de 10 min (tabla 1).

La estancia media en la UCI fue de 2,26 días (rango 1-7) y el alta hospitalaria se produjo a los 9,23 días de media (5-18), siendo menor de 10 días en 22 pacientes. El resultado quirúrgico fue satisfactorio, sin defectos residuales al alta. Las complicaciones registradas fueron de tipo menor (un seroma, 2 neumotórax tras retirada de drenajes, una disfunción sinusal transitoria) y provocaron las mayores estancias en la UCI (7 días) y en planta hasta el alta en 4 pacientes (18 días).

Pacientes y familiares calificaron como excelente el resultado estético (fig. 3).

Figura 3.

Cicatriz axilar 2 meses después de la intervención.

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Actualmente, la mayor parte de los procedimientos quirúrgicos «simples» realizados con CEC por esternotomía arrojan un resultado excelente, con escasa morbimortalidad. En la última década, la Cardiología intervencionista ha ganado terreno en algunas cardiopatías, con el argumento adicional de «evitar la cicatriz en mitad del pecho». Los avances en técnicas quirúrgicas nos permiten a los cirujanos ofrecer abordajes alternativos1,2 a la «antiestética» esternotomía. Mediante técnicas miniinvasivas, efectuamos el cierre de la CIA con las mismas garantías y ventajas cosméticas añadidas.

Diversos grupos han publicado series sobre cierre de CIA por miniesternotomía3,4, vía submamaria5,6,11 o toracotomía posterior7,8. El abordaje más novedoso es el axilar9,10,12, donde la cicatriz queda oculta bajo el brazo derecho. Todos los grupos hacen hincapié en el valor añadido de estos accesos, es decir, la cosmética no hipoteca el resultado de la cirugía. La seguridad del paciente y los pasos quirúrgicos se reproducen del mismo modo que si de una esternotomía convencional se tratase (con variantes técnicas2 de posición, disección de planos, canulación, etc.).

Nuestro grupo introdujo el acceso axilar12 para el cierre de la CIA en 2009, tras una experiencia de más de 80 casos de abordaje submamario11 a lo largo de 8 años. Nuestra premisa fue reproducir los mismos pasos, con el mismo material y sin riesgo adicional por un lugar distinto del de la esternotomía convencional. En un trabajo anterior11 comparamos las diferencias entre el cierre de CIA por esternotomía o por vía submamaria: mejora cosmética sin incremento de morbilidad. Recientemente, comparamos nuestra serie inicial de cierre de CIA por vía axilar12 con la submamaria, obteniendo idénticos resultados. Ante casos cuidadosamente seleccionados, nuestra elección actual es el acceso axilar en niñas prepuberales y la vía submamaria en adolescentes (con mamas desarrolladas o surco submamario evidente).

La serie presentada recoge 26 casos. Se aprecia una tendencia a la corrección más precoz de la CIA: 20 de los 26 pacientes tenían de 3 a 6 años. En esta franja de edad, la elasticidad de los tejidos permite un acceso relativamente cómodo a las diversas estructuras cardiacas a través de incisiones (posteriormente cicatrices) más pequeñas. La recuperación funcional es rápida, por cuanto que los grupos musculares de la pared lateral del tórax (dorsal ancho y serrato anterior) son respetados. Las complicaciones registradas en 4 de los pacientes han sido de tipo menor: 2 neumotórax (tras retirada de drenajes), un seroma en la herida y un caso de disfunción sinusal transitoria en un paciente con CIA tipo seno venoso (esta última, se trata de una complicación frecuente en dicha cardiopatía, incluso operada a través de esternotomía media). En ningún caso encontramos dificultades que nos obligaran a ampliar la incisión o reconvertirla a una toracotomía lateral-posterior. Del mismo modo, la estancia media en la UCI y en planta hasta el alta hospitalaria es superponible a la de la esternotomía convencional, como demostramos en trabajos11,12 previos.

Desde el punto de vista psicológico, la cicatriz de esternotomía puede ser un estigma de enfermedad (aunque ya esté resuelta). Los complejos que puede ocasionar en edades preadolescentes no son desdeñables. Sin anteponer la estética a la seguridad, en casos seleccionados y «simples», una cicatriz oculta debajo del brazo derecho hace invisible cualquier rasgo de enfermedad cardiaca para el entorno de estos pacientes.

Nuestra política es cuidar de los resultados, con la estética como valor añadido en aquellos casos cuidadosamente seleccionados que puedan beneficiarse. Sin caer en entusiasmos prematuros por los buenos resultados, avanzamos de manera cautelosa explorando vías miniinvasivas en la cirugía cardiaca infantil.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.